特殊需求學(xué)生轉(zhuǎn)介資料表(1

1、特殊需求學(xué)生轉(zhuǎn)介資料表 （1-5 頁由班導(dǎo)師填寫 ）學(xué)校： _新竹市西門國民小學(xué)年級： 姓名： 連絡(luò)電話：出生年月日： 年 月 日 實際年齡： 歲 轉(zhuǎn)介者： _ 身份證字號： 地址 : 新竹市請學(xué)校導(dǎo)師與熟悉孩子的人員根據(jù)該生在普通班或其他教育環(huán)境學(xué)習(xí)情形 ，勾選出該生可 能有的適應(yīng)情形狀況，請在下列九項每一大項至少要勾選一體， （如果沒有適合的項目，請務(wù) 必考慮勾選有網(wǎng)底的題目） ，但請盡量勾選適合的所有項目，每一項內(nèi)均可以複選。打 * 者一 定要填答。一、生理方面（請盡量勾選適合的所有的項目，可以複選） 1. 身體狀況長期不佳，常因病請假或缺課 2. 由醫(yī)院診斷現(xiàn)罹患有慢性疾?。??。?3

2、. 曾罹患過重大疾?。?病 歲罹患） 4. 生理發(fā)展較一般孩子明顯的遲緩 5. 生理狀況與一般同年齡孩子差異不大（或差不多健康）二、感官動作方面（請盡量勾選適合的所有的項目，可以複選） 6. 已領(lǐng)有殘障手冊（程度： 度，類別： 類） 7. 有深度近視 8. 經(jīng)常揉眼睛，看東西會瞇眼睛或貼課本或桌面貼得很近 9. 發(fā)音不清楚，或聲調(diào)不對 10. 經(jīng)常要別人大聲說話或請人靠近一點再重說一遍 11. 經(jīng)常會跌倒或碰撞東西 12. 動作比一般同學(xué)慢很多 13. 不大會（或很少）拿剪刀、筷子等工具 14. 不大會（或很少）跳繩、走平衡木、打球或一般學(xué)校操場的體能活動。 15. 感官動作方面的發(fā)展與一般同

3、年齡孩子差異不大，甚至更好三、學(xué)業(yè)表現(xiàn)方面（請盡量勾選適合的所有的項目，可以複選） 16. 整體學(xué)業(yè)成績長期（一學(xué)年以上）為全班最後五名（或約 1 8） 17. 補份科目長期（一學(xué)年以上）為全班最後五名（或約 1 8） 18. 學(xué)業(yè)表現(xiàn)經(jīng)常起伏很大，可以由中等以上滑落到全班倒數(shù) 19. 整體學(xué)業(yè)成績自 年級起突然劇落，從此一蹶不振 20. 部分學(xué)科（ 科）自 年級起突然劇落，從此一蹶不振 21. 不會注音符號 22. 不會認(rèn)字，或會認(rèn)讀的字很少（比一般同學(xué)少很多） 23. 無法讀課本或考卷說明 24. 閱讀不流暢 25. 無法理解課文大意或複述閱讀內(nèi)容的重點 26. 會抄寫但不知字彙的意義 2

4、7. 寫字困難，連仿寫或抄聯(lián)絡(luò)簿有困難 28. 不會寫出完整通順的句子（尚未教到者，請在此打 X） 29. 不會一對一的數(shù)數(shù) 30. 只能背出 20 以下的數(shù)字 31. 需要手指協(xié)助運算加減 32. 會加減運算，但不會解應(yīng)用問題 33. 會加減，但不會乘除（尚未教到者，請在此打 X） 34. 會加減乘除的運算，但不會解應(yīng)用問題（尚未教到者，請在此打X） 35. 雖然學(xué)過小數(shù)、分?jǐn)?shù)，但小數(shù)、分?jǐn)?shù)或比例的概念差，不會運用（尚未教到者， 請在此打 X）36. 請務(wù)必選答上題。該生現(xiàn)有之學(xué)業(yè)表現(xiàn)大致如何？請依各項勾選。整體學(xué)業(yè)：中等以上全班平均數(shù)左右中下到最後 30 全班最後 15 數(shù)學(xué)科：中等以上全

5、班平均數(shù)左右中下到最後 30 全班最後 15 國語科：中等以上全班平均數(shù)左右中下到最後 30 全班最後 15 四、學(xué)習(xí)能力方面（請盡量勾選適合的所有的項目，可以複選） 37. 學(xué)習(xí)速度緩慢，明顯的比一般同班同學(xué)較差 38. 記憶力差，記不住當(dāng)天老師或父母的交代 39. 注意力差，不易持續(xù)專心任何活動 40. 理解能力差，常弄不清楚抽象或較複雜的符號或詞彙 41. 組織能力差，說話或做事顯得凌亂，沒有重點與組織 42. 學(xué)習(xí)能力大致與一般同年齡的同學(xué)差不多，甚至更好五、口語能力方面（請盡量勾選適合的所有的項目，可以複選） 43. 口語能力表達(dá)差，無法與老師或同學(xué)溝通。 44. 聽話理解能力差，常

6、抓不到老師或同學(xué)說話的重點 45. 在學(xué)校幾乎不說話 46. 說話不清楚，一般人不易聽得懂 47. 不喜歡聽人講解，聽課比自己看書學(xué)習(xí)時顯得不專心 48. 經(jīng)常重複簡單的詞彙或短句 49. 非常愛說話 50. 口語能力與一般同年齡的同學(xué)差不多六、團(tuán)體生活方面（請盡量勾選適合的所有的項目，可以複選） 51. 上課經(jīng)常隨意離開教室 52. 無法參與團(tuán)體活動（遊戲、比賽） 53. 上課會亂出聲、走動或作弄別人而影響教室學(xué)習(xí) 54. 無法遵守班級常規(guī) 55. 下課經(jīng)常一個人，沒有人和他玩 56. 愛頂嘴，公開頂撞師長的指示 57. 經(jīng)常不交作業(yè)、或不做掃地工作 58. 會蹺課、逃家、或逃學(xué) 59. 霸

7、道，經(jīng)常要別人讓他，不能忍受同學(xué)的不一樣或打擾 60. 班上大多數(shù)同學(xué)都討厭他，會拒絕與他同座或在一起 61. 在學(xué)校與同學(xué)相處方面和一般同年齡的同學(xué)差不多七、個人生活適應(yīng)方面（請盡量勾選適合的所有的項目，可以複選） 62. 骯髒、無法維持個人衛(wèi)生 63. 應(yīng)變能力差，不會隨著情境調(diào)整自己的行為或態(tài)度 64. 跟不上教室（或班級團(tuán)體）的活動腳步 65. 不會自行由教室到廁所、福利社或?qū)W校內(nèi)其他的地方 66. 上課鐘響不會自行回教室 67. 經(jīng)常忘記帶上課需要的文具或書本、或繳交的作業(yè) 68. 經(jīng)常遺失個人物品，不會保管自己的東西 69. 在學(xué)校所從事的活動比一般同學(xué)少很多 70. 各項動作明顯

8、的比一般同學(xué)慢很多 71. 可以像一般同年齡的同學(xué)照顧自己八、行為情緒適應(yīng)方面（請盡量勾選適合的所有的項目，可以複選） 72. 情緒表達(dá)不適當(dāng)，和情境不合 73. 沈默，幾乎不說話 74. 退縮，膽子很小 75. 悶悶不樂、沒有精力似的 76. 脾氣很大，經(jīng)常會生很大的脾氣、罵人 77. 經(jīng)常攻擊同學(xué)或破壞物品 78. 會抱怨身體不舒服或疼痛，但醫(yī)生找不出疼痛的原因 79. 一不滿意，就會哭鬧不停 80. 比一般同學(xué)更容易緊張、焦慮 81. 不會保護(hù)自己，經(jīng)常受同學(xué)欺負(fù)或佔小便宜 82. 待人處事或行為舉止顯得比一般同學(xué)幼稚、不成熟 83. 行為與情緒表達(dá)與一般同年齡同性別的同學(xué)差不多九、家庭

9、與社區(qū)方面（請盡量勾選適合的所有的項目，可以複選） 84. 曾經(jīng)長期（一年以上）居住在國外（國家 多久 ） 85. 放學(xué)後沒有人可以提供課業(yè)上的協(xié)助或督導(dǎo) 86. 放學(xué)後沒有人會監(jiān)控學(xué)生的行動 87. 長期不和父母雙親同居住在一起 （目前監(jiān)護(hù)人與孩子的關(guān)係 ） 88. 家庭經(jīng)濟(jì)清寒（屬於社會貧戶） 89.家庭居住環(huán)境充滿不好的影響 （例如：電動玩具店、色情或賭博行業(yè) 、幫派或犯罪組織） 90. 父親或母親不是本國國籍（父親母親是 國人） 91. 家庭狀況與一般同年齡的同學(xué)差不多，或是更好十、其他：上面沒有列出來項目，但根據(jù)您的觀察，學(xué)生還有哪些需要被關(guān)心的問題？請盡量 列舉於下：本學(xué)期月考成績第一次月考第二次月考第三次月考國語數(shù)學(xué)新竹市西門國小學(xué)生接受資源班測驗評量同意書 （本頁須有家長簽名 ） 貴子弟 因在班級教學(xué)中有 適應(yīng)欠佳 學(xué)習(xí)落後的現(xiàn)象，可能需要進(jìn)入資源班，以小班制（或個別）的方式，針對其