胸外科一般護(hù)理常規(guī)

1、-作者xxxx-日期xxxx胸外科一般護(hù)理常規(guī)【精品文檔】重慶市黔江中心醫(yī)院胸心外科常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)文件名稱胸外科一般護(hù)理常規(guī)文件編號(hào)QJZXYY/ZW-XW-01持有部門胸心外科制定部門胸心外科審核劉迎春批準(zhǔn)龐海玲制定日期2010-12-28修訂日期2013-3-11生效日期2013-9-12頁(yè)數(shù)1/2版本/版次B/1適用對(duì)象全院護(hù)理人員胸外科一般護(hù)理常規(guī)一、術(shù)前護(hù)理1.按外科手術(shù)前一般護(hù)理常規(guī)。 2.了解患者的健康問(wèn)題 了解體溫、脈搏、呼吸、血壓和出、凝血時(shí)間以及心、肝腎功能，還包括手術(shù)部位，皮膚有無(wú)化膿性病灶，各種化驗(yàn)報(bào)告，女性患者月經(jīng)來(lái)潮日期及患者的情緒等等。3.皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前1日患者

2、應(yīng)沐浴、理發(fā)、剃須、剪指甲、更衣、不能自理者由護(hù)士協(xié)助。術(shù)晨按手術(shù)部位做好皮膚準(zhǔn)備工作。(1)后外切口：術(shù)側(cè)的前胸正中線至后脊柱線，包括腋下，上從鎖骨水平線至劍突下。(2)正中切口：前胸左腋后線至右腋后線，包括雙側(cè)腋下。(3)食管三切口：左頸部、右胸部(同后外切口)，腹部(包括臍孔、會(huì)陰部)。(4)胸腹聯(lián)合切口：左胸部(同后外切口)，左上腹部。4.遵照醫(yī)囑查血型、備血 完成常規(guī)藥物的皮膚敏感試驗(yàn)。5.腸道準(zhǔn)備 按醫(yī)囑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，一般手術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前6-8小時(shí)禁水。6.準(zhǔn)備術(shù)前用物 特殊藥品、胸片、CT、病歷牌。7.術(shù)前指導(dǎo) 患者做床上大小便的練習(xí)，床上翻身練習(xí)以及深呼吸有效咳嗽練習(xí)，

3、指導(dǎo)肺功能訓(xùn)練，預(yù)防感冒，防止術(shù)后肺部并發(fā)癥。8.手術(shù)日晨測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓；取下假牙、眼鏡、發(fā)夾、飾品、手表、及貴重物品交家屬，按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。9.心理護(hù)理 加強(qiáng)患者心理護(hù)理，向患者說(shuō)明本次手術(shù)的重要性、手術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況以及注意事項(xiàng)，取得患者的配合。10.患者送手術(shù)室后，備好監(jiān)護(hù)儀器及常規(guī)搶救物品，整理床單位，包括麻醉床、輸液架、吸引器、氧療裝置、引流管以及各種監(jiān)護(hù)設(shè)備。重慶市黔江中心醫(yī)院胸心外科常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)文件名稱胸外科一般護(hù)理常規(guī)文件編號(hào)QJZXYY/ZW-XW-01持有部門胸心外科制定部門胸心外科審核劉迎春批準(zhǔn)龐海玲制定日期2010-12-28修訂日期2013-3

4、-11生效日期2013-9-12頁(yè)數(shù)2/2版本/版次B/1適用對(duì)象全院護(hù)理人員二、術(shù)后護(hù)理1.按手術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)及麻醉后常規(guī)護(hù)理。2.清醒后，給予半臥位或45o臥位。3.嚴(yán)密觀察生命體征的變化，觀察傷口有無(wú)滲液、滲血，及時(shí)通知醫(yī)生換藥，并觀察引流液的量及性質(zhì)，做好記錄。4.正確連接各種輸液管和引流管及氧氣管，注意固定，引流管保持通暢。各種引流管的護(hù)理，按有關(guān)章節(jié)常規(guī)護(hù)理。5.正確執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑。6.呼吸道護(hù)理，是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。應(yīng)加強(qiáng)霧化，坐起拍背，刺激隆突，鼓勵(lì)咳痰，必要時(shí)行鼻導(dǎo)管吸痰或支氣管鏡吸痰，及時(shí)排出呼吸道分泌物，促進(jìn)肺擴(kuò)張。根據(jù)病情，給予鼻導(dǎo)管供氧或面罩供氧。7.嚴(yán)密觀察氣管位置，

5、如發(fā)生突然呼吸困難，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。8.疼痛采取安慰患者、分散患者的注意力，改變體位，促進(jìn)有效通氣，解除腹脹等措施以緩解疼痛，如疼痛劇烈者，術(shù)后12日可適量使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。9.做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位清潔、干燥，防止壓瘡發(fā)生。禁食、置胃管，生活不能自理的患者行口腔護(hù)理、留置導(dǎo)尿管者行會(huì)陰護(hù)理 ，并協(xié)助床上翻身、叩背，防止呼吸道感染、泌尿道感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。10.指導(dǎo)患者合理飲食，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)食，一般術(shù)后6小時(shí)進(jìn)水，術(shù)后一日流食，然后過(guò)度到軟食或普通飲食。食管術(shù)后必須拔出胃管后方可進(jìn)食，餐后應(yīng)坐位30min至2小時(shí)，防止食物返流。11.鼓勵(lì)患者做術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)及手臂的抬舉運(yùn)動(dòng)，拔除胸引管后應(yīng)

6、早期下床活動(dòng)。鼓勵(lì)患者床上翻身、抬臀，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。如無(wú)禁忌，一般術(shù)后第1日要求床上活動(dòng)，第2日坐起，第3日在護(hù)理人員協(xié)助下在床邊坐或床邊活動(dòng)，第4日可扶著上廁所，以后逐漸增加活動(dòng)量。重慶市黔江中心醫(yī)院胸心外科常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)文件名稱食管癌護(hù)理常規(guī)文件編號(hào)QJZXYY/ZW-XW-02持有部門胸心外科制定部門胸心外科審核劉迎春批準(zhǔn)龐海玲制定日期2010-12-28修訂日期2013-3-11生效日期2013-9-12頁(yè)數(shù)1/3版本/版次B/1適用對(duì)象全院護(hù)理人員第一節(jié) 食管癌護(hù)理【定義】食管癌是一種起源于食管黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是常見(jiàn)的消化道腫瘤。男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上?！景Y狀】

7、吞咽食物時(shí)胸骨后燒灼感或不適，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的食物摩擦感、停滯和哽咽感。進(jìn)行性咽下困難，可出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，消瘦乏力、營(yíng)養(yǎng)不良、出血等，惡病質(zhì)可有腹水?！咀o(hù)理評(píng)估】1.同普通胸外科手術(shù)術(shù)前護(hù)理評(píng)估。2.評(píng)估病人心理狀態(tài)，有無(wú)焦慮、抑郁及程度如何。3.評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)消瘦、體重下降、貧血、腹水或衰竭等；飲食情況，如有無(wú)吞咽困難或嘔吐、能否正常進(jìn)食。4.評(píng)估病人的心臟功能、呼吸功能儲(chǔ)備、重要臟器功能，了解有無(wú)伴隨其它疾病，如糖尿病，高血壓，冠心病等。【護(hù)理要點(diǎn)】（1）按胸外科護(hù)理常規(guī)。（2）營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)病人具體情況調(diào)整飲食，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。對(duì)能進(jìn)食者給予高蛋白流質(zhì)飲食，對(duì)高度梗阻不能進(jìn)食者

8、按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。心理護(hù)理：加強(qiáng)與病人的溝通，取得信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，爭(zhēng)取親屬在心理、經(jīng)濟(jì)上的積極支持配合，解除病人的后顧之憂，并告知病人術(shù)后可能存在的不適。（3）積極治療口腔疾病，保持口腔衛(wèi)生。（4）呼吸道準(zhǔn)備：術(shù)前勸病人戒煙，加強(qiáng)排痰，遵醫(yī)囑使用抗生素，控制呼吸道感染，訓(xùn)練有效咳嗽、咳痰或腹式深呼吸。重慶市黔江中心醫(yī)院胸心外科常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)文件名稱食管癌護(hù)理常規(guī)文件編號(hào)QJZXYY/ZW-XW-02持有部門胸心外科制定部門胸心外科審核劉迎春批準(zhǔn)龐海玲制定日期2010-12-28修訂日期2013-3-11生效日期2013-9-12頁(yè)數(shù)2/3版本/版次B/1適用對(duì)象全院護(hù)理人員（5）

9、做好胃腸道準(zhǔn)備：手術(shù)前3日進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前1晚禁食。對(duì)進(jìn)食后滯留或進(jìn)食后返流者，術(shù)前3日留置胃管，并用生理鹽水經(jīng)鼻胃管沖洗食管和胃，可減輕局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前行腸道準(zhǔn)備術(shù)晨常規(guī)留置胃管，通過(guò)梗阻部位時(shí)不可強(qiáng)行進(jìn)入，以免食管穿孔，可將胃管置于梗阻部位上端，手術(shù)中直視下再置于胃中。（1）按普通胸外科手術(shù)后護(hù)理常規(guī)及全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。（2）術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，清除呼吸道分泌物，密切觀察呼吸頻率和節(jié)律，聽(tīng)診雙肺呼吸音是否清晰，有無(wú)缺氧征兆，術(shù)后第一日第12小時(shí)鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽、吹氣球，促進(jìn)肺擴(kuò)張。（3）加強(qiáng)靜脈補(bǔ)液，以保證生理需要量。（4）胃腸減壓護(hù)理

10、：保持胃管通暢，每班抽吸胃液一次；若胃管不通暢可用少量生理鹽水沖洗并及時(shí)回抽，避免胃擴(kuò)張?jiān)黾游呛峡趶埩?，并發(fā)吻合口瘺。妥善固定胃管，防止脫出。如胃管脫出，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)再盲目插入，以免穿破吻合口，造成吻合口瘺。嚴(yán)密觀察引流量、性狀、顏色并準(zhǔn)確記錄。術(shù)后6-12h胃管內(nèi)可吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液顏色逐步變淡。若引流出大量血性液，病人出現(xiàn)煩躁、血壓下降，脈搏增塊等血容量不足的表現(xiàn)應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血，立即報(bào)告醫(yī)生處理。（5）飲食護(hù)理：術(shù)后3-6日吻合口處于充血水腫期，應(yīng)嚴(yán)格禁食。禁食期間持續(xù)胃腸減壓，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。停止胃腸減壓24h后，若無(wú)吻合口瘺癥狀，可開(kāi)始進(jìn)食。自少量水開(kāi)始

11、，依次為流質(zhì)、第8日進(jìn)全量流質(zhì)、第10-12日進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)后3-4周進(jìn)普食。（6）加強(qiáng)口鼻腔護(hù)理，每日兩次，保持口鼻腔清潔。（7）做好皮膚護(hù)理，視病情定期翻身。（8）術(shù)后活動(dòng)：患者術(shù)后6小時(shí)生命體征平穩(wěn)后取半坐臥位休息，24小時(shí)視病情后可床邊活動(dòng)，逐漸走動(dòng)增加活動(dòng)量。活動(dòng)時(shí)注意不要將引流重慶市黔江中心醫(yī)院胸心外科常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)文件名稱食管癌護(hù)理常規(guī)文件編號(hào)QJZXYY/ZW-XW-02持有部門胸心外科制定部門胸心外科審核劉迎春批準(zhǔn)龐海玲制定日期2010-12-28修訂日期2013-3-11生效日期2013-9-12頁(yè)數(shù)3/3版本/版次B/1適用對(duì)象全院護(hù)理人員管拔脫。（9）并發(fā)癥的觀察：

12、術(shù)后吻合口瘺：嚴(yán)格飲食管理，指導(dǎo)病人按規(guī)定進(jìn)食，觀察病人進(jìn)食情況；監(jiān)測(cè)病人體溫、呼吸的變化；一旦確診立即禁食，行胸腔閉式引流術(shù)，加強(qiáng)抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持。乳糜胸：應(yīng)特別注意胸液的性質(zhì)和量，若術(shù)后血清樣胸液過(guò)多，或粉紅色中伴有脂肪滴，應(yīng)警惕乳糜胸?！窘】到逃?.指導(dǎo)病人保持良好的心理狀態(tài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，注意休息避免勞累。3.囑病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化食物，少食多餐，由稀到干細(xì)嚼慢咽，防止進(jìn)食過(guò)多，速度過(guò)快，食物溫度適宜，避免刺激性食物。避免進(jìn)食后有低頭彎腰的動(dòng)作，飯后2h不要平臥，防止返流。睡眠時(shí)把枕頭墊高，注意觀察進(jìn)食后的反應(yīng)：有無(wú)梗阻、疼痛、嘔

13、吐、腹瀉等情況。4.出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)暫停進(jìn)食，且及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。5.保持口腔衛(wèi)生。6.體位指導(dǎo)取半臥位，防止進(jìn)食后反流。7.術(shù)后3-4周再次出現(xiàn)吞咽困難，應(yīng)考慮吻合口瘺，應(yīng)立即就診或告訴醫(yī)護(hù)人員。重慶市黔江中心醫(yī)院胸心外科常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)文件名稱肺癌護(hù)理常規(guī)文件編號(hào)QJZXYY/ZW-XW-03持有部門胸心外科制定部門胸心外科審核劉迎春批準(zhǔn)龐海玲制定日期2010-12-28修訂日期2013-3-11生效日期2013-9-12頁(yè)數(shù)1/3版本/版次B/1適用對(duì)象全院護(hù)理人員第二節(jié) 肺癌護(hù)理【定義】肺癌大多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮，故也稱為支氣管肺癌。肺癌的發(fā)病率和死亡率正在迅速上升，已成為威脅人類

14、健康的最主要惡性腫瘤?！景Y狀】出現(xiàn)刺激性咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱，部分患者有聲音嘶啞及轉(zhuǎn)移性的全身癥狀。X線胸片、胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部異常陰影?！咀o(hù)理評(píng)估】1.評(píng)估病人職業(yè)、有無(wú)吸煙史、吸煙時(shí)間和數(shù)量；家族中有無(wú)類似病史。2.評(píng)估病人有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰量及性狀；有無(wú)咯血、咯血量和次數(shù)；有無(wú)放射痛、牽扯痛；有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺、杵狀指等。3.評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)體重減輕、貧血、低蛋白血癥。4.評(píng)估患者的心理、精神狀態(tài)。【護(hù)理要點(diǎn)】（1）按胸外科護(hù)理常規(guī)。(2）減輕焦慮：提供心理護(hù)理。(3）戒煙，預(yù)防感冒。(4）糾正營(yíng)養(yǎng)和水分的不足。(5）指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的深呼吸、咳嗽，行床上大、小便訓(xùn)練。

15、(6）注意保持呼吸道通暢，觀察病人有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰量及性狀；有無(wú)咯血、咯血量和次數(shù)等；有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺等。若痰液黏稠不易咳出者，可行超聲霧化吸入。(7)遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑等藥物，以改善呼吸狀況。重慶市黔江中心醫(yī)院胸心外科常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)文件名稱肺癌護(hù)理常規(guī)文件編號(hào)QJZXYY/ZW-XW-03持有部門胸心外科制定部門胸心外科審核劉迎春批準(zhǔn)龐海玲制定日期2010-12-28修訂日期2013-3-11生效日期2013-9-12頁(yè)數(shù)2/3版本/版次B/1適用對(duì)象全院護(hù)理人員(1)執(zhí)行普通胸外科手術(shù)后一般護(hù)理及全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。(2)接病人時(shí)向手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士詳細(xì)了解手術(shù)方式、術(shù)中

16、情況、麻醉情況。(3)術(shù)后行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度等，并準(zhǔn)確記錄。(4)平臥，頭偏向一側(cè)，病人麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后改半臥位，至胸管拔除。(5)術(shù)后禁食。拔除氣管插管6h后改進(jìn)流質(zhì)飲食，而后根據(jù)病人情況逐步過(guò)渡為普食。(6)持續(xù)吸氧48h，氧流量2-4l/min或用呼吸機(jī)輔助呼吸。老年人及肺功能差者，應(yīng)間斷吸氧。(7)保持呼吸道通暢。鼓勵(lì)腹式呼吸，增強(qiáng)健肺功能鍛煉；協(xié)助病人坐起，做有效咳嗽排痰；觀察呼吸音及肺膨脹情況。對(duì)排痰困難者，可行氣管內(nèi)吸痰或纖維支氣管鏡下吸痰。 (8)一般監(jiān)護(hù)24-48h；病情需要者，可延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間。(9)全肺切除術(shù)：術(shù)后盡量避免搬動(dòng)，更換

17、體位時(shí)應(yīng)輕、緩。視病情半臥位2-4周。術(shù)后2-4h更換一次體位，不宜完全平臥，以1/4側(cè)臥為宜，平臥時(shí)盡量偏向患側(cè)，以防壓迫健側(cè)出現(xiàn)反常呼吸。胸管鉗閉，遵醫(yī)囑定時(shí)開(kāi)放，每次放胸液不超過(guò)500-700ml，以防縱隔擺動(dòng)。準(zhǔn)確記錄24h出入水量，遵醫(yī)囑控制輸液量及速度，輸液總量每日不超過(guò)2500 ml,滴速<30滴/min，防止心力衰竭。如發(fā)現(xiàn)病人體溫高、脈速、氣急?？却罅刻狄旱戎夤苄啬く洶Y狀和體征時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并囑病人側(cè)向手術(shù)側(cè)，避免劇烈咳嗽。(10)做好患者的心理護(hù)理，鼓勵(lì)早期活動(dòng)，預(yù)防余肺不張。(11)傷口護(hù)理：觀察敷料是否干燥，有無(wú)滲血。(12)執(zhí)行胸腔引流護(hù)理常規(guī)。對(duì)全肺切除

18、術(shù)后放置的胸腔閉式引流管一重慶市黔江中心醫(yī)院胸心外科常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)文件名稱肺癌護(hù)理常規(guī)文件編號(hào)QJZXYY/ZW-XW-03持有部門胸心外科制定部門胸心外科審核劉迎春批準(zhǔn)龐海玲制定日期2010-12-28修訂日期2013-3-11生效日期2013-9-12頁(yè)數(shù)3/3版本/版次B/1適用對(duì)象全院護(hù)理人員般呈鉗夾狀態(tài)，以防縱膈移位，觀察氣管是否居中?！窘】到逃?.40歲以上者應(yīng)定期進(jìn)行胸部X線普查，中年以上久咳不愈或出現(xiàn)血痰，應(yīng)提高警惕，作進(jìn)一步檢查。2.指導(dǎo)病人戒煙且注意口腔衛(wèi)生，預(yù)防感染，做好職業(yè)防護(hù)。3.指導(dǎo)病人使用深呼吸訓(xùn)練器、吹氣球、有效咳嗽等促進(jìn)肺膨脹。4.指導(dǎo)病人進(jìn)行抬肩、抬臂、

19、抬手達(dá)對(duì)側(cè)肩部。舉手過(guò)頭或拉床活動(dòng)，以預(yù)防術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直。5.若有傷口疼痛、劇烈咳嗽及咳血等癥狀；或有進(jìn)行性倦怠情形，應(yīng)立即就診治療。6.說(shuō)明安置各種導(dǎo)管或引流管的目的、注意事項(xiàng)及所引起的不適。7.指導(dǎo)進(jìn)行化學(xué)療法者，定期返院復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能。重慶市黔江中心醫(yī)院胸心外科常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)文件名稱胸部創(chuàng)傷護(hù)理常規(guī)常規(guī)文件編號(hào)QJZXYY/ZW-XW-04持有部門胸心外科制定部門胸心外科審核劉迎春批準(zhǔn)龐海玲制定日期2010-12-28修訂日期2013-3-11生效日期2013-9-12頁(yè)數(shù)1/3版本/版次B/1適用對(duì)象全院護(hù)理人員第三節(jié) 胸部創(chuàng)傷護(hù)理【定義】胸部創(chuàng)傷指由于暴力作用，導(dǎo)致骨性胸廓或

20、胸腔內(nèi)心肺等重要臟器損傷，出現(xiàn)胸膜腔積氣、積血等重要并發(fā)癥，多伴有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)異常，嚴(yán)重者常危及生命。常見(jiàn)的胸部創(chuàng)傷有肋骨骨折、血?dú)庑??！景Y狀體征】1.肋骨骨折 肋骨的完整性及連續(xù)性中斷，稱為肋骨骨折，在胸部損傷中最常見(jiàn)。（1）癥狀：局部疼痛，咳嗽、深呼吸時(shí)加重，多根多處肋骨骨折可有氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。（2）體征：受傷的胸壁有壓痛、腫脹，多根多處肋骨骨折時(shí)，出現(xiàn)反常呼吸及皮下氣腫。2.血?dú)庑?胸部損傷引起的胸膜腔積血稱為血?dú)庑?。?）癥狀：出血量較多時(shí)，可出現(xiàn)脈搏快弱、四肢冷、血壓下降、氣促等低血容量性休克癥狀。（2）體征：傷側(cè)胸部叩診濁音，心界移向健側(cè)，肋間隙飽滿，呼吸音減弱或消失

21、?！咀o(hù)理評(píng)估】1.評(píng)估病人受傷經(jīng)過(guò)、暴力大小、受傷部位與時(shí)間，有無(wú)昏迷史、惡心嘔吐史等。2.評(píng)估病人生命體征情況，有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺、休克，有無(wú)意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙。3.評(píng)估疼痛的部位與性質(zhì)，骨折的部位與性質(zhì)，有無(wú)開(kāi)放性傷口，氣管位置有無(wú)偏移以及有無(wú)反常呼吸運(yùn)動(dòng)。4.評(píng)估有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，咯血量與次數(shù)。5.評(píng)估患者的心理、情緒狀態(tài)。重慶市黔江中心醫(yī)院胸心外科常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)文件名稱胸部創(chuàng)傷護(hù)理常規(guī)常規(guī)文件編號(hào)QJZXYY/ZW-XW-04持有部門胸心外科制定部門胸心外科審核劉迎春批準(zhǔn)龐海玲制定日期2010-12-28修訂日期2013-3-11生效日期2013-9-12頁(yè)數(shù)2/3版本/版次

22、B/1適用對(duì)象全院護(hù)理人員【護(hù)理要點(diǎn)】1.取半坐臥位，合并休克者取平臥位。2.給予高熱量、高蛋白、豐富維生素飲食，病情危重、診斷不明確或需手術(shù)者暫禁食。3.觀察循環(huán)情況，視病情15-30min測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，穩(wěn)定后改每24h測(cè)量并記錄。4.觀察呼吸情況，如呼吸頻率、節(jié)律、有無(wú)反常呼吸和缺氧現(xiàn)象及氧飽和度等。多發(fā)性肋骨骨折病人，應(yīng)用胸帶加壓包扎胸部，以減輕疼痛、抑制反常呼吸。5.保持呼吸道通暢，糾正反常呼吸，加強(qiáng)肺部體療及霧化吸入，必要時(shí)施行經(jīng)鼻、氣管內(nèi)吸痰或氣管切開(kāi)。6.吸氧，一般流量2-4L/min。根據(jù)氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量，并觀察病人缺氧情況是否改善。7.放置胸腔引流管者按胸腔引

23、流護(hù)理常規(guī)。8.做好患者及家屬的心理護(hù)理，必要時(shí)使用藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。9.根據(jù)病情備好搶救藥品及器材，如須手術(shù)，積極作好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理。10.復(fù)合傷病人特別注意皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生。【健康教育】1.解釋吸氧、胸腔引流的意義及注意事項(xiàng)。2.體位指導(dǎo) 胸部損傷合并休克、昏迷者取平臥位。病情穩(wěn)定者取半臥位，以利于排痰、呼吸、引流和減輕疼痛。3.指導(dǎo)患者做腹式呼吸訓(xùn)練及有效排痰。4.囑患者逐步增加活動(dòng)量，預(yù)防上呼吸道感染。（1）指導(dǎo)病人注意安全，防止意外事故的發(fā)生。（2）定期門診隨訪，肋骨骨折病人3月后復(fù)查X片，以了解骨折愈合重慶市黔江中心醫(yī)院胸心外科常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)文件名稱胸部創(chuàng)傷護(hù)理常規(guī)常規(guī)文

24、件編號(hào)QJZXYY/ZW-XW-04持有部門胸心外科制定部門胸心外科審核劉迎春批準(zhǔn)龐海玲制定日期2010-12-28修訂日期2013-3-11生效日期2013-9-12頁(yè)數(shù)3/3版本/版次B/1適用對(duì)象全院護(hù)理人員情況，有異常不適隨時(shí)就診。（3）指導(dǎo)病人根據(jù)損傷程度注意合理休息和營(yíng)養(yǎng)素的攝入。重慶市黔江中心醫(yī)院胸心外科常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)文件名稱膿胸護(hù)理常規(guī)常規(guī)文件編號(hào)QJZXYY/ZW-XW-05持有部門胸心外科制定部門胸心外科審核劉迎春批準(zhǔn)龐海玲制定日期2010-12-28修訂日期2013-3-11生效日期2013-9-12頁(yè)數(shù)1/2版本/版次B/1適用對(duì)象全院護(hù)理人員第四節(jié) 膿胸護(hù)理【定義】

25、膿性滲出液積聚于胸腔腔內(nèi)的化膿性感染，根據(jù)病程可分為急性膿胸和慢性膿胸?！景Y狀】1.急性膿胸 (1)癥狀：高熱、胸痛、食欲不振、呼吸急促、咳嗽、咳痰，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)紺和休克。(2)體征：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙飽滿，患側(cè)語(yǔ)顫音減弱，叩診呈濁音，聽(tīng)診呼吸音消失或減弱。(1)癥狀：長(zhǎng)期低熱，食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等。(2)體征：可見(jiàn)胸廓內(nèi)陷，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙變窄，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，嚴(yán)重者可有脊柱側(cè)凸?！咀o(hù)理評(píng)估】1.評(píng)估病人有無(wú)急慢性感染病史。2.評(píng)估病人有無(wú)高熱、脈速、食欲差、胸痛、氣促、咳嗽、呼吸急促、全身乏力、血白細(xì)胞記數(shù)及中性粒細(xì)胞增高等。3.評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況、有無(wú)長(zhǎng)期低

26、熱、消瘦、貧血、低蛋白血癥，有無(wú)杵狀指、咳膿痰等。4.評(píng)估患者的心理、精神狀態(tài)?！咀o(hù)理要點(diǎn)】1.按普通胸外科一般護(hù)理常規(guī)。(1)體位：取半臥位，有支氣管胸膜瘺者取患側(cè)臥位，以免膿液流向健側(cè)或發(fā)生窒息。重慶市黔江中心醫(yī)院胸心外科常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)文件名稱膿胸護(hù)理常規(guī)常規(guī)文件編號(hào)QJZXYY/ZW-XW-05持有部門胸心外科制定部門胸心外科審核劉迎春批準(zhǔn)龐海玲制定日期2010-12-28修訂日期2013-3-11生效日期2013-9-12頁(yè)數(shù)2/2版本/版次B/1適用對(duì)象全院護(hù)理人員 (2)保持呼吸道通暢。(3)呼吸功能鍛煉，如咳嗽、深呼吸、應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器等均可促進(jìn)肺膨脹。3.指導(dǎo)病人定時(shí)翻身和肢體

27、活動(dòng)，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡。4.做好心理護(hù)理，特別是對(duì)反復(fù)胸腔穿刺者應(yīng)給病人精神安慰，作好解釋。5.胸腔閉式引流者按胸腔閉式引流護(hù)理，每日更換引流瓶并記錄引流的量、性質(zhì)和膿液的氣味，必要時(shí)做低胸腔負(fù)壓吸引。6.術(shù)中置有胸腔沖洗管時(shí)，應(yīng)用抗生素24小時(shí)滴入，并注意出入量的平衡及引流物的顏色氣味。7.慢性膿胸行胸廓成形手術(shù)者，取術(shù)側(cè)向下臥位，用厚棉墊、胸帶加壓包扎或加沙袋1-3kg壓迫。8.嚴(yán)密觀察生命體征及引流液顏色，性狀和量。9.有出血時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑立即快速輸新鮮血，酌情給予止血藥，必要時(shí)作好再次開(kāi)胸止血術(shù)準(zhǔn)備。【健康教育】1.指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量和豐富維生素飲食。2.積極

28、有效地治療急性膿胸。3.指導(dǎo)胸廓成形術(shù)后病人應(yīng)采取正直姿勢(shì)，堅(jiān)持練習(xí)頭部前后左右回轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，練習(xí)上半身的前屈運(yùn)動(dòng)及左右彎曲運(yùn)動(dòng)。重慶市黔江中心醫(yī)院胸心外科常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)文件名稱自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī)常規(guī)文件編號(hào)QJZXYY/ZW-XW-06持有部門胸心外科制定部門胸心外科審核劉迎春批準(zhǔn)龐海玲制定日期2010-12-28修訂日期2013-3-11生效日期2013-9-12頁(yè)數(shù)1/2版本/版次B/1適用對(duì)象全院護(hù)理人員第五節(jié) 自發(fā)性氣胸護(hù)理【定義】指因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的細(xì)微氣腫泡破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔。多見(jiàn)于男性青壯年或患有慢支，肺氣腫，肺結(jié)核者。本病屬肺科急癥之

29、一，嚴(yán)重者可危及生命，及時(shí)處理可治愈?！景Y狀體征】突然發(fā)生胸痛，呼吸困難，胸悶，嚴(yán)重者煩躁不安、大汗、紫紺，呼吸加快，脈搏細(xì)弱，甚至休克。氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失，叩診呈鼓音，語(yǔ)顫及呼吸音減弱?！咀o(hù)理評(píng)估】1.評(píng)估病人生命體征情況，有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺、休克，有無(wú)意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙。2.評(píng)估疼痛的部位與性質(zhì)，氣管位置有無(wú)偏移以及有無(wú)反常呼吸運(yùn)動(dòng)。3.評(píng)估有無(wú)咳嗽、咳痰。4. 評(píng)估患者的心理、精神狀態(tài)?！咀o(hù)理要點(diǎn)】(1）環(huán)境舒適安靜。(2）臥床休息，避免用力和屏氣。（3）告訴病人，抽氣后呼吸困難可緩解，氣胸可治愈，以消除病人緊張心理，必要時(shí)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。2.保持呼吸

30、道通暢，糾正反常呼吸，加強(qiáng)肺部體療及霧化吸入，必要重慶市黔江中心醫(yī)院胸心外科常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)文件名稱自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī)常規(guī)文件編號(hào)QJZXYY/ZW-XW-06持有部門胸心外科制定部門胸心外科審核劉迎春批準(zhǔn)龐海玲制定日期2010-12-28修訂日期2013-3-11生效日期2013-9-12頁(yè)數(shù)2/2版本/版次B/1適用對(duì)象全院護(hù)理人員時(shí)施行經(jīng)鼻、氣管內(nèi)吸痰或氣管切開(kāi)。3.吸氧，一般流量2-4L/min。根據(jù)氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量，并觀察病人缺氧情況是否改善。4.協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行胸腔抽氣治療。5.觀察呼吸情況，如呼吸頻率、節(jié)律、有無(wú)反常呼吸和缺氧現(xiàn)象及氧飽和度等。6.放置胸腔引流管者按胸腔引流護(hù)理常規(guī)

31、。7.減少活動(dòng)，保持大便通暢，避免用力屏氣，必要時(shí)采取相應(yīng)的通便要點(diǎn)。【健康教育】1.解釋吸氧、胸腔引流的意義及注意事項(xiàng)。2.體位指導(dǎo) 取半臥位，以利于排痰、呼吸、引流和減輕疼痛。3.指導(dǎo)患者做腹式呼吸訓(xùn)練及有效排痰。4.囑患者逐步增加活動(dòng)量，預(yù)防上呼吸道感染。（1）指導(dǎo)病人注意安全，防止意外事故的發(fā)生。（2）指導(dǎo)病人注意合理休息和營(yíng)養(yǎng)素的攝入。（3）定期門診隨訪。重慶市黔江中心醫(yī)院胸心外科常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)文件名稱胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)常規(guī)文件編號(hào)QJZXYY/ZW-XW-07持有部門胸心外科制定部門胸心外科審核劉迎春批準(zhǔn)龐海玲制定日期2010-12-28修訂日期2013-3-11生效日期201

32、3-9-12頁(yè)數(shù)1/3版本/版次B/1適用對(duì)象全院護(hù)理人員專科技術(shù)操作部分胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)【目的】1.引流胸膜腔內(nèi)滲液、血液及氣體。2.重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱膈的正常位置。3.促進(jìn)肺的膨脹?！咀o(hù)理要點(diǎn)】1.心理護(hù)理 向病人及家屬解釋胸腔閉式引流術(shù)的目的、意義、方法及術(shù)后不適，使其理解配合。2.保持管道密閉和無(wú)菌（1）隨時(shí)檢查引流裝置的密閉性及引流管有無(wú)脫落。（2）引流瓶長(zhǎng)管沒(méi)入液面34cm，并始終保持直立。（3）引流管口周圍用紗布包蓋嚴(yán)密。（4）搬動(dòng)病人或更換引流瓶時(shí)雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔形成氣胸。（5）若引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉引流管，并更換引流裝置。（6）若引流管從胸腔脫出，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)一步處理。3.嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染（1）保持引流裝置無(wú)菌，并按規(guī)定及時(shí)更換引流瓶。操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，防止感染發(fā)生。（2）保持引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕及時(shí)更換。（3）引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60100cm，防止瓶?jī)?nèi)液體逆流入胸腔。（1）定時(shí)擠壓引流管，防止堵塞、扭曲、受壓。術(shù)后當(dāng)日每3060重慶市黔江中心醫(yī)院胸心外科常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)文件名稱胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)常規(guī)文件編號(hào)QJZXYY/ZW-XW-07持有部門胸心外科制定部門胸