創(chuàng)傷患者的現(xiàn)場急救與護(hù)理ppt課件

1、創(chuàng)傷患者的急救與護(hù)理創(chuàng)傷患者的急救與護(hù)理1；.創(chuàng)傷患者的現(xiàn)場急救與護(hù)理創(chuàng)傷患者的現(xiàn)場急救與護(hù)理頭顱外傷頭顱外傷胸部外傷胸部外傷腹部外傷腹部外傷多發(fā)傷多發(fā)傷2；.創(chuàng)傷患者的現(xiàn)場急救與護(hù)理創(chuàng)傷患者的現(xiàn)場急救與護(hù)理一、一、概述：概述： 定義：廣義是指機(jī)械物理化學(xué)或生物等因素造成的機(jī)體損傷；狹義是指機(jī)械性定義：廣義是指機(jī)械物理化學(xué)或生物等因素造成的機(jī)體損傷；狹義是指機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體造成的組織結(jié)構(gòu)完整致傷因素作用于機(jī)體造成的組織結(jié)構(gòu)完整 性破壞或功能障礙性破壞或功能障礙 創(chuàng)傷患者往往為多部位多臟器的多發(fā)性損傷，病情危重，傷情變化迅速，死創(chuàng)傷患者往往為多部位多臟器的多發(fā)性損傷，病情危重，傷情變化迅

2、速，死亡率高，在外科急診中是最主要的。我們科常見的有交通事故傷、高空墜落傷、亡率高，在外科急診中是最主要的。我們科常見的有交通事故傷、高空墜落傷、刀傷、暴力傷、爆炸創(chuàng)傷塌方創(chuàng)傷等。因此急診科的醫(yī)護(hù)人員能否對急性創(chuàng)傷刀傷、暴力傷、爆炸創(chuàng)傷塌方創(chuàng)傷等。因此急診科的醫(yī)護(hù)人員能否對急性創(chuàng)傷的重危傷病員及時(shí)做出準(zhǔn)確的診斷和處理的重危傷病員及時(shí)做出準(zhǔn)確的診斷和處理,不僅直接影響到傷員的生命不僅直接影響到傷員的生命,而且對今而且對今后的治療預(yù)后有十分密切的關(guān)系后的治療預(yù)后有十分密切的關(guān)系 ,故必須爭分搶秒抓緊時(shí)間做好醫(yī)療救護(hù)工作，故必須爭分搶秒抓緊時(shí)間做好醫(yī)療救護(hù)工作，降低致殘率和死亡率降低致殘率和死亡率,

3、 為提高醫(yī)院成功搶救患者打下一個(gè)良好的基礎(chǔ)，同時(shí)也減為提高醫(yī)院成功搶救患者打下一個(gè)良好的基礎(chǔ)，同時(shí)也減少了醫(yī)療糾紛。少了醫(yī)療糾紛。3；.4；.5；.6；.7；.二、創(chuàng)傷現(xiàn)場急救基本程序二、創(chuàng)傷現(xiàn)場急救基本程序 現(xiàn)場急救是院前急救中的重要環(huán)節(jié)現(xiàn)場急救是院前急救中的重要環(huán)節(jié),其質(zhì)量的好壞直接影響患者的生命。其質(zhì)量的好壞直接影響患者的生命。護(hù)士在現(xiàn)場急救必須具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)的應(yīng)急獨(dú)立工作能力護(hù)士在現(xiàn)場急救必須具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)的應(yīng)急獨(dú)立工作能力, 配合醫(yī)配合醫(yī)生迅速對患者傷情做出初步評估生迅速對患者傷情做出初步評估, 對患者存在的主要問題和重要臟器的功能狀對患者存在的主要問題和重要臟器

4、的功能狀況有一個(gè)初步判斷況有一個(gè)初步判斷, 然后根據(jù)各部位傷情的輕重安排搶救順序。然后根據(jù)各部位傷情的輕重安排搶救順序。 包括三個(gè)方面（一）全面的護(hù)理體檢包括三個(gè)方面（一）全面的護(hù)理體檢 （二）救護(hù)措施的實(shí)施（二）救護(hù)措施的實(shí)施 （三）轉(zhuǎn)運(yùn)與途中監(jiān)護(hù)（三）轉(zhuǎn)運(yùn)與途中監(jiān)護(hù)8；.全面的護(hù)理體檢：按全面的護(hù)理體檢：按ABCDE的程序進(jìn)行護(hù)理體檢的程序進(jìn)行護(hù)理體檢 A（airway）氣道：開放氣道，托起下頜使舌）氣道：開放氣道，托起下頜使舌 根上抬取出異物清除口腔內(nèi)分泌物及積血根上抬取出異物清除口腔內(nèi)分泌物及積血; B（breathing）呼吸：觀察患者呼吸節(jié)律）呼吸：觀察患者呼吸節(jié)律,氣氣 體交換是

5、否足夠體交換是否足夠; C (circulation)循環(huán)：脈搏是否有力，心音是循環(huán)：脈搏是否有力，心音是 否響亮及血壓情況否響亮及血壓情況,有心跳停止行心肺復(fù)蘇有心跳停止行心肺復(fù)蘇; D（decision）決定：做出評估后決定要進(jìn)行哪）決定：做出評估后決定要進(jìn)行哪 些緊急搶救措施些緊急搶救措施 ; E（examination）檢查：如病情需要和許可，）檢查：如病情需要和許可， 再做進(jìn)一步檢查再做進(jìn)一步檢查.9；. 救護(hù)措施的實(shí)施：迅速建立救護(hù)措施的實(shí)施：迅速建立 2 3支靜脈通道支靜脈通道, 及時(shí)糾正休克及時(shí)糾正休克; 主動、主動、 靈活、靈活、 充分運(yùn)用身邊現(xiàn)有的條件充分運(yùn)用身邊現(xiàn)有的條件

6、, 掌握多項(xiàng)高難度的搶救技術(shù)掌握多項(xiàng)高難度的搶救技術(shù), 如心前區(qū)叩擊術(shù)、如心前區(qū)叩擊術(shù)、 胸胸外心臟按壓術(shù)、外心臟按壓術(shù)、 人工呼吸術(shù)、氣管插管術(shù)、創(chuàng)傷患者的敷料加壓包扎、指壓人工呼吸術(shù)、氣管插管術(shù)、創(chuàng)傷患者的敷料加壓包扎、指壓止血及止血帶止血法等。護(hù)理人員除了協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救外止血及止血帶止血法等。護(hù)理人員除了協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救外,同時(shí)密切觀察患同時(shí)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓、者神志、瞳孔、血壓、 脈搏、呼吸、皮膚顏色、感覺、脈搏、呼吸、皮膚顏色、感覺、 末梢血管充盈情況末梢血管充盈情況, 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。10；. 顱腦損傷顱腦損傷 一、臨床表現(xiàn)：一、臨床表現(xiàn)：1頭痛與嘔

7、吐；頭痛與嘔吐；2意識改變；意識改變； 3 生命體征的改變；生命體征的改變；4瞳孔的瞳孔的 改變；改變；5錐體束征；錐體束征；6腦疝。腦疝。 二、輔助檢查：二、輔助檢查：X線線 CT MRI 腰穿腰穿 三、急救護(hù)理：三、急救護(hù)理： 轉(zhuǎn)運(yùn)與途中監(jiān)護(hù)：對患者進(jìn)行現(xiàn)場初步處理后，應(yīng)快速將患者轉(zhuǎn)至有相轉(zhuǎn)運(yùn)與途中監(jiān)護(hù)：對患者進(jìn)行現(xiàn)場初步處理后，應(yīng)快速將患者轉(zhuǎn)至有相應(yīng)條件的醫(yī)院，讓患者盡早地接受更好的治療。轉(zhuǎn)運(yùn)的基本條件是在搬動及應(yīng)條件的醫(yī)院，讓患者盡早地接受更好的治療。轉(zhuǎn)運(yùn)的基本條件是在搬動及運(yùn)送途中，確?；颊卟粫虼硕＜吧蚴共∏榧眲夯訌?qiáng)途中監(jiān)護(hù)。運(yùn)送途中，確?；颊卟粫虼硕＜吧蚴共∏?/p>

8、急劇惡化，加強(qiáng)途中監(jiān)護(hù)。11；.創(chuàng)傷現(xiàn)場急救護(hù)理內(nèi)容：創(chuàng)傷現(xiàn)場急救護(hù)理內(nèi)容：主要包括兩部分：現(xiàn)場心肺復(fù)蘇和創(chuàng)傷的現(xiàn)場處理主要包括兩部分：現(xiàn)場心肺復(fù)蘇和創(chuàng)傷的現(xiàn)場處理 （一）現(xiàn)場心肺復(fù)蘇（一）現(xiàn)場心肺復(fù)蘇 （二）創(chuàng)傷的現(xiàn)場處理：（二）創(chuàng)傷的現(xiàn)場處理：1迅速脫離危險(xiǎn)環(huán)境迅速脫離危險(xiǎn)環(huán)境2保持保持 呼吸道通暢呼吸道通暢3維持循環(huán)穩(wěn)定維持循環(huán)穩(wěn)定4止血和傷口處理止血和傷口處理5骨折骨折 固定固定6封閉開放性氣胸封閉開放性氣胸7正確保存離斷肢體正確保存離斷肢體8組織轉(zhuǎn)組織轉(zhuǎn) 送患者送患者 轉(zhuǎn)運(yùn)與途中監(jiān)護(hù)：對患者進(jìn)行現(xiàn)場初步處理后，應(yīng)快速將患者轉(zhuǎn)至有相轉(zhuǎn)運(yùn)與途中監(jiān)護(hù)：對患者進(jìn)行現(xiàn)場初步處理后，應(yīng)快速將患者

9、轉(zhuǎn)至有相應(yīng)條件的醫(yī)院，讓患者盡早地接受更好的治療。轉(zhuǎn)運(yùn)的基本條件是在搬動及應(yīng)條件的醫(yī)院，讓患者盡早地接受更好的治療。轉(zhuǎn)運(yùn)的基本條件是在搬動及運(yùn)送途中，確保患者不會因此而危及生命或使病情急劇惡化，加強(qiáng)途中監(jiān)護(hù)。運(yùn)送途中，確保患者不會因此而危及生命或使病情急劇惡化，加強(qiáng)途中監(jiān)護(hù)。12；. 顱腦損傷顱腦損傷 一、臨床表現(xiàn)：一、臨床表現(xiàn)： 1.頭痛與嘔吐頭痛與嘔吐 2.意識改變意識改變 3.生命體征的改變生命體征的改變 4.瞳孔的改變瞳孔的改變 5.錐體束征錐體束征 6.腦疝腦疝 二、輔助檢查：二、輔助檢查：X線線 CT MRI 腰穿腰穿 三、急救護(hù)理：三、急救護(hù)理：13；. 急救處理原則：急救處理原

10、則： 輕型顱腦損傷：臥床休息，留觀輕型顱腦損傷：臥床休息，留觀1224小時(shí)，每小時(shí)，每2小時(shí)觀察意識瞳孔生命小時(shí)觀察意識瞳孔生命體征，鎮(zhèn)靜、止痛對癥處理。體征，鎮(zhèn)靜、止痛對癥處理。 中型顱腦損傷：絕對臥床休息，禁食，中型顱腦損傷：絕對臥床休息，禁食，48-72小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察意識瞳孔生小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察意識瞳孔生命體征，完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)手術(shù)治療。命體征，完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)手術(shù)治療。 重型及特重型顱腦損傷：絕對臥床休息，頭高體位，禁食，重型及特重型顱腦損傷：絕對臥床休息，頭高體位，禁食，48-72小時(shí)每小時(shí)每1-2小時(shí)嚴(yán)密觀察生命體征，隨時(shí)檢查意識瞳孔變化，給予吸氧輸液止血脫

11、水等小時(shí)嚴(yán)密觀察生命體征，隨時(shí)檢查意識瞳孔變化，給予吸氧輸液止血脫水等處理，盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診開顱探查。處理，盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診開顱探查。14；. 急救護(hù)理：急救護(hù)理： 1.現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救 2.取正確的體位取正確的體位 3.保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 4.加強(qiáng)病情觀察加強(qiáng)病情觀察 5.保證各種管道的暢通保證各種管道的暢通 6.做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理 7.維持水電解質(zhì)和營養(yǎng)平衡維持水電解質(zhì)和營養(yǎng)平衡 轉(zhuǎn)送：原則上對重型特重型顱腦外傷病人病情未穩(wěn)定前不宜轉(zhuǎn)送，必須轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)送：原則上對重型特重型顱腦外傷病人病情未穩(wěn)定前不宜轉(zhuǎn)送，必須轉(zhuǎn)送時(shí)送時(shí),在抗休克的情況下在抗休克的情況下,有開

12、放性顱腦外傷者有開放性顱腦外傷者,可行簡易包扎，在轉(zhuǎn)送氧氣吸入可行簡易包扎，在轉(zhuǎn)送氧氣吸入時(shí)時(shí) ,特別要注意呼吸道通暢。特別要注意呼吸道通暢。15；. 胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷 一、臨床表現(xiàn)：胸痛一、臨床表現(xiàn)：胸痛 呼吸困難呼吸困難 咯血咯血 休克休克 體征：發(fā)紺胸壁挫傷連枷胸開放性傷口頸靜脈怒張氣管移位皮下氣腫等體征：發(fā)紺胸壁挫傷連枷胸開放性傷口頸靜脈怒張氣管移位皮下氣腫等 二、輔助檢查：胸部二、輔助檢查：胸部X線線 CT 胸穿胸穿 心包穿刺術(shù)心包穿刺術(shù) 三、急救護(hù)理三、急救護(hù)理 急救原則：急救原則：1保持呼吸道通暢吸氧。保持呼吸道通暢吸氧。 2積極防治休克，迅速止血及補(bǔ)充血容量。積極防治休克，迅速

13、止血及補(bǔ)充血容量。 3維持正常的胸廓運(yùn)動，制止反常呼吸運(yùn)動，閉合開放性傷口。維持正常的胸廓運(yùn)動，制止反常呼吸運(yùn)動，閉合開放性傷口。 4止痛，妥善固定骨折部位止痛，妥善固定骨折部位5胸部外傷的進(jìn)一步處理。胸部外傷的進(jìn)一步處理。16；. 急救護(hù)理：急救護(hù)理： 1一般處理一般處理 2保持呼吸道能暢保持呼吸道能暢 3維持有效循環(huán)維持有效循環(huán) 4加強(qiáng)病情觀察加強(qiáng)病情觀察 5加強(qiáng)營養(yǎng)支持加強(qiáng)營養(yǎng)支持 6預(yù)防感染預(yù)防感染 轉(zhuǎn)送：轉(zhuǎn)送： 胸腔外傷創(chuàng)口正在大量活動性出血者，用無菌紗布壓迫傷口止血。置胸腔胸腔外傷創(chuàng)口正在大量活動性出血者，用無菌紗布壓迫傷口止血。置胸腔閉式引流管者閉式引流管者,應(yīng)觀察引流液量色應(yīng)觀

14、察引流液量色,定期擠壓，保持引流管通暢。當(dāng)引流瓶內(nèi)的定期擠壓，保持引流管通暢。當(dāng)引流瓶內(nèi)的液休隨病人呼吸下波動說明引流通暢。液休隨病人呼吸下波動說明引流通暢。17；. 腹部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷 一、臨床表現(xiàn)：腹痛一、臨床表現(xiàn)：腹痛 惡心嘔吐惡心嘔吐 腹膜刺激征腹膜刺激征 腹脹腹脹 腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)出血 二、輔助檢查：血常規(guī)二、輔助檢查：血常規(guī) 尿常規(guī)尿常規(guī) 血尿淀粉酶血尿淀粉酶 診斷性腹穿診斷性腹穿X線線 B超超 CT 三、急救護(hù)理三、急救護(hù)理 急救處理原則：急救處理原則：1.迅速護(hù)理體檢，首先處理危及生命的窒息心跳停搏大出血等迅速護(hù)理體檢，首先處理危及生命的窒息心跳停搏大出血等情況；情況；2.建立有

15、效靜脈通路，積極防治休克；建立有效靜脈通路，積極防治休克；3.對開放性腹部損傷者，妥善處對開放性腹部損傷者，妥善處理傷口及時(shí)止血和包扎固定；理傷口及時(shí)止血和包扎固定；4.若有腸管脫出，應(yīng)用消毒或清潔器皿覆蓋保若有腸管脫出，應(yīng)用消毒或清潔器皿覆蓋保護(hù)后再包扎，不要將其送回腹腔，以免加重污染。刺入腹部的刀和其他兇器，護(hù)后再包扎，不要將其送回腹腔，以免加重污染。刺入腹部的刀和其他兇器，不要立即拔除，在轉(zhuǎn)送中需小心保護(hù)，并避免移動。不要立即拔除，在轉(zhuǎn)送中需小心保護(hù)，并避免移動。18；. 護(hù)理要點(diǎn)：護(hù)理要點(diǎn)： 1.患者應(yīng)絕對臥床休息，如病情許可患者應(yīng)絕對臥床休息，如病情許可 應(yīng)取半坐臥位。應(yīng)取半坐臥位。

16、 2.禁食禁飲，維持有效靜脈通路，補(bǔ)充禁食禁飲，維持有效靜脈通路，補(bǔ)充 足量的液體，定期復(fù)查電解質(zhì)，防止足量的液體，定期復(fù)查電解質(zhì)，防止 水電解質(zhì)和酸堿失衡。水電解質(zhì)和酸堿失衡。 3.積極完善術(shù)前準(zhǔn)備積極完善術(shù)前準(zhǔn)備 4.早期使用抗生素防治腹腔感染早期使用抗生素防治腹腔感染 5.密切觀察病情密切觀察病情 6.加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理19；. 多發(fā)傷多發(fā)傷 定義：是在同一致傷因素作用下，機(jī)體有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器定義：是在同一致傷因素作用下，機(jī)體有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器同進(jìn)或相繼發(fā)生創(chuàng)傷，常伴有大出血休克和嚴(yán)重的生理功能紊亂。如同進(jìn)或相繼發(fā)生創(chuàng)傷，常伴有大出血休克和嚴(yán)重的生理功能紊

17、亂。如“腹部腹部多臟器傷多臟器傷”、“多發(fā)骨關(guān)節(jié)損傷多發(fā)骨關(guān)節(jié)損傷”等。等。 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn):1.創(chuàng)傷部位多，傷情復(fù)雜；創(chuàng)傷部位多，傷情復(fù)雜；2.應(yīng)激反應(yīng)重，死亡率高；應(yīng)激反應(yīng)重，死亡率高；3.容易漏診和容易漏診和誤診；誤診；4.休克發(fā)生率高；休克發(fā)生率高；5.早期發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥；早期發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥；6.感染發(fā)生率高；感染發(fā)生率高；7.易發(fā)易發(fā)生多器官功能衰竭生多器官功能衰竭20；. 急救原則：急救原則： 面對大量傷情復(fù)雜且嚴(yán)重的傷員面對大量傷情復(fù)雜且嚴(yán)重的傷員,首先要采取急救措施首先要采取急救措施,有多發(fā)傷時(shí)要先搶有多發(fā)傷時(shí)要先搶救危及生命的損傷救危及生命的損傷,包括大出血、呼吸道梗阻

18、、心搏驟停、張力性氣胸、腹部包括大出血、呼吸道梗阻、心搏驟停、張力性氣胸、腹部實(shí)質(zhì)性臟器出血、腦疝等。在救治中堅(jiān)持實(shí)質(zhì)性臟器出血、腦疝等。在救治中堅(jiān)持“危重者優(yōu)先、救命第一危重者優(yōu)先、救命第一”的原則。的原則。21；. 急救護(hù)理措施急救護(hù)理措施 1 快速評估傷情快速評估傷情 配合醫(yī)師盡快實(shí)施配合醫(yī)師盡快實(shí)施問、二看、三測、四摸、五穿刺的五步檢診程序，及早明問、二看、三測、四摸、五穿刺的五步檢診程序，及早明確診斷。確診斷。 一問：問外傷史、外力的方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初步處理。如患者不能一問：問外傷史、外力的方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初步處理。如患者不能主訴受傷情況，應(yīng)盡可能詢問目擊者或陪送

19、人員；二看：看面色、呼吸、結(jié)主訴受傷情況，應(yīng)盡可能詢問目擊者或陪送人員；二看：看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況；三測：測血壓，初步判斷是否處于休克狀態(tài)；四摸：膜、瞳孔、傷部情況；三測：測血壓，初步判斷是否處于休克狀態(tài)；四摸：檢查脈搏、皮膚的溫濕度、氣管的位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異常檢查脈搏、皮膚的溫濕度、氣管的位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異常活動；五穿刺：對疑有胸腹腔損傷應(yīng)立即進(jìn)行診斷性胸腹腔穿刺?；顒?；五穿刺：對疑有胸腹腔損傷應(yīng)立即進(jìn)行診斷性胸腹腔穿刺。22；. 2 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 嚴(yán)重多發(fā)傷患者常伴有呼吸道阻塞以致窒息，導(dǎo)致呼吸道阻塞的原因多數(shù)為異嚴(yán)重多發(fā)傷患者

20、常伴有呼吸道阻塞以致窒息，導(dǎo)致呼吸道阻塞的原因多數(shù)為異物、血塊、分泌物等，必須及時(shí)清理。用手向前托起下頜，把舌拉出來，將物、血塊、分泌物等，必須及時(shí)清理。用手向前托起下頜，把舌拉出來，將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，窒息可以很快除。有舌后墜者常規(guī)放置口咽導(dǎo)管；呼吸衰竭者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，窒息可以很快除。有舌后墜者常規(guī)放置口咽導(dǎo)管；呼吸衰竭者行氣管插管，用呼吸機(jī)輔助呼吸；呼吸快、呼吸困難的患者立即給以氧氣吸行氣管插管，用呼吸機(jī)輔助呼吸；呼吸快、呼吸困難的患者立即給以氧氣吸入。入。 3 迅速建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量迅速建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量 多發(fā)傷患者大多存在血容量不足和微循環(huán)障礙。常因休克未能糾正而死亡，故多發(fā)傷患者大多存在血容量不足和微循環(huán)障礙。常因休克未能糾正而死亡，故應(yīng)立即建立兩條以上的靜脈道路，以便迅速大量補(bǔ)液。應(yīng)立即建立兩條以上的靜脈道路，以便迅速大量補(bǔ)液。23；. 4及時(shí)處理活動性出血及時(shí)處理活動性出血 創(chuàng)傷引起的活動性出血，可使患者在短時(shí)間內(nèi)喪失大量血液，正確處理控制出創(chuàng)傷引起的活動性出血，可使患者在短時(shí)間內(nèi)喪失大量血液，正確處理控制出血量是早期急救護(hù)理的一項(xiàng)重要措施。主要方法有：壓迫出血傷口或肢體近血量是早期急救護(hù)理的一項(xiàng)重要措施。主要方法有：壓迫出血傷口或肢體近端