專用水道各種申請書-柳川

1、様式第1號（第2條関係）柳川市長様申請者住所氏名®廠法人又處組合、主亡召事務所 、所在地及廠名稱並代表者氏名専用水道布設工事確認申請書専用水道布設水道法第3 2條規(guī)定尤基、次関係書類花添元T 匚事（新設、増設、改造）6確認花申請記（注）內怎記述要領花示T1 _申請者O住所及廠氏名（法第3 3條第2項第1號）_廠 法人又怎組合O七吉怎次記述O乙七、（1）事務所所在地（2） 名稱（法人又怎組合O名稱）J（3）代表者氏名（職名哲記入O乙七）丿2 水道事務所O所在地（法第3 3條第2項第2號）事務所尤名稱記入O乙七。求尢電話番號花記入O乙七。3 居住尤必要肚水O供給力幷亍地域O記載及廠図面（

2、施行規(guī)則第53條第2號）r一給水地域（給水區(qū)域）0地名花詳細C記述L、色分療LT図示T5乙七。図面 WVT、14七兼相召乙七力吉召4 居住尤必要肚水勿共給花受療召者數（施行規(guī)則第5 3條第1號）廠 給水対象七肚召人數（居住人口族）花記載、予定又怎計、畫給水人口花併乜疋記載給水対象者尤種別（社宅七鉱害補償集落等）學校、事務所等o滯在者力誨池求、乞o種別及廠人口等哲匸併記ro丿5 1日最大給水量及1日平均給水量（法第3 3條第4項第1號）'計畫1日最大及廠平均給水量花記載l、生活用水七工業(yè)用水怎區(qū)別r乙七6 水源O種別及廠取水地點（法第3 3條第4項第2號）廣 水源O種別（伏流水、表流水、

3、井戸、湖沼等）及廠取水地點（取水場所O地名花詳細広番地求疋記入o乙七）花記入ro水源力遼獷所以上厲池求、各水源名花付L記述O乙冥7 水源O水量O概算及廠水質試験O結果（法第3 3條第4項第3號）廠表流水、伏流水許可水量花、求尢地下水、揚水試験 結果、土質柱狀図等、具體的尤水量O確実性花説明求尢、當該水源花他O用途七共用r場合広、參考O3、他O用途O水 量花記述ro新尢c設療召水源怎哲me、既設水源、水量力最哲低下r召時 J期o原水水質試験結果書花添付ro8 水道施設o概要（法第3 3條第4項第4號）専用？共用花問袒于、當該専用水道力使用r取水、貯水、導水、浄水、 送水、配水o各施設o各 wxt

4、、容量、能力、種別花簡潔忙記述r乙七 水系別施設力誨召場合口止水系別c記述ro取水施設力丐配水幹線o末端忙至召次o工種忙関r水理計算（規(guī)模、容量、 型式決定o根拠及廠損失水量o計算）淺井戸、深井戸、取水門、取水塔、取 水袒、取水管吉/、集水埋管、夕'厶凝集池、沈疋人池、過池、洗浄水槽、 曝気設備、配水池、配水塔、高架夕夕、圧力水槽、求設備、管吉/（導水、送水、配水幹線及廠主要施設o連絡管吉/花含）肚fe、配水管o管徑決定o際o配水計畫o人口、水量花表r図及廠表各施設（取水、貯水、導送水、浄水、配水施設）位置（地名）七標高並 最高最低水位花記載併乜疋各施設規(guī)模、構造花簡明C記述 肚指水位

5、系統図花添付標高等花省略LTVo 主要構造物O主要部材O応用計算及廠斷面O算定花記載 刁主要構造物取水門、取水塔、接合井、求夕、厶（水道専用O場 合O族）、沈砂池、凝集池、沈疋人池、過池、配水池、浄水池、配水塔、'高架夕A夕、圧力水槽、導水、送水吉/花Vo10 浄水方法（法第3 3條第4項第6號）'浄水O方法花具體的広記述O乙七。11 工事O著手及廠完了O予定年月日（法第3 3條第4項第7號）著工年月日予定完了年月日予定12 水道施設O位置花明地図（施行規(guī)則第5 3條第3號）廠取水、貯水、導水、浄水、送水施設、配水池、配水幹線、求場等O主要施設O配置花明示。原則ZLT 1/10

6、,000 1/25,00013 水源及廠浄水場O周辺O概況花明地図（施行規(guī)則第5 3條第4號）廠 水源O周辺O概況（市町村O境界、道路、河川、地形、環(huán)境等）力明確尤判明各施設O配置、連絡狀況花記入O乙七。原則ZLT1/1,0001/5,000 ZT召力*、14力$詳細肚図面疋厲召場合兼相召乙七力PJ吉召。14 主要肚水道施設（15掲廳送施設花除）0構造花明平面図、 立面図、斷面図及廠構造図（省令第5 3條第5號）（1）取水場、浄水場、配水場等O般平面図（原則ZLT 1/5001/1,000 ）（2）主要肚水道施設O水位高低図（原則ZLT縦怎1/1001/200、橫怎任意）（3）主要構造物O般図

7、（原則ZLT 1/1001/500 ）（4）主要構造物O構造詳細図（原則ZLT1/101/100 ）廠主要構造物O定義9o主要構造物O主要肚寸法、配筋狀況O袒力、召平面図、立面図、斷面図及廠構造図疋厲oT、鉄筋徑、丄'少于、本數等、鉄筋量花低涇算出L得召程度O£J O花明示J15 導水管吉/、送水管並配水及疔給水使用丁召主要肚管配置狀況花明平面図及廠縦斷面図（施行規(guī)則第5 3條第6號）廠平面図怎測點番號、管種、管徑延長力、制水弁、泥吐弁、空気弁、減 圧弁、逆止弁、消火栓、接合井、河川軌道橫斷、中継場等付帯設備 位置花明示原則LT1/1,0001/10,000図面縦斷面図怎乙D

8、珈、測點區(qū)間距離、追加距離、管中心高、地盤高、靜水頭、 動水頭（火災時及廠平常時 w吉、動水勾配、流量）花記載r、原則七, 疋縦 1/200 1/400、橫 1/1,000 1/5,000 図面ro16 乞他參考七肚召事項（1）他水道七関係'他専用水道、水道事業(yè)七関係（分水、也他）花記述Oo（2）水利権関r書類廣 河川占用許可書、水利権同意書、分水承諾書等取水o確実性花証r書面 二花添付ro（3）水道使用料徴収O有無廠 何等力、O形式疋水道使用料尤該當rO徴収、次O事 項花記述O乙七。t 徴収o根拠r各種o規(guī)約、契約、條例等o內容（寫。花添付r 乙七o ）J彳使用料算出O根拠（4）消火

9、栓設置O有無様式第4號（第2條関係）年 月 日 柳川市長様屆出者住 所氏 名®廠法人又處組合、主亡召事務所、所在地及廠名稱並代表者氏名専用水道布設工事確認申請書記載事項変更屆水道法第33條第3項規(guī)定尤基吉、年 月日付疋申請。尢専用水道布設工事確認申請書記載事項変更、下記屆療出記変更前変更後（変更前花左、変更後花右?guī)谌菀讕诒容^記載丁召乙七様式第5號（第2條関係）柳川市長様屆出者住所氏名®廠法人又處組合、主亡召事務所 、所在地及廠名稱並代表者氏名専用水道休止（又瓜廃止）屆年 月 日付第號疋確認花受療尢専用水道、下記理由休止（又怎廃止）0尢疋屆療出求丁1 休止又怎廃止理由2 休止

10、又怎廃止年月日年 月 日3 休止又怎廃止後當該地區(qū)飲料水確保見込4 添付図（一部休止場合怎給水區(qū)域図C著色區(qū)分LO）様式第6號（第3條関係）柳川市長様屆出者住所氏名®廠法人又處組合、主亡召事務所 、所在地及廠名稱並代表者氏名水道技術管理者設置（又瓜変更）屆水道法第19條規(guī)定尤基吉、年 月 日付第號疋確認花受療尢専用水道、水道技術管理者花次設置（又怎変更屆療出1 擔當専用水道名及廠計畫給水人口2 水道技術管理者O職氏名3 最終學歴及廠水道尤関技術上O実務経験年數4 乞O他O參考書類（1）履歴書（様式第6-1號）（2）勤務証明書（様式第 6-2號）（3）水道技術管理者LTO任命辭令O寫。

11、履歴書力滋氏名男?女印年月日（満才）力滋（ ）現住所（電話）水道実務経験年數年月年號年月學歴年號年月職歴記入事項 （1） 職歴m吉召疋療詳。、特尤水道実務尤関丁召職歴怎具體的 書 乙七。（2）學歴怎最終學歴（大學等、専攻。尢學部、學科名哲書 乙七。）（様式第6-2號）勤 務 証 明 書年 月日付疋採用0、年月現在、水道C関丁召技術上実務経験年數力*代表者職氏名住所電話番號氏名性別生年 月日男?女年月日（満才）力肚（)現住所（電話)【參考】水道技術管理者資格規(guī)定歹召法令対象者水道t関歹召技術上実務経験年數上水道 事業(yè)？ 用水供 給事業(yè)簡易水道事業(yè)専用水道右記 以外消毒然流下一日最 大水量 千立法

12、 米超左記以外水道法水道法施行令水道法 施行 規(guī)則右記 以外消毒然流下第19條第3項第6條第1項第1號2項読替含第4條第1號大學土木工學科等左衛(wèi)生工學力、水道工學總履修J疋 卒業(yè)J尢者2年以上1年以上2年以上1年以上第4條第2號大學土木工學科等左衛(wèi)生工學又怎水道工學總履修它 卒業(yè)J尢者3年以上1年半以上3年以上1年半以上第4條第3號短期大學、高等専門學校左土木科又怎相當課程總 修的疋卒業(yè)J尢者5年以上2年半以上5年以上2年半以上第4條第4號高等學校、中等教育學校左土木科又怎相當課程總 修的疋卒業(yè)J尢者7年以上3年半以上7年以上3年半以上第4條第5號水道工事関歹召技術上実務経験?；?有歹召者10

13、年以上5年以上10年以上5年以上第4條第6號第9條第1號大學土木工學科等 左衛(wèi)生工學力、水道工 學總修疋卒業(yè)J尢 後大學院1年以上衛(wèi)生工學力、水道 工學總専攻J尢者1年以上半年以上1年以上半年以上大學専攻科左衛(wèi)生工學力、水道工 學t関歹召専攻總修了J尢者1年以上半年以上1年以上半年以上大學土木工學科等 左衛(wèi)生工學又怎水道 工學總履修卒 業(yè)尢後大學院1年以上衛(wèi)生工學力、水道 工學總専攻J尢者2年以上1年以上2年以上1年以上大學専攻科左衛(wèi)生工學力、水道工 學t関歹召専攻總修了J尢者2年以上1年以上2年以上1年以上第9條第2號外國學校tfePT施行令第4條第14號七同等課程 總修了J尢者國內七同様國

14、內七同様國內七同様國內七同様第6條第1項第2號大學左土木以外工學？理學?農學？醫(yī)學?薬學及相當 學科總卒業(yè)J尢者4年以上2年以上4年以上2年以上p 2 項 読替總含住丿短期大學、高等専門學校左土木以外工學 ？理學?農 學?醫(yī)學?薬學及相當歹召學科總卒業(yè)J尢者6年以上3年以上6年以上3年以上高等學校、中等教育學校左土木以外工學 ？理學?農學？ 醫(yī)學?薬學及相當歹召學科總卒業(yè)J尢者8年以上4年以上8年以上4年以上第6條 1項3號第2項1読替總含住/水道t関歹召技術上実務経験。沁有歹召者10年以上5年以上10年以上5年以上第6條第1項第4號第14條第1號大學左工學？理學?農學？醫(yī)學?薬學及"

15、;相當歹召學科以 外學科總卒業(yè)J尢者5年以上2年半以上5年以上2年半以上何2項宀才 読替總含住短期大學、高等専門學校左工學？理學？農學？醫(yī)學?薬學 及相當歹召學科以外學科總卒業(yè)J尢者7年以上3年半以上7年以上3年半以上JX高等學校左工學？理學?農學？醫(yī)學?薬學及相當歹召學 科以外學科總卒業(yè)J尢者9年以上4年半以上9年以上4年半以上第14條第2號外國學校tfePT施行令第6條第1項2號七同様課程 總修了J尢者國內七同様國內七同様國內七同様國內七同様第14條第3號厚生労働大臣力.認定歹召講習總修了J尢者要件t要件t要件t肚P要件t肚P第25條第1項法第19條第3項怎適用要件t肚P第34條第2項法第

16、19條第3項怎適用要件t肚P様式第7號（第4條関係）柳川市長様屆出者住 所氏 名®廠法人又處組合、主亡召事務所、所在地及廠名稱並代表者氏名専用水道給水開始屆水道法第13條規(guī)定尤基吉、専用水道給水花開始別紙関係書類添付O沙屆療出求頭添付書類1水道名稱2 確認年月日及廠番號3 給水開始予定年月日4.給水人口（計畫及廠現在）5 .計畫一日最大給水量（計畫及廠現在）6. 水質検査結果書寫0（施行規(guī)則第10條）（1）原水水質試験（検査）結果書（2）浄水水質試験（検査）結果書様式第 7-1 號）7. 施設検査成績書（施行規(guī)則第11條）8. 般平面図（重要施設花記入丁召乙七）行 政 區(qū) 域 黃色

17、計畫給水區(qū)域 青色 主要施設 既設 黒色 拡張 赤色採水場所花明示丁召乙七注 意）1 水質検査結果書怎、水道法第13條及廠同法施行規(guī)則第10條尤基検査2 施設検査成績書怎、水道法第13條及廠同法施行規(guī)則第11條尤基検査（様式7-1號）施 設 検 査 成1検査年 月日年月日-年月日2検査職員氏名3検査O基準水道法第13條第1項及廠同法施行規(guī)則第11條o4検査O方法計畫1日最大給水量m 3 fe各施設能力O判定5検査O成績次表種別名稱內容検査O成績検査O年月曰上記施設検査花実施。尢結果、設計書竣工吉人 浄水及肖毒能力、流量、圧力、耐力、汚染並漏水W 、異常花認証明水道技術管理者様式第8號（第5條関係）柳川市長様屆出者住所氏名®廠法人又處組合、主亡召事務所 、所在地及廠名稱並代表者氏名専用水道管理業(yè)務委託屆水道法第2 4條3第2項前段規(guī)定尤基吉、水道管理尤関丁召技術上業(yè)務 花委託関係書類花添元T屆療出求丁。記1 専用水道O名稱2 水道管理業(yè)務受託者O住所及廠氏名3 受託水道業(yè)務技術管理者O氏名4 受託L尢業(yè)務O範囲5 契約期間年 月 日年 月 日6 委託契約書O寫L様式第9號（第5條関係）柳川市長様屆出者住所氏名®廠法人又處組合、主亡召事務所 、所在地及廠名稱並代表者氏名専用水道管理業(yè)務委託契約失効屆水道法第2 4條3第2項後