《成人有創(chuàng)機械通氣氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作》標準解讀

《成人有創(chuàng)機械通氣氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作》標準解讀EndotrachealsuctioningadultsreceivinginvasivemechanicalventilationXX醫(yī)院CC醫(yī)學(xué)科

XX背景背景VAP發(fā)病率國外：2.5%~40%

（1.3~20.2/1000機械通氣日）國內(nèi)：9.7%~48.4%

（1.3~28.9/1000機械通氣日）中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組.中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2018,41(4):255-280.VAP危害通氣時間延長：5.4-21.8天ICU留置時間延長：6.1-20.5天住院時間延長：11-32.6天住院費用增加：40000$/每次住院背景氣道內(nèi)吸引清除呼吸道分泌物保證有創(chuàng)機械通氣患者呼吸道通暢，維持肺泡正常通氣最直接有效且最根本的方法是有創(chuàng)機械通氣患者最常見、頻繁的操作之一研究顯示，如果氣道內(nèi)吸引的時機、方法等選擇不當，會造成多種不良后果，如氣道黏膜損傷、低氧血癥、人工氣道梗阻、感染等，影響患者康復(fù)。目前國內(nèi)外相關(guān)指南、專家共識、行業(yè)標準等對氣道內(nèi)吸引指征、吸引方式、吸引管選擇和操作要點等內(nèi)容的描述不盡相同。團體標準標準本標準經(jīng)審核通過，并于2021年5月1日開始執(zhí)行，各級醫(yī)療機構(gòu)可通過標準培訓(xùn)、工作坊等方式給予推廣普及，以期進一步指導(dǎo)、規(guī)范護士的氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作，實現(xiàn)該操作的標準化及同質(zhì)化。各部位“各自為戰(zhàn)”忙得熱火朝天，出來的結(jié)果竟會是這樣！編制過程

本文件起草單位∶北京協(xié)和醫(yī)院、北京護理學(xué)會、北京醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院、北京大學(xué)護理學(xué)院、中南大學(xué)湘雅護理學(xué)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、天津市北辰醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)。

本文件主要起草人∶孫紅、李春燕、關(guān)欣、成守珍、繩宇、王志穩(wěn)、李樂之、張雪靜、劉凱、杜桂芳、駱金鎧、楊麗娟、徐風(fēng)玲、李黎明、燕朋波、葉麗云、熊杰、王斗、杜斌、趙艷偉、郭海凌、李尊柱、李真、楊慧、梅菌、韓媛媛、董亮、營曉、李栩亭。項目負責(zé)：中華護理學(xué)會組織重癥護理專委會編制團隊：19個醫(yī)療機構(gòu)，29位起草專家全國各級醫(yī)院調(diào)研，查閱大量相關(guān)文獻詢證經(jīng)多輪專家函詢，結(jié)合我國國情和現(xiàn)狀而定編制過程1.范圍：適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的注冊護士2.規(guī)范性使用文件：WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范

WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范目錄相關(guān)術(shù)語及定義基本要求識別吸引指針確定吸引方式選擇吸引（吸痰）管氣道內(nèi)吸引操作要點相關(guān)術(shù)語及定義人工氣道artificialairway為了保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。相關(guān)術(shù)語及定義氣道內(nèi)吸引開放式氣道內(nèi)吸引(endotrachealsuctioning)將吸引（吸痰）管置入人工氣道，吸引出氣道內(nèi)的痰液、血液、誤吸到的胃內(nèi)容物及其他異物的技術(shù)操作。封閉式氣道內(nèi)吸引(closed-endotrachealsuctioning)吸引裝置與呼吸機結(jié)合，允許患者在呼吸機不斷開的情況下，吸引（吸痰）管置入人工氣道內(nèi)進行吸引的方法。聲門下吸引(subglotticsecretiondrainage)應(yīng)用帶有聲門下吸引裝置的氣管導(dǎo)管，通過負壓吸引，直接吸引積聚在氣囊上方的分泌物的方法?；疽?.應(yīng)按需實施氣道內(nèi)吸引，應(yīng)至少每2h通過肺部聽診等方式評估一次氣道內(nèi)吸引指針。強調(diào)：“按需”非“按時”（明確吸引指針）評估時間間隔最低要求：至少每2h一次護理人員應(yīng)具備肺部聽診能力基本要求2.應(yīng)進行氣道溫濕化，Y型管溫度應(yīng)在34℃~41℃之間、相對濕度100%。3.應(yīng)每隔6~8小時測量一次氣囊壓，并使其維持在25~30cmH2O。4.手衛(wèi)生。5.必要時隔離和自我防護。根據(jù)我院現(xiàn)狀調(diào)查，針對“人工氣道氣囊壓力正常值“，191名（39.79%）選擇不正確，103名（21.46％）護士選擇“不知道正常值”。確定吸引方式1.一般情況下應(yīng)選擇開放式氣道內(nèi)吸引。

012.符合以下條件之一，宜選擇密閉式氣道內(nèi)吸引：——呼氣末正壓≥10cmH20；——平均氣道壓≥20cmH20；——吸氣時間≥1.5s；——吸氧濃度≥60%；——斷開呼吸機將引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定；——有呼吸道傳染性疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核）；——呼吸道多重耐藥菌感染。02確定吸引方式密閉式氣道內(nèi)吸引優(yōu)點：無需斷開呼吸機，在吸引過程中保證了持續(xù)的通氣和氧合，能降低肺塌陷的發(fā)生率，尤其是在肺塌陷高?；颊撸ㄈ缂毙院粑狡染C合征等）中更明顯。缺點：可影響呼吸機的觸發(fā)，并且不能降低呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率。確定吸引方式患者端“小孔”本標準中提到的密閉式氣道內(nèi)吸引為使用密閉式吸引管的完全式密閉式吸引。還有一種吸引模式，其吸引過程中雖然不用斷開呼吸機鏈接，但氣道并非完全密閉，需要打開呼吸機管路近患者端一個“小孔”，經(jīng)“小孔”置入吸引管，因此從實際效果上不應(yīng)歸屬于密閉式吸引。選擇吸引（吸痰）管1.吸引（吸痰）管外徑應(yīng)不超過人工氣道內(nèi)徑的50%。2.宜使用有側(cè)孔的吸引（吸痰）管。3.密閉式氣道內(nèi)吸引時，應(yīng)使用密閉式吸引（吸痰）管。根據(jù)我院現(xiàn)狀調(diào)查，有86名(17.92％)護士表示不知道管徑選擇依據(jù)，僅有207名(43.13％)護士選擇正確選項。氣道內(nèi)吸引操作要點操作前評估氣道內(nèi)吸引操作要點吸引前后應(yīng)給予30～60s純氧。手衛(wèi)生氣道內(nèi)吸引操作要點開放式氣道吸引更換吸引（吸痰）管，準備吸引氣道；持吸引管手戴無菌手套并保持無菌密閉式氣道吸引密閉式吸引（吸痰）管吸引氣道，可帶清潔手套氣道內(nèi)吸引操作要點吸引負壓應(yīng)控制在-80～-150mmHg（約-11～-20kPa）。置入吸引（吸痰）管過程中應(yīng)不帶負壓。吸引負壓已達到0.05Mpa（約375mmHg）氣道內(nèi)吸引操作要點氣道內(nèi)吸引操作要點

從置入到退出吸引（吸痰）管，宜在15s內(nèi)應(yīng)先進行口咽部和（或）鼻咽部吸引，再進行氣道內(nèi)吸引

更換吸引部位時，應(yīng)更換吸引（吸痰）管

密閉式吸引（吸痰）管更換頻率參照產(chǎn)品說明書，出現(xiàn)可見污染或套囊破損時應(yīng)立即更換

置入過程中感覺有阻力或刺激咳嗽時，應(yīng)將吸引（吸痰）管退出1～2cm，然后輕柔旋轉(zhuǎn)提吸我院護理人員人工氣道吸痰操作現(xiàn)狀調(diào)查氣道內(nèi)吸引操作要點氣道內(nèi)吸引操作要點吸引過程中應(yīng)觀察患者的面色、呼吸、血氧飽和度、心率/律和血壓吸引后應(yīng)評估患者的血氧飽和度、呼吸音和機械通氣波形，記錄吸引物的顏色、性狀和量氣道內(nèi)吸引操作要點沖洗液的選擇JBI2016年《ArtificialAirway:Suctioning》的證據(jù)總結(jié)指出“用清水、無菌水或生理鹽水沖洗吸痰管”。密閉式氣道內(nèi)吸引應(yīng)使用滅菌注射用水或無菌生理鹽水，開放式氣道內(nèi)吸引可用清水。即僅對密閉式?jīng)_洗管理明確規(guī)定無菌溶液，對于臨床開放式管路沖洗液不統(tǒng)一要求，但應(yīng)用本條款時，需要嚴格執(zhí)行每部位更換吸引管，并且沖洗后的吸引管不能再次直接進入氣道。氣道內(nèi)吸引操作要點其他操作要點：條件允許時可持續(xù)監(jiān)測氣囊壓對于插管時間超過48～72h的患者，宜使用帶有聲門下吸引的氣管導(dǎo)管，每1～2h進行聲門下吸引小結(jié)反思0101020203030404我院氣管插管/氣管切開導(dǎo)管內(nèi)吸引操作常規(guī)團體標準調(diào)節(jié)負壓-20~-30kPa（約-150~-250mmHg）吸引負壓應(yīng)控制在-11～-20kPa（約-80～-150mmHg）“按時+按需”吸痰強調(diào)：“按需”非“按時”（明確吸引指針）應(yīng)先進行口咽部和（或）鼻咽部吸引，再進行氣道內(nèi)吸引先進行氣道內(nèi)吸引，再進行口咽部和（或）鼻咽部吸引置入過程中感覺有阻力，應(yīng)將吸引管退出1～2cm，然后輕柔旋轉(zhuǎn)提吸吸痰管達到預(yù)定部位后，退出0.5~1cm，然后輕柔旋轉(zhuǎn)提吸氣囊壓力20~28cmH2O氣囊壓力25~30cmH2O0505小結(jié)反思我院操作方法及評分標準我院護理工作管理規(guī)范小結(jié)反思修訂完善我科封閉式吸痰管操作方法小結(jié)反思提升專業(yè)技能：護理人員應(yīng)具備肺部聽診能力??！小結(jié)反思總結(jié)[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸治療學(xué)組.人工氣道氣囊的管理專家共識(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2014,37(11):816-819.[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸治療學(xué)組.成人氣道