h第八章 截肢的康復(fù)

1、第一節(jié)第一節(jié) 截肢的臨床問題截肢的臨床問題 一、截肢的適應(yīng)證 (一) 外傷性截肢 截肢手術(shù)是骨科處理嚴(yán)重肢體外傷的方法 外傷肢體無法修復(fù)存活 存活后無實用功能 保存肢體不如截肢后安裝假肢的功能更好 (二) 腫瘤截肢 腫瘤侵犯范圍較廣或保肢手術(shù)后復(fù)發(fā) 腫瘤造成肢體無功能者 (三) 血管病性截肢 在美國已占截肢原因的首位 阻塞血管所致肢體壞死 (四) 糠尿病性截肢 糖尿病足，導(dǎo)致足潰瘍、感染、壞死 美國1988到l992年統(tǒng)計，每年下肢截肢患者中伴有糖尿病者占51 (五) 先天性畸形截肢 上肢先天性肢體畸形早期截肢不是適應(yīng)證 大約50的下肢先天性畸形需要早期或后期進行截肢手術(shù) (六) 感染性截肢

2、肢體嚴(yán)重感染威脅患者生命 感染久治不愈而肢體功能嚴(yán)重障礙 (七) 神經(jīng)性疾病截肢 脊髓拴系綜合征，下肢神經(jīng)部分麻痹，發(fā)生馬蹄內(nèi)翻足，足外側(cè)負(fù)重部位形成潰瘍，經(jīng)久不愈，對行走功能造成嚴(yán)重影響，需要截肢 麻風(fēng)病有時也需要截肢，但較少見 (八) 傷燒、凍傷后肢體壞死截肢 二、截肢外科技術(shù)進展 對殘肢的要求： 圓柱狀的外形、適當(dāng)?shù)拈L度 皮膚和軟組織條件良好、皮膚感覺正常 無畸形、關(guān)節(jié)活動不受限、肌肉力量正常 無殘肢病或幻肢痛 (一) 截肢水平的選擇 病因方面： 將全部病變、異常和無生機組織切 除，在軟組織條件良好、皮膚能達到滿意愈合的部位，即在盡可能遠的部位進行截肢。 功能水平： 能否配戴假肢 能否進

3、行配戴假肢后的康復(fù)訓(xùn)練 能否恢復(fù)到獨立的活動和生活自理 盡可能保留殘肢長度， 使功能得到最大限度發(fā)揮 假肢裝配、代償功能的發(fā)揮 下肢配截假肢行走時的能量消耗 患者生活活動能力、就業(yè)能力 1上肢截肢部位的選擇 保留一個正常功能的小手指也比前臂截肢后安裝目前世界上最高級假肢的功能要好得多 手具有非常靈巧的協(xié)調(diào)能力，可以從事精細的作業(yè)，是重要的感覺器官和交流的器官 目前即使是最高級智能型的假手也不能較好地代償手的功能 盡量保留肢體長度 2下肢截肢部位的選擇 保留較長殘肢為其基本趨勢 但小腿截肢除外 小腿截肢以中下1/3交界處為佳 保留15cm長的殘肢就能夠安裝理想的假肢 賽姆截膠為理想的截肢部位 足

4、部截膠同樣要盡量保留足的長度 (二) 截肢技術(shù)的改進 1皮膚處理 殘端有良好的皮膚覆蓋是最主要的 2肌肉處理 (1) 肌肉固定術(shù) (2) 肌肉成形術(shù) 3神經(jīng)處理 預(yù)防血管出血和神經(jīng)瘤的形成 4骨骼處理 骨與骨膜在同一水平切斷 禁止骨膜剝離過多，導(dǎo)致骨端環(huán)形壞死 (三) 截肢手術(shù)后的殘肢處理 1正確放置殘肢體位 避免發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮 膝上截肢：髖關(guān)節(jié)伸直且不要外展 膝下截肢：膝關(guān)節(jié)伸直位 2硬繃帶包扎的應(yīng)用 用石膏繃帶纏繞在用敷料包扎好的殘肢上 預(yù)防血腫和減少腫脹，促進靜脈回流 應(yīng)用23周3手術(shù)后即刻臨時假肢的應(yīng)用 截肢術(shù)后即裝臨時假肢，手術(shù)臺上完成安裝 由于接受腔的壓迫，限制了殘肢腫脹 加速了殘膠

5、定型，減少了幻肢痛 術(shù)后盡早離床，對患者心理也起到鼓舞作用4彈力繃帶的應(yīng)用 減少殘肢腫脹、避免過多的皮下脂肪沉積 使殘肢盡早定型成熟 脫掉假肢期間，殘肢必用彈力繃帶包扎5殘肢的運動訓(xùn)練 盡早地進行殘肢運動訓(xùn)練： 小腿截肢：股四頭肌的等長收縮訓(xùn)練 大腿截肢：臀大肌和內(nèi)收肌的等長收縮訓(xùn)練 前臂截肢：屈伸肘肌和肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的訓(xùn)練 硬繃帶包扎去除后： 恢復(fù)和增加肌肉力量及關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練四、截肢術(shù)后并發(fā)癥及其處理(一) 早期并發(fā)癥及其處理 1出血和血腫 常規(guī)在患者床頭備好止血帶 少量出血：局部加壓包扎止血 大量出血：止血帶，手術(shù)探查和徹底止血 血腫：局部穿刺，將血抽出后加壓包扎2感染 常見原因： 搶

6、救危及生命的多發(fā)復(fù)合傷時，急診截肢手術(shù)匆忙 嚴(yán)重污染的開放傷手術(shù)清創(chuàng)不徹底 已壞死肢體或已感染肢體的截肢手術(shù) 伴有糖尿病的周圍血管病截肢 截肢術(shù)后血腫感染 處理： 應(yīng)用致病菌敏感的抗生素 徹底引流 配合物理治療3皮膚壞死 截肢水平選擇不當(dāng)、截肢皮膚血運不良所致 小面積皮膚壞死可以換藥 大面積皮膚壞死需游離植皮或皮瓣移植，或更高水平的再截肢手術(shù)4潰瘍和竇道 感染、皮膚壞死、異物等原因所致 刮除術(shù)， 中西藥物換藥治療 徹底清創(chuàng)，縫合皮膚，引流管持續(xù)沖洗 皮膚缺損可皮辨移植關(guān)閉傷口(二) 晚期并發(fā)癥及其處理 1常見晚期并發(fā)癥的種類 (1) 殘肢外形不良 (2) 皮膚疤痕和皮膚增生角化 (3) 殘肢瑞

7、皮膚紅腫、皮膚增生角化 (4) 殘肢腫脹 (5) 皮膚及軟組織臃腫 (6) 關(guān)節(jié)攣縮畸形 (7) 殘肢合并損傷 (8) 殘肢痛 (9) 幻肢及幻肢痛2常見晚期并發(fā)癥的康復(fù)處理 (1) 理療的應(yīng)用 (2) 運動療法的應(yīng)用 (3) 管狀石膏楔形矯正的方法 (4) 外固定架在膝關(guān)節(jié)屈曲側(cè)逐漸撐開矯正方法 (5) 藥物、針灸和按摩的應(yīng)用 (6) 手術(shù)處理(7)假肢處理1) 殘肢畸形的假肢處理： 調(diào)整工作臺對線、靜態(tài)對線和動態(tài)對線2) 殘肢皮膚大面積腋痕的假肢處理 硅凝膠治療3) 殘破端皮膚紅腫、皮膚增生角化的假肢處理 使殘肢與接受腔達到全面接觸，消滅死腔4) 殘肢外形不良的假肢處理 硅橡膠采形制作接受

8、腔內(nèi)套5) 殘端骨突出疼痛的假肢處理 接受腔與骨突出疼痛部位不直接接觸 空隙內(nèi)用海棉或其使柔軟的物質(zhì)填充6) 假肢與矯形器聯(lián)合應(yīng)用 殘肢負(fù)重問題影響小腿假肢穿戴的非理想殘肢 可通過此方法得到解決7) 機械式肘關(guān)節(jié)與肌電假手聯(lián)合應(yīng)用(8) 殘肢痛的處理 鎮(zhèn)痛藥物治療、骨刺切除、神經(jīng)瘤切除(9) 幻肢癰的治療 物理治療：TENS、超聲、低頻、干擾電、按摩 中樞性鎮(zhèn)痛劑：阿咪替林、卡馬西平、神經(jīng)妥樂平 心理治療：催眠、松弛、合理情緒療法 針灸治療： 穿戴假肢：盡早穿戴假肢有減輕幻肢痛的效果 手術(shù)治療：神經(jīng)瘤切除術(shù)，殘肢肌肉成形修整術(shù)第二節(jié)第二節(jié) 截肢的臨床康復(fù)截肢的臨床康復(fù) 截肢康復(fù)是指從截肢手術(shù)到

9、術(shù)后處理、康復(fù)訓(xùn)練、臨時與正式假肢的安裝和使用，直到重返家庭與社會的全過程。截肢手術(shù)或非理想殘肢修整手術(shù)手術(shù)后護理安裝假肢前的康復(fù)訓(xùn)練安裝臨時假肢(試樣、初檢、調(diào)整)穿戴臨時假肢后的康復(fù)訓(xùn)練安裝正式假肢(試樣、初檢、調(diào)整)穿戴正式假肢后的康復(fù)訓(xùn)練職業(yè)前訓(xùn)練回歸家庭和社會 一、截肢術(shù)后的康復(fù)評定 (一) 截肢后的主要功能障礙 截肢水平越高功能喪失就越嚴(yán)重，安裝和配戴假肢的難度就越大，患者對假肢配戴的要求就越少，假肢的應(yīng)用率也就越低。 下肢截肢穿戴假肢行走所消耗的能量比正常人大很多、隨著下肢截肢水平的升高消耗的能量就越大。條件完全相同，同樣速度行走同樣的距離小腿截肢者消耗的能量比正常人多30大腿截

10、肢者消耗的能量比正常人多50雙小腿截肢者消耗的能量比正常人多60雙大腿截肢者消耗能量比正常人多一倍以上1上肢截肢后的功能障礙 一個小指缺如使手的握力減少 一個拇指缺如使手的功能喪失40 殘留手掌只有推、拉、托、提、壓的功能 前臂截肢時，手的功能全部喪失2下肢截肢后的功能障礙 (1) 足部截肢后的功能障礙 正常步態(tài)周期中的站立相，大趾起到穩(wěn)定作用 大趾截肢對快速行走、跑、跳躍產(chǎn)生明顯影響 第二趾截趾后會伴有大趾外翻畸形 小趾截肢一般不受到影響 全足趾截肢在快速行走、跳躍、下蹲影響很大 跖跗關(guān)節(jié)離斷后期將造成馬蹄足畸形 中跗關(guān)節(jié)離斷可能造成嚴(yán)重的馬蹄內(nèi)翻畸形 (2) 踝部截肢(Syme截肢)后的功

11、能障礙 肢體短縮、負(fù)重面積減少 足的穩(wěn)定性減弱，足對地面的緩沖機制喪失 必須穿戴特殊的賽姆假肢才能得到功能代償 (3) 小腿截肢后的功能障礙 必須穿戴小腿假肢才能完成站立平衡及行走 (4) 大腿截肢后的功能障礙 假肢的代償功能要比小腿假肢差很多 行走的安全性和步態(tài)也明顯差 行走時的能耗幾乎比小腿截肢多一倍 (二) 評定的主要內(nèi)容 1患者全身狀況的評定 年齡、性別、截肢日期及原因 截肢部位、截肢水平、術(shù)后傷口處理 患者心理素質(zhì)及精神狀態(tài) 家庭和工作情況，經(jīng)濟狀況 住院及假肢費用的來源2殘膠的評定(1) 理想殘肢與非理想殘肢的慨念 理想殘肢： 殘肢有一定的長度、無畸形 關(guān)節(jié)活動正常、皮膚及軟組織條

12、件良好 皮膚感覺正常、肌力正常、血運良好 無幻肢痛和殘肢痛 非理想殘肢： 殘肢不完全滿足理想殘肢的條件 給假肢穿戴帶來困難 穿戴假肢后代償功能發(fā)揮不理想 影響假肢的穿戴，甚至不能穿戴假肢(2) 殘肢評定內(nèi)容 1) 殘肢外形： 形狀以圓柱形為佳，而不是圓錐形 2) 關(guān)節(jié)活動度： 關(guān)節(jié)活動受限直接影響假肢的代償功能 3) 殘肢畸形： 膝上截肢伴有髖關(guān)節(jié)的屈曲外展畸形 膝下截肢伴有膝關(guān)節(jié)屈曲畸形4) 皮膚情況： 皮膚瘢痕、潰瘍、竇道、游離植皮 皮膚松弛、臃腫、皺褶5) 殘肢長度： 假肢種類以及殘肢對假肢的控制能力 假肢的懸吊能力、穩(wěn)定性、步態(tài)和代償功能6) 肌力： 前臂截肢：殘存肌肉的多少和產(chǎn)生的肌

13、電信號，是判斷能否配戴肌電假手酌重要依據(jù) 下肢肌力不良，配戴假肢后會出現(xiàn)異常步態(tài)7) 殘肢血運：超聲多普勒或紅外熱像儀等檢查 8) 皮膚感覺： 感覺減退或喪失，易造成皮膚破潰、潰瘍9) 殘肢痛與幻肢痛： 殘肢痛：疼痛程度，疼痛發(fā)生的時間 造成或加重疼痛的誘因： 骨突出、皮膚緊張、血液循環(huán)不良、神經(jīng)瘤 幻肢痛：3其他肢體的評定 其他肢體的狀況直接影響截肢后的康復(fù)過程 另一側(cè)上肢麻痹，影響對側(cè)上肢假肢的配戴，影響下肢假肢的功能訓(xùn)練 另一側(cè)下肢功能障礙時會嚴(yán)重影響對側(cè)下肢假肢的安裝4假肢的評定 (1) 穿戴臨時假肢后的評定 截肢手術(shù)后切口拆線，愈合良好時，術(shù)后3周即可安裝配戴臨時假肢。1) 臨時假肢

14、接受腔適合情況2) 假肢懸吊能力3) 假肢對線4) 穿戴假肢后殘肢情況、承重能力5) 步態(tài)6) 上肢假肢背帶與控制索系統(tǒng)7) 假手功能(2) 穿戴永久假肢后的評定 殘肢基本穩(wěn)定和定型良好，經(jīng)過穿戴臨時假肢的功能訓(xùn)練良好，即可改換永久假肢。1) 上肢假肢的評定： 假肢長度、接受腔適合 肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)活動范圍 肘關(guān)節(jié)完全屈曲所需要的力及肩關(guān)節(jié)屈曲角度 假手在身體各部位的動作 對旋轉(zhuǎn)力和拉伸力的穩(wěn)定性 上肢假肢日常生活活動能力的評定2) 下肢假肢的評定： 站立位的評定： 殘肢是否完全納入接受腔內(nèi)、殘肢長度 足底的內(nèi)外側(cè)是否完全與地面接觸 膝關(guān)節(jié)前后及內(nèi)外側(cè)方向的穩(wěn)定性 坐位的評定： 接受腔是否

15、有脫出現(xiàn)象 膝關(guān)節(jié)90屈曲時： 假肢側(cè)膝部比健側(cè)高出的最小量 小腿部分是否垂直3) 下肢假膠代償功能評定： 平衡功能評定： 站立位動態(tài)平衡功能 步行前的跨步能力及平衡障礙的程度 步態(tài)評定： 假肢膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、假腳拍地、踵扭轉(zhuǎn) 腰椎過度前凸、外展步態(tài)、軀干側(cè)傾 外甩、內(nèi)甩、提踵異常、畫弧步態(tài) 踮腳步態(tài)、步幅不均、膝撞擊、擺臂異常 行走能力評定： 行走的距離、上下階梯、過障礙物(3) 假肢部件及質(zhì)量的評定二、截肢的康復(fù)治療(一) 術(shù)后處理 1軟繃帶包扎 殘膠用繃帶或彈性繃帶加壓包扎 不能有效地限制血腫形成和腫脹的發(fā)生 不利于殘肢盡早定型和假肢的裝配 2硬繃帶包扎 石膏繃帶纏在用敷料包扎好的殘肢上

16、有效地減少殘肢腫脹，使殘肢盡早定型 3手術(shù)后即刻臨時假膠 限制了殘肢腫脹，加速了殘肢定型， 減少了幻肢痛，術(shù)后盡早離床(二)截肢后的康復(fù)護理1綜合護理 截肢原因的主要疾病護理 創(chuàng)傷性截肢的復(fù)合傷護理 全身系統(tǒng)疾病護理2殘肢護理(1) 截肢術(shù)后應(yīng)常規(guī)備好止血帶 觀察殘肢的滲血量，防止大量出血 避免石膏壓迫造成潰瘍(2) 手術(shù)后合理的殘肢體位 保持合理的殘肢體位、避免發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮 (3) 彈力繃帶的應(yīng)用 每天更換纏繞45次，夜間一定不能除去 彈力繃帶的壓力以遠端比近端大為宜 脫掉假肢期間，殘肢必用彈力繃帶包扎 (4) 術(shù)后應(yīng)盡早離床 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 臀大肌、內(nèi)收肌和股四頭肌肌力訓(xùn)練(三) 截肢后的

17、運動訓(xùn)練 1 使用假肢前的訓(xùn)練 (1) 增加全身體能的運動訓(xùn)練 輪椅籃球、坐地排球、引體向上 上肢拉力訓(xùn)練、水中運動 殘肢端墊上站立負(fù)重、單腿站立訓(xùn)練 (2) 殘肢訓(xùn)練 關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練 增強殘肢皮膚強度的訓(xùn)練 使用助行器的訓(xùn)練、站立與步行訓(xùn)練2穿戴假肢的訓(xùn)練 (1) 穿戴臨時假肢的訓(xùn)練 1) 穿戴假肢方法的訓(xùn)練： 殘肢與接受腔全面接觸 2) 站立位平衡訓(xùn)練： 假肢單腿站立平衡時才能進行邁步訓(xùn)練 要求假肢側(cè)單腿站立能保持510秒 3) 邁步訓(xùn)練： 假肢側(cè)邁步訓(xùn)練過渡到健側(cè)肢體的邁步訓(xùn)練 4) 步行訓(xùn)練： 平衡杠內(nèi)到平衡杠外進行步行訓(xùn)練 單手扶杠到完全單獨步行訓(xùn)練(2) 穿戴永久假肢的訓(xùn)練

18、 1) 穿戴永久假膠的條件： 殘肢條件： 殘肢成熟定型、殘肢無腫脹 皮下脂肪減少、殘肢肌肉不再繼續(xù)萎縮 訓(xùn)練情況： 穿戴臨時假肢后的各種康復(fù)訓(xùn)練已達到基本目的和要求2)上肢假肢的訓(xùn)練： 熟悉假肢和假肢控制系統(tǒng) 手部開閉動作和抓捏不同形狀和大小的物體 單側(cè)上肢截肢進行利手交換的訓(xùn)練 假手起到輔助手的作用 3)下肢假肢的訓(xùn)練： 掌握假腳外側(cè)站立(臀中肌) 快步行走的欲望、面對鏡子糾正異常步態(tài) 石子路、沙土地等不平路面上行走 上下階梯、邁門坎、跨過窄溝及障礙物 靈活性訓(xùn)練、倒地后站起、搬運物體 對突然意外作出快速反應(yīng)的訓(xùn)練(四) 穿戴假肢后的注意事項 1保持適當(dāng)?shù)捏w重 體重增減超過3公斤會引起腔的過

19、緊過松 2防止殘肢肌肉萎縮 小/大腿截肢要做幻足和幻膝關(guān)節(jié)的伸屈訓(xùn)練 3防止殘肢腫脹及脂肪沉積 堅持殘肢應(yīng)用彈力繃帶包扎 4保持殘肢皮膚和接受腔的清潔 防止紅腫/肥厚/角化/毛囊炎/癤腫/潰瘍/過敏/皮炎 殘肢襪套和接受腔要經(jīng)常清洗 5早期不應(yīng)長時間乘坐輪椅，避免髖關(guān)節(jié)屈曲外展三、假肢的選擇 假肢是截肢者彌補四肢形態(tài)缺損，恢復(fù)肢體功能而使用的人工肢 假肢的概念絕非只是肢體外形和基本功能的補償，而是要求外觀逼真，在功能上不僅能行走，還要適應(yīng)跑、跳和游泳等各種運動形式。(一) 假肢的主要構(gòu)成 上肢假肢： 接受腔、支持部、鉸鏈、手部、控制鎖系統(tǒng)、肩帶 下肢值肢： 接受腔、支持部、鉸鏈、足部、懸吊裝置

20、1接受腔的功能 容納殘肢、支持假肢或體重、傳遞力量、懸吊假肢 2接受腔的種類 (1) 插入式接受腔： 殘肢與接受腔有一定空隙，底部是開放的形式(2) 全面接觸接受腔： 殘肢和接受腔內(nèi)壁沒有間隙，接觸緊密(3) 吸著式接受腔：使用殘肢襪套 非吸著式接受腔： 接受腔內(nèi)壁與殘肢軟組織緊密接觸產(chǎn)生適度的壓力 負(fù)壓使接受腔內(nèi)壁與殘肢表面產(chǎn)生吸著作用(二)假肢的分類1按截肢部位分類2接構(gòu)造分類(1) 殼構(gòu)造(外骨骼)式假肢 假肢活動中所受外力由殼形結(jié)構(gòu)承擔(dān) 殼的外形與人體上下肢外形相同(2) 骨骼 (內(nèi)骨骼)式假肢 假肢中心的導(dǎo)管、支柱承擔(dān)外力 外面包覆肢體形狀柔軟泡沫塑料材料3按安裝時間分類 (1) 臨

21、時假肢 訓(xùn)練為目的 截肢術(shù)后即裝假肢(2) 永久性假膠(正式假肢) 接受腔、力的傳遞系統(tǒng) 外表處理完整 長時間和正式使用4按功能分類 (1)上肢假肢 1) 裝飾用上肢假肢： 恢復(fù)外觀而設(shè)計制造 2) 作業(yè)用上肢假肢： 重體力作業(yè)的構(gòu)造堅固的假手，亦稱工具手 3) 功能性上膠假肢： 體內(nèi)能源假肢： 自力假肢、機械手 體外能源假肢： 動力假肢、外部力手、肌電假手(2)下肢假肢 1) 作業(yè)用下肢假肢： 用于農(nóng)業(yè)和其他重體力勞動，功能為主 2) 常用下肢假肢： 假半腳 賽姆假肢 傳統(tǒng)型小腿假肢 髕韌帶負(fù)重小腿假肢 全面接觸式小腿假肢 PTK小腿假肢 傳統(tǒng)式大腿假肢 骨骼式大腿假肢 計算機控制大腿假肢

22、膝部假肢 髖部假肢 3) 運動假肢：(三)假肢的臨床選擇1假肢選擇的原則和注意事項(1) 年齡和性別(2) 截肢前生活自理能力，是否有配戴和應(yīng)用假肢的要求(3) 認(rèn)知能力(4) 能否進行配戴假肢后的康復(fù)功能訓(xùn)練(5) 有無影響假肢應(yīng)用的全身性疾病及其他肢體功能狀態(tài)(6) 職業(yè)要求，生活方式與愛好，居住環(huán)境和經(jīng)濟能力(7) 假肢零部件在當(dāng)?shù)氐墓?yīng)情況，維修是否方便(8) 尊重患者本人、家屬及單位的意見(9) 根據(jù)患者實際功能的需要(10)截肢部位、殘肢功能和殘肢條件2根據(jù)截肢部位選擇假裝 (1) 上肢截肢的假肢選擇 1) 肩胛胸廓截肢和肩關(guān)節(jié)離斷 2) 上臂截肢 3) 肘關(guān)節(jié)離斷 4) 前臂截肢 5) 腕關(guān)節(jié)離斷 6) 手截肢(2) 下肢截肢的假肢選擇 下肢假肢步行時的步態(tài)、速度、穩(wěn)定性、能量消耗應(yīng)盡量做到接近正常人的水平 假肢的重量、材質(zhì)、接受腔的適配、懸吊能力、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、假腳的性能 決定假肢行走功能的最主要因素是截肢部位和水平。3、根據(jù)殘肢祭件選擇假肢(1) 殘肢外形不良(圓錐狀殘肢，皮膚凹凸不平) 小/大腿殘肢可用硅橡膠制作的接受腔內(nèi)套(2) 殘肢大面積皮肢瘢痕 小腿假肢與坐骨承重矯形器聯(lián)合應(yīng)用 利用硅橡膠