彌漫性軸索損傷

1、顱顱 腦腦 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 彌漫性軸索損傷浙醫(yī)二院急診醫(yī)學(xué)科浙醫(yī)二院急診醫(yī)學(xué)科唐路平唐路平彌漫性軸索損傷 diffuse axonal injury , DAI 擊打暴力或旋轉(zhuǎn)暴力致使腦組織產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)加速度或角加速度，從而在腦組織各部間發(fā)生剪應(yīng)力作用，使腦組織在受壓及回位過程中產(chǎn)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致神經(jīng)軸索損傷伴或不伴小血管撕裂的一種彌漫性腦損傷。主要損傷部位為腦內(nèi)各部連接處或不同密度轉(zhuǎn)折部。 其本質(zhì)為神經(jīng)元細(xì)胞的沃勒變性。 現(xiàn)在通常認(rèn)為腦震蕩是最輕的類型，原發(fā)性腦干損傷是最嚴(yán)重的類型。致傷原因 常見原因 交通傷：占69 %，頭顱處于運(yùn)動(dòng)中，腦組織易受到剪應(yīng)力作用，且可多次致傷 AI。 墜落傷或打擊傷，

2、占18 %。 其他原因 直接或間接暴力所致的頭部揮鞭樣損傷 銳器傷等少見流行病學(xué)特點(diǎn) 發(fā)病率高，漏診率高：DAI發(fā)病率占致死性顱腦損傷的2942.5%，潛在的未得到確診的DAI占3552%。 病死率高：嚴(yán)重的DAI病死率高達(dá)4053%。 小兒發(fā)病率低：致死性顱腦創(chuàng)傷中的DAI，小兒占4%。三高一低神經(jīng)病理學(xué)特征DAI主要的病理變化為神經(jīng)細(xì)胞軸索損傷，通常伴鄰近組織和（或）小血管撕裂。典型的表現(xiàn)：1、胼胝體局灶性損傷；2、腦干上部背外側(cè)的局灶性損傷；3、彌漫性半球白質(zhì)軸索損傷。臨床表現(xiàn) 傷后即刻昏迷并呈持續(xù)狀態(tài)，昏迷時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢。一般無(wú)中間清醒期。 嚴(yán)重的病人往往伴有去大腦強(qiáng)直，去皮質(zhì)強(qiáng)直，植

3、物狀態(tài)或癡呆。 依病情輕重可有瞳孔改變或者顱內(nèi)壓升高。 常并發(fā)急性硬膜下血腫，豬血，腦室內(nèi)出血，腦池出血及基底節(jié)區(qū)出血。影像學(xué)表現(xiàn)CT/MRI 不能直接判定軸索損傷，病理學(xué)檢查是金標(biāo)準(zhǔn)。CT 征象主要表現(xiàn)為: 腦白質(zhì)，尤其是灰白質(zhì)和神經(jīng)核白質(zhì)邊界，以及胼胝體、腦干的小的非占位性出血灶。（一般小于2cm） 彌漫性腦腫脹，腦實(shí)質(zhì)密度低，結(jié)構(gòu)模糊。 腦室、腦池出血或者SAH，無(wú)中線移位。 通常伴薄層硬膜下出血。 晚期（2周以上）出現(xiàn)腦室擴(kuò)大或腦實(shí)質(zhì)萎縮等改變。 相當(dāng)部分患者CT 未發(fā)現(xiàn)異常, 而臨床癥狀卻很嚴(yán)重 雙側(cè)額頂葉多發(fā)小出血灶雙側(cè)額頂葉多發(fā)小出血灶 早期基底早期基底節(jié)節(jié)區(qū)單區(qū)單發(fā)橢圓形發(fā)橢圓

4、形（直徑（直徑2cm）出血灶，出血灶，局部局部無(wú)明顯占無(wú)明顯占位，位，4天后周圍水腫天后周圍水腫加加重出現(xiàn)重出現(xiàn)占位效應(yīng)。占位效應(yīng)。影像學(xué)表現(xiàn)u MRI對(duì)于微小出血性病灶敏感性優(yōu)于CT，其檢出率及檢出病灶數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于CT。 Huisman報(bào)道對(duì)DAI，MR 對(duì)胼胝體病灶敏感性可達(dá)到95%，而CT僅為27%，而對(duì)非出血性的DAI，CT檢出率僅為17%。u另外某些序列，如磁敏感加權(quán)成像（SWI），液體衰減反轉(zhuǎn)成像（FLAIR），磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI），敏感性較T2更高；而像彌散張量成像（DTI）更是可以顯示腦白質(zhì)內(nèi)神經(jīng)纖維的走向。磁敏感加權(quán)成像（SWI） 雙側(cè)額頂葉多發(fā)，彌漫性雙側(cè)額頂葉多發(fā)，

5、彌漫性小出血灶小出血灶 胼胝體多發(fā)的非占位性出胼胝體多發(fā)的非占位性出血灶血灶診斷 DAI無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn), 歸結(jié)起來(lái)主要有 有確切顱腦外傷史 傷后即處于昏迷狀態(tài)，多無(wú)“中間清醒期” 嚴(yán)重者可出現(xiàn)瞳孔改變及顱內(nèi)壓增高 CT/MRI示胼胝體、腦干、皮質(zhì)白質(zhì)交界區(qū)等部位損傷或有DBS 改變，常伴SAH、腦室出血等非特異性改變 后晚期出現(xiàn)彌漫性腦萎縮并伴較多神經(jīng)受損后遺癥 尸檢或手術(shù)活檢病理可發(fā)現(xiàn)軸索損傷分型(級(jí)) Adams 病理分型: 級(jí)：大腦半球/胼胝體/腦干以及小腦出現(xiàn)DAI , 但無(wú)其他病理改變。 級(jí)：胼胝體出現(xiàn)局灶性出血壞死。 級(jí)：腦干出現(xiàn)局灶性出血壞死(一般在小腦腳之上) 。 Leri根據(jù)

6、患者GCS 評(píng)分和瞳孔改變, 把DAI 分為級(jí): 級(jí)：GCS1115 分 級(jí)：GCS610 分 級(jí)：GCS35 分但無(wú)瞳孔改變 級(jí)：GCS35 分伴瞳孔改變 Lewis據(jù)據(jù)昏迷時(shí)間分為三型 輕型：昏迷624 小時(shí) 中型：昏迷 24 小時(shí)但無(wú)明顯腦干體征 重型：昏迷很長(zhǎng)時(shí)間且處于去皮層狀態(tài)Levi改良DAI分型標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)后 分分類類昏迷昏迷時(shí)間時(shí)間入院入院GCS評(píng)分評(píng)分GCS評(píng)分評(píng)分姿勢(shì)姿勢(shì)異常異常瞳孔瞳孔異常異常CT預(yù)后預(yù)后%腦池腦池 中線中線出血出血好好植植死死DAI型型624h6分分1115分分（-）（-）正常正常劇中劇中無(wú)無(wú)279.69.6DAI型型2472h（幾天（幾天幾周）幾周）45分

7、分610分分少量少量強(qiáng)直強(qiáng)直（-）變化變化不大不大位移位移5mm多小灶多小灶可可IVH8.511. 313.5DAI型型72h（數(shù)周（數(shù)周數(shù)月）數(shù)月） 35分分36 分分去皮去皮層強(qiáng)層強(qiáng)直直可能可能腦疝腦疝受壓受壓或消或消失失可能可能雙側(cè)雙側(cè)DBSDBSSHAIVH 3.322.934.0DAI型型周、月以周、月以上（植物、上（植物、至死亡）至死亡）34分分35分分（深（深昏迷）昏迷）去腦去腦強(qiáng)直強(qiáng)直雙側(cè)雙側(cè)瞳孔瞳孔散大散大，眼，眼位不位不正正可以可以無(wú)變無(wú)變化化位移位移可可5mm或不或不變變無(wú)無(wú)25ml的出血的出血灶灶 3.118.856. 2臨床治療尚無(wú)明確有效藥物和措施常規(guī)支持治療：呼吸，內(nèi)環(huán)境，顱高壓相關(guān)治療，營(yíng)養(yǎng)支持治療及保護(hù)臟器，抗感染等治療。腦保護(hù)治療：亞低溫技術(shù)，高壓氧治療，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，Ca2 +拮抗劑，環(huán)孢素A (CSA) 。 糖皮質(zhì)激素的作用基本被否定預(yù)后 預(yù)后：DAI的癥狀多較嚴(yán)重，恢復(fù)慢，有時(shí)難以治愈，III型以上病史率可達(dá)到50%左右。 DAI的嚴(yán)重程度及預(yù)后與下列因素有關(guān)： 年齡大于50周歲預(yù)后較差； GCS評(píng)分小于8分預(yù)后較差； 瞳孔有改變者較無(wú)改變者預(yù)后差； 有高顱內(nèi)壓者較無(wú)高顱內(nèi)壓者預(yù)后差； 有其他心肺合并癥者較無(wú)合并癥者預(yù)后差?？偨Y(jié)1. 發(fā)病率高，病死率高，漏診率高2. 常伴發(fā)其他顱腦創(chuàng)傷，硬膜外血腫，