胰腺損傷護(hù)理

1、胰腺損傷的護(hù)理胰腺損傷的護(hù)理泌尿外科：閆瑾胰腺的定義和功胰腺的定義和功能能胰腺胰腺定義定義n胰腺分為外分泌腺和內(nèi)分泌腺兩部分。外分泌腺由腺泡和腺管組成，腺泡分泌胰液，腺管是胰液排出的通道。胰液中含有碳酸氫鈉、胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰液通過胰腺管排入十二指腸，有消化蛋白質(zhì)、脂肪和糖的作用。內(nèi)分泌腺由大小不同的細(xì)胞團(tuán)胰島所組成，分泌胰島素，調(diào)節(jié)糖代謝。l基本功能基本功能l胰腺分泌胰島素l胰島素的功能為：l1、促進(jìn)肝糖原和肌糖原的合成。此作用主要通過提高肝臟和肌肉中糖原合成酶的活性而完成。l2、促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入肌肉和脂肪組織細(xì)胞內(nèi)。l3、激活葡萄糖激酶，生成6-磷酸葡萄糖。l4、抑制糖異生。如胰

2、島素缺乏時(shí)，進(jìn)入組織細(xì)胞內(nèi)的葡萄糖減少，肝糖原的分解與異生增強(qiáng)由肝臟釋放入血的葡萄糖大大增加，血糖水平升高，并超過腎糖閾值而從尿中排出，表現(xiàn)為糖尿病，胰腺炎 。胰腺的大體解剖胰腺的大體解剖l胰腺的位置、形態(tài)，大小胰腺的位置、形態(tài)，大小 胰腺位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)腹膜后間隙，頭部嵌于十二指腸的“C”形凹陷內(nèi)，從十二指腸斜向左上，橫跨第1，2腰椎前方達(dá)脾門. 胰質(zhì)地柔軟，其形態(tài)變化常受周圍器官結(jié)構(gòu)的影響. 其中以蝌蚪形常見，弓形者次之，其余為S形、臘腸形、波浪形、三角形及啞鈴形等依次減少. 斷面形態(tài)變化無窮，按位置可分3種類型. 斜位胰腺；較水平位的胰腺，即胰頭、胰頸、胰體、胰尾幾乎可在同一斷層內(nèi)顯

3、示；未越過椎體的左位胰腺. 胰的大小常因年齡（隨年齡增加而萎縮）、性別、周圍器官的狀態(tài)等有很大的變化. 長14cm18cm，寬3cm 9cm，厚1.5cm2.5cm,平均重66g100g. 正常胰以邊緣整齊，輪廓光滑為其特征，但又不象肝、腎有致密的包膜，故胰的邊緣不如肝、腎那樣有清晰的輪廓. l胰腺的分部及毗鄰胰腺的分部及毗鄰 胰腺分為頭、頸、體、尾 四個(gè)部分，其間無明顯界線. 位于脊柱中線右側(cè)為胰頭和胰頸，兩者以十二指腸上曲到腸系膜上動(dòng)脈的連線為界；位于脊柱中線左側(cè)為胰體和胰尾，胰體較固定，而胰尾各面均有腹膜覆蓋，故可翻動(dòng)。胰頭：胰頭嵌于十二指腸曲左側(cè)，為十二指腸降部和下部所環(huán)抱，以致胰頭右

4、緣呈現(xiàn)相 應(yīng)的壓跡. 胰頭前后形扁，垂直徑4.7cm，前后徑約1.7cm，從胰頭向左伸出一胰頭鉤突，越至腸系膜上血管的后方.胰脛：胰頸長約2cm，垂直徑2.8cm，前后徑約1.6cm，向左上方接胰體，被網(wǎng)膜囊、幽門部的覆膜所覆蓋。l胰腺的分部及毗鄰 胰體：胰體較長，呈棱錐形，垂直徑2.5cm，前后徑約1.3cm，平均長7.8cm，略向前弓凸. 胰體自胰頸向左，經(jīng)腹主動(dòng)脈和脊柱前方，偏向左后. 胰尾：胰尾自胰體向左逐漸變窄，平均寬度為2.4cm，居結(jié)腸左曲下方，伸入腎脾韌帶的兩層腹膜之間，是胰腺唯一可移動(dòng)的部分，但其伸入的程度不一，有些可抵及脾門， 另一些與脾門相距數(shù)厘米.l胰腺損傷的原因l按照

5、胰腺損傷的部位，胰頭損傷約占40%，胰體15%，胰尾30%，多發(fā)性損傷16%。約占腹部損傷的1%2%，但因位置深而隱蔽，早期不易發(fā)現(xiàn)，甚至在手術(shù)探查時(shí)也有漏診的可能。l1.閉合性腹部損傷 胰腺的位置相對(duì)固定，其后緊鄰堅(jiān)硬的脊椎體，因此，當(dāng)鈍性暴力直接作用于上腹部時(shí)，胰腺因受擠壓易導(dǎo)致挫裂傷或橫斷傷。如車禍發(fā)生時(shí)病人在毫無防備的情況下方向盤或扶手?jǐn)D壓上腹部、高空墜落時(shí)上腹部撞于橫桿上等。l2.開放性腹部損傷l(1)切割傷：刀具等銳器直接切割胰腺，常伴有其他腹腔內(nèi)臟器如肝、胃、十二指腸的損傷。l(2)槍彈傷：戰(zhàn)時(shí)多見，上腹部或腰部被子彈、炮彈彈片穿透，傷及胰腺。槍彈爆裂或多塊彈片可造成胰腺組織的碎

6、裂傷，處理頗為復(fù)雜，預(yù)后很差。l(3)醫(yī)源性損傷：較少見，某些腹腔臟器手術(shù)如胃、十二指腸、脾臟及結(jié)腸的手術(shù)，可損傷胰腺組織。l胰腺損傷的治療l胰腺損傷的治療方法主要取決于胰腺損傷的部位和程度，特別是主胰管的完整性以及有無十二指腸及其他臟器合并傷。需徹底止血，處理合并的臟器傷，切除失活的胰腺組織和充分引流，是治療胰腺損傷的主要原則。具體的治療如下：l1.對(duì)淺表胰組織挫傷、裂傷以及不伴有胰管傷者，可單純修補(bǔ)和充分引流，最好的引流物是硅膠雙套管。l2.胰體、尾部橫斷傷以及伴胰管損傷的嚴(yán)重撕裂傷，可切除遠(yuǎn)段胰腺，其中胰管予以結(jié)扎，斷面雙層縫合，然后外用大網(wǎng)膜包繞，胰床用雙套管引流。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為

7、7%，死亡率為14%。切除胰腺組織80%以下者并不會(huì)引起胰內(nèi)、外分泌功能不足。如胰腺中段嚴(yán)重?fù)p傷，需切除胰腺組織90%以上時(shí)，術(shù)后可發(fā)生胰腺功能不足。可于清創(chuàng)后，取胰腺兩斷端各作空腸吻合術(shù)，但操作稍復(fù)雜。至于胰管修補(bǔ)術(shù)，操作不易，術(shù)后胰管狹窄的發(fā)生率高，不宜采用。l3.胰尾嚴(yán)重?fù)p傷的最簡單方法是胰尾切除，如合并脾破裂，可同時(shí)切除脾臟。胰腺損傷的護(hù)理胰腺損傷的護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 l嚴(yán)密觀察病情，做好護(hù)理記錄，迅速做好剖腹探查術(shù)前準(zhǔn)備。備好各種引流管，禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液，同時(shí)給予奧曲肽或施他寧等藥物以減少胰液分泌，減輕水腫。盡早應(yīng)用西咪替丁或洛賽克等藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，應(yīng)用廣譜抗

8、生素預(yù)防感染，并肌內(nèi)注射破傷鳳1500u。對(duì)診斷不明確病人按腹部損傷觀察護(hù)理。 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 l1一般病人術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，呼吸，脈搏及血尿淀粉酶變化。嚴(yán)重胰腺損傷及伴有多發(fā)性損傷病人，應(yīng)特別注意觀察呼吸情況，保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)與幫助病人咳嗽，咳痰，鼻導(dǎo)管或面罩給氧，必要時(shí)可行人工輔助呼吸，危重病人還需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及尿量，行十二指腸切除及遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除的病人，還應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖及尿糖。2加強(qiáng)支持療法，補(bǔ)充血容量，糾正水，電解質(zhì)和酸堿失衡，可應(yīng)用TPN和空腸造瘺補(bǔ)充營養(yǎng)。3腹腔引流液每日送檢，檢測(cè)淀粉酶變化。4，可應(yīng)用抑肽酶，生長抑制素等藥物，抑制和減少胰液的分泌。5，做好各種實(shí)驗(yàn)室檢查和尿淀粉酶

9、測(cè)定。 維持有效的引流維持有效的引流l胰腺損傷病人術(shù)后多留置多根引流管，包括胃管、腹腔雙套管、胰引流管、T形管、多根腹腔引流管、導(dǎo)尿管等。首先我們根據(jù)導(dǎo)管所在的部位和名稱做好標(biāo)志，貼上標(biāo)簽并與相應(yīng)的裝置連接固定。防止引流管打折、堵塞和受壓。定期更換引流袋、瓶并保持無菌操作，注意觀察記錄引流液的顏色、性狀和引流量。 心理護(hù)理心理護(hù)理l由于胰腺損傷病人發(fā)病突然、病情進(jìn)展迅速、手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，又多需要在重癥監(jiān)護(hù)室病房治療，費(fèi)用高，加之術(shù)后各種引流管帶來的不適，病人多存在緊張、焦慮、抑郁等不良情緒。因此，應(yīng)為病人提供舒適的環(huán)境，了解病人的感受，耐心解答病人的問題，向病人介紹手術(shù)方式及預(yù)后情況，介紹

10、成功的病例，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)動(dòng)病人的積極性，克服其消極的心理因素。同時(shí)，護(hù)士應(yīng)以熟練的技術(shù)操作與和藹可親的態(tài)度取得病人信任，增加病人的安全感;對(duì)病人的疼痛及時(shí)給予對(duì)癥處理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，使病人心理及生理上都感到舒適并積極主動(dòng)地配合治療和護(hù)理。術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 腹腔內(nèi)出血的觀察與護(hù)理腹腔內(nèi)出血的觀察與護(hù)理大出血多因胰腺損傷后，外溢的胰液未能及時(shí)引出體外，胰酶消化腐蝕其周圍的大血管，致使血管管壁潰爛發(fā)生大出血，往往難以處理，手術(shù)止血也很困難。整個(gè)胰周均處于“消化性腐爛”狀態(tài)，若不能徹底地將胰液引出體外，仍將繼續(xù)糜爛、出血。因此應(yīng)密切觀察病人的生命體征、意識(shí)、尿量的變化;胃管、腹

11、腔引流管引流液的顏色、性質(zhì)及量，并保持有效的引流，如引流量很多，連續(xù)3 h引流量為100 mL/h，病人表現(xiàn)心悸、氣促、煩躁、出冷汗等癥狀，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血的發(fā)生。l準(zhǔn)確使用生長抑素準(zhǔn)確使用生長抑素l術(shù)后使用胰酶分泌抑制劑(生長抑素)對(duì)防治胰腺外傷后并發(fā)癥有較好的療效 ，可以減少胰瘺的發(fā)生。但因生長抑素血漿半衰期非常短，一般1 min3 min，因此在靜脈注射給藥的過程中不可間斷，故應(yīng)單獨(dú)開辟1條靜脈通路，給予微量泵持續(xù)靜脈輸注。方法：生長抑素6 mg加等滲鹽水100 mL(250 g/L)24 h內(nèi)勻速輸注。如中斷超過3 min， 需重新注射250 g稀釋液沖擊。同時(shí)注射速度不宜過快， 過快

12、時(shí)病人會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈、臉紅、胸悶不適等不良反應(yīng)。由于生長抑素能抑制胰島素及胰高血糖素的分泌，在治療初期會(huì)導(dǎo)致短暫的血糖水平下降。因此應(yīng)嚴(yán)密觀察血糖變化，觀察病人有無頭暈、心悸、出虛汗等低血糖癥狀。加強(qiáng)巡視，保證微量泵的正常使用，藥液輸注完畢及時(shí)配置并更換;觀察病人穿刺局部及血管走行處有無紅腫、疼痛等不適，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)更改穿刺部位，防止藥液外滲，確保藥液輸入的速度。胰瘺的觀察與護(hù)理胰瘺的觀察與護(hù)理l術(shù)后觀察有無胰液引出l胰瘺是由于炎癥和創(chuàng)傷導(dǎo)致主胰管或分支破裂，胰液經(jīng)腹部手術(shù)切口或創(chuàng)口滲出體外。胰液為清澈無色的水樣液體。應(yīng)觀察其量和性質(zhì)。如發(fā)現(xiàn)病人有腹痛、腹脹、發(fā)熱等異常情況，應(yīng)及時(shí)

13、報(bào)告醫(yī)生處理。疑有胰瘺，可將腹腔雙套管接負(fù)壓持續(xù)引流。對(duì)胰瘺周圍皮膚采用氧化鋅軟膏保護(hù)，并保持引流口敷料干燥。禁食，胃腸減壓，應(yīng)用生長抑素，抑制胰腺分泌。腹腔雙套管持續(xù)沖洗低負(fù)壓引流的護(hù)理腹腔雙套管持續(xù)沖洗低負(fù)壓引流的護(hù)理l腹腔雙套管沖洗持續(xù)低負(fù)壓引流可有效減少胰腺損傷并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)。護(hù)士應(yīng)向家屬和病人交代引流管的重要性及其目的，取得密切配合，以免自行拔除。采用生理鹽水或甲硝唑溶液低流量腹腔雙套管持續(xù)灌洗低負(fù)壓吸引，將腹腔內(nèi)的漏出的胰液及腹腔滲出液予以吸引出。從而減少腹腔內(nèi)的感染及減少胰液對(duì)腹腔臟器的損害。定期檢查腹腔雙套管是否阻塞，確保腹腔雙套管通暢。同時(shí)壓力不可過大，以免損傷內(nèi)臟、組織或

14、血管。若有壞死組織脫落，阻塞管腔，可用20 mL鹽水沖洗，或重新更換內(nèi)套管。密切觀察并記錄24 h引流液的色、質(zhì)、量，觀察胰液的顏色，如沖洗的液體多而持續(xù)吸引的少，查找原因，及時(shí)處理。定期取引流液作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并可選擇有效的抗生素液靜脈注射和沖洗。血糖異常的觀察及護(hù)理血糖異常的觀察及護(hù)理l胰腺的內(nèi)分泌由胰島的多種細(xì)胞構(gòu)成，其中細(xì)胞數(shù)量最多，分泌胰島素。胰腺手術(shù)后，胰島細(xì)胞會(huì)發(fā)生變化，出現(xiàn)相應(yīng)的分泌失調(diào)病癥。故應(yīng)嚴(yán)密觀察血糖變化，觀察病人有無頭暈、心悸、出虛汗等低血糖癥狀。病人出現(xiàn)血糖異常，術(shù)后常規(guī)予深靜脈滴注完全胃腸外營養(yǎng)，24 h勻速維持滴入，同時(shí)根據(jù)病人血糖

15、情況遵醫(yī)囑間隔1 h2 h監(jiān)測(cè)血糖。對(duì)合并有高血糖者，按醫(yī)囑調(diào)節(jié)胰島素用量;若有低血糖表現(xiàn)，報(bào)告醫(yī)生適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖，一般術(shù)后血糖水平控制在6mmol/L10 mmol/L。營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持l早期支持治療是減少胰腺損傷術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的必要措施。因此胰腺外傷術(shù)后早期除給予循環(huán)支持、呼吸支持、維持電解質(zhì)平衡，以及預(yù)防和控制感染治療等同時(shí)還可根據(jù)病人狀態(tài)給予胃腸外營養(yǎng)，待術(shù)后腸功能恢復(fù)，選用腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)治療。EN制劑用氨基酸或短肽鏈水解蛋白及低脂肪制劑為主，用復(fù)爾凱鼻胃腸管，護(hù)理上應(yīng)注意速度應(yīng)遵循由慢到快，開始速度40 mL/h，如無不適，后期改為100 mL/h。濃度由低到高，溫度用調(diào)溫器維持在

16、37 39 。防止腹瀉，一旦出現(xiàn)腹瀉應(yīng)改為TPN，病情穩(wěn)定后改為EN直至經(jīng)口進(jìn)食為止。l感染的預(yù)防及護(hù)理感染的預(yù)防及護(hù)理l切口感染重在預(yù)防和護(hù)理l正確做好術(shù)前準(zhǔn)備，特別是術(shù)前術(shù)區(qū)的皮膚準(zhǔn)備要認(rèn)真仔細(xì)。有研究表明，腹部切口感染與備皮方法不當(dāng)有關(guān)，剃毛備皮方法不當(dāng)，可增加切口感染的機(jī)會(huì);采取術(shù)前30 min60 min備皮。常規(guī)術(shù)前30 min60 min預(yù)防性使用有效抗生素，使藥物濃度在切口組織受污染時(shí)達(dá)到高峰值;手術(shù)超過3 h4 h術(shù)中加用1次抗生素及術(shù)后8 h再給1次抗生素;以維持血液中抗生素的濃度;健康教育健康教育 注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免意外損注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免意外損傷的發(fā)生。向病人及家屬說明術(shù)后飲食對(duì)胰腺疾病恢復(fù)的重要傷的發(fā)生。向病人及家屬說明術(shù)后飲食對(duì)胰腺疾病恢復(fù)的重要性。宜進(jìn)清淡、易消化、低脂肪、高熱量飲食，少食多餐，忌性。宜進(jìn)清淡、易消化、低脂肪、高熱量飲食，少食多餐