冠狀動脈痙攣

1、冠狀動脈痙攣概述冠狀動脈痙攣(coronaryspasm)指各種原因所致的冠狀動 脈一過性收縮，引起血管不完全性或完全性閉塞，從而導(dǎo)致 心肌缺血，產(chǎn)生心絞痛、心律失常、心肌梗死及猝死的臨床 綜合征。它對心肌缺血性疾病的診斷、治療及預(yù)后判斷具有 重要的臨床意義。發(fā)作頻繁、癥狀嚴重者 ，伴有心律失常、房 室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭者，以及對硝酸鹽類及鈣拮抗劑類藥物 治療效果不佳者預(yù)后較差。二病因及常見疾病1 .變異型心絞痛經(jīng)冠狀動脈造影證實，變異型心絞痛的病因主要是冠狀動 脈痙攣。變異型心絞痛又分兩種類型：一類發(fā)生在冠狀動脈 粥樣硬化基礎(chǔ)上，另一類發(fā)生在正常冠狀動脈。2 .勞力型心絞痛即在運動時發(fā)作的心

2、絞痛。 冠狀動脈造影時證實此型發(fā)作 時亦存在冠狀動脈痙攣。勞動時心肌耗氧量增加，心肌對氧 的供需發(fā)生不平衡，血管痙攣時進一步加重了心肌缺血，引 起心絞痛。3 .不穩(wěn)定型心絞痛此型心絞痛發(fā)作與動脈粥樣硬化病變迅速進展有關(guān)。但也存在冠狀動脈痙攣因素。冠狀動脈正常者也可因反復(fù)發(fā)作痙攣而使病情不穩(wěn)定C4 .急性心肌梗死冠狀動脈粥樣硬化時易發(fā)生血管痙攣，痙攣使管腔由部分堵塞變成完全堵塞，從而發(fā)生心肌梗死。正常冠脈由于持續(xù) 痙攣，使心肌持續(xù)缺血而引起心肌梗死。另外，冠脈持續(xù)痙 攣引起血流淤滯和血管內(nèi)膜損傷，促使血小板聚集和斑塊形 成，最終形成血栓，發(fā)生心肌梗死。5 .猝死冠狀動脈正常者和存在冠脈粥樣硬化性

3、狹窄者均可因冠 狀動脈痙攣而致猝死。其發(fā)生機制為致死性心律失常，如室 顫、嚴重房室傳導(dǎo)阻滯、心室停搏等。6 .其他常見疾病(1)老年人糖尿病性心臟病。(2)穩(wěn)定型心絞痛。(3)酒精性心肌病。(4)老年人不穩(wěn)定型心絞痛。(5)無癥狀型心肌缺血。三檢查1 .心電圖檢查正常者亦不能排除冠狀動脈痙攣。心電圖檢查不能確切定 位，也不能了解冠狀動脈痙攣的程度。2 .冠狀動脈造影冠脈造影對冠脈痙攣有確定診斷的價值。符合以下條件即可確診：正常冠狀動脈由現(xiàn)一過性狹窄或完全閉塞，或者 冠狀動脈粥樣硬化性狹窄部位由現(xiàn)一過性進一步狹窄或完 全閉塞。硝酸鹽類或鈣拮抗劑類及其他擴冠藥物使上述狹 窄或閉塞迅速消失或自行消失

4、。3 .激發(fā)試驗(1)冷加壓試驗 即通過反射性刺激交感神經(jīng)， 誘發(fā)冠狀 動脈收縮。雙手浸泡在 4c的冷水中達腕關(guān)節(jié)，1分鐘后取 由，然后觀察1分、2分、5分、10分、20分鐘時的臨床癥 狀及心電圖變化。凡符合心電圖由現(xiàn) ST段抬高及典型心肌 缺血表現(xiàn)二者之一即為陽性。 此法簡單易行，但敏感性較低。(2)麥角新堿試驗 冠脈造影時，肌肉或冠脈內(nèi)注射麥角 新堿以激發(fā)冠狀動脈痙攣。此法敏感性、特異性均高。但有 時可由現(xiàn)嚴重心律失常、心肌梗死及猝死。需要在充分做好 心肺復(fù)蘇準備條件下進行。4 .心臟核素檢查用院心肌灌注造影可觀察到冠狀動脈痙攣時相應(yīng)部位的 缺血區(qū)有核素灌注不足性缺損，痙攣緩解后，心肌灌注

5、可好 轉(zhuǎn)。四鑒別診斷1 .急性心包炎尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛。但心包炎患者在疼痛的同時或以前，已有發(fā)熱和血白 細胞計數(shù)增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽時加重，體檢可發(fā)現(xiàn) 心包摩擦音，病情一般不如心肌梗死嚴重。2 .急性肺動脈栓塞肺動脈大塊栓塞?？梢鹦赝?、呼吸困難、咳血和休克， 但有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)。如右心室急劇增大、肺動脈 瓣區(qū)第心二音亢進。3 .急腹癥急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等， 患者可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌梗死患者疼痛 波及上腹部者混淆。但仔細詢問病史和體格檢查，不難作由 鑒別。4 .主動脈夾層分離以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗死。 但疼痛一開始即達 高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏 可有明顯差別，少數(shù)有主動脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時性 癱瘓或偏癱。五治療原則1 .舌下口含硝酸甘油，不緩解者可重