醫(yī)保扶貧重點工作進展情況匯報

1、醫(yī)保扶貧重點工作進展情況匯報 1 醫(yī)保扶貧重點工作進展情況匯報 基本醫(yī)療有保障是脫貧攻堅的硬指標，也是硬任務，在脫貧攻堅面臨收官的關(guān)鍵時刻，緊盯醫(yī)保扶貧標準，聚焦短板弱項，深查細改存在問題，確保建檔立卡貧困人口和邊緣戶參保繳費率 100%，特殊人群繳費資助率 100%，建檔立卡貧困人員醫(yī)保待遇享受率 100%，一站式結(jié)報率 100%。醫(yī)保扶貧政策全面落實，反饋問題全部整改。 一、工作完成情況 （一）著力擴大醫(yī)療保障覆蓋面，工作基礎(chǔ)不斷夯實。按照國家和省市基本醫(yī)療有保障統(tǒng)一部署，與扶貧、衛(wèi)健等部門橫向聯(lián)動，組織縣鎮(zhèn)村三級縱向篩查，對全縣 5680 戶 19282 名貧困人口進行精準信息采集，實時

2、將扶貧系統(tǒng)內(nèi)核準身份信息的新增貧困人口納入保障范圍，切實解決因人口流動等原因?qū)е碌臄啾?、漏保問題。實現(xiàn)了邊緣人口、老弱病殘等特殊困難人群參保全覆蓋，確保全縣貧困人口信息核對準確、登記準確、錄入準確，為醫(yī)保扶貧政策落實提供數(shù)據(jù)支撐。止目前，全縣城鄉(xiāng)居民已參保 206089 人，累計征繳醫(yī)療保險費 5152.23 萬元，完成年度預算任務 5256.53 萬元的 98.02%，建檔立卡貧困人口和邊緣人口 100%參保。通過醫(yī)療救助形式資助參加 2021 年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險特殊人群 33436 人 303.45 萬元，其中：全額資助 3010 人 75.25萬元，差額資助 30426 人 228.2

3、萬元。建檔立卡貧困戶參保資助率 100%。 （二）著力鞏固醫(yī)療保障受益度，三重保障落實到位。3 家縣級醫(yī)院和 14 家鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部配置基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助報銷專職人員，對建檔立卡貧困戶進行精準識別，嚴格執(zhí)行就醫(yī)登記、診療服務、費用公示等醫(yī)保扶貧惠民政策，及時審核報銷貧困人口看病就醫(yī)費用，確保貧困人口就醫(yī)有保障，政策全兌現(xiàn)。1-7 月，全縣建檔立卡貧困人口住院 3385 人，住院率 17.5%，住院總費用 1146.99 萬元，基本醫(yī)保報銷 665.23 萬元，大病保險報銷 64.76萬元，醫(yī)療救助報銷 197.02 萬元，經(jīng)"基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助'三重保障報銷

4、后，政策范圍內(nèi)報銷比例達到 92.41%。門診慢特病報銷 1626 人次，報銷醫(yī)療費用 54.05 萬元，政策范圍內(nèi)報銷比例達 69.54%。貧困人員醫(yī)保待遇 100%享受，有效解決了貧困人口就醫(yī)經(jīng)濟負擔和報銷難問題。 2 （三）著力規(guī)范醫(yī)療保障合理性，基金監(jiān)管有力有效。按照"以收定支、收支平衡、略有結(jié)余'的原則，明確年度總額控制目標，注重日?；藱z查和基金安全預警，2021 年抽查住院病歷 2600 多份，引入第三方機構(gòu)評審我縣 5家定點醫(yī)療機構(gòu)病歷 800 份，查出問題病歷 568 份，涉及違規(guī)金額 27.5 萬元。經(jīng)過不懈努力，全縣建檔立卡貧困人口住院率偏高和基金支出過

5、快的態(tài)勢得到有效遏制。2021 年 1-7 月全縣建檔立卡貧困人員住院 3385 人次，三重保障報銷 927 萬元。較 2021 年同期減少 2780 人次，828.93 萬元，下降 47.21%，縣鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)控費成效明顯，不規(guī)范診療行為逐漸降低，不合理收費明顯減少，定點醫(yī)療機構(gòu)多角度監(jiān)管機制基本形成。 （四）著力提升醫(yī)保政策知曉率，.宣傳注重實效。認真開展"打擊欺詐騙保、維護基金安全'集中宣傳月活動，通過新聞、相關(guān)網(wǎng)站、醫(yī)保微信公眾平臺等媒體發(fā)布宣傳信息。新的醫(yī)保政策出臺后，對以往各類宣傳標語、展板、彩頁等內(nèi)容及時更換。督促指導全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)統(tǒng)一更換和規(guī)范醫(yī)保結(jié)算標識

6、、政策宣傳欄，張貼醫(yī)保政策宣傳彩頁和打擊欺詐騙保宣傳海報等措施加強醫(yī)保政策宣傳。同時，籌資 11.2 萬余元，印制各類宣傳折頁、彩頁、明白卡 52600 張、宣傳抽紙 7000 盒、宣傳口杯 70000 只，為 5680 戶建檔立卡貧困戶制作發(fā)放了醫(yī)保扶貧資料袋，督促農(nóng)戶將醫(yī)保扶貧政策 25 問醫(yī)保扶貧明白卡城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策問答以及參保繳費憑證、住院費用結(jié)算單、.保障卡等相關(guān)醫(yī)保資料統(tǒng)一裝袋存放，方便隨時查閱學習相關(guān)醫(yī)保政策，確保醫(yī)保政策進村入戶，家喻戶曉。 （五）著力完善醫(yī)保臺賬準確率，扶貧成果得到鞏固。聚焦決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅，持續(xù)做好"沖刺清零'篩查工作，對建檔立卡

7、貧困人口未參保、未報銷問題，早排查、早落實，確保應參盡參，應報盡報。繼續(xù)完善基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、參保資助和享受待遇臺賬，做到建檔立卡貧困人口身份標識準確，參保信息、享受待遇信息完整，與扶貧部門信息銜接一致。積極推進參保群眾在本縣定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助"一站式服務、一窗口辦理、一單制結(jié)算'，銜接落實好異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，確保建檔立卡貧困人口全部享受醫(yī)療保障各項待遇。高度重視脫貧攻 3 堅"回頭看'、.脫貧攻堅專項巡視"回頭看'、國家、省市脫貧攻堅成效考核反饋問題的落實整改，確保醫(yī)保領(lǐng)域所有問題全部整改到位

8、。 二、問題整改情況 （一）責任清單認領(lǐng)和省委第九巡視組專項巡視反饋問題整改情況。 問題 1：有的政策宣傳不到位，政策引導不細致。部分群眾對分級診療制度不清楚，不知道分級診療政策、就醫(yī)報銷政策和"先診療后付費'"一站式'結(jié)報政策，不清楚有病去哪看、找誰看，得了慢病怎么辦的現(xiàn)象。個別群眾有病亂投醫(yī)，甚至因看到廣告到民營醫(yī)院就醫(yī)而產(chǎn)生過多不能報銷費用。 整改措施：一是開展政策培訓。緊緊圍繞市 2021 年醫(yī)療保障脫貧攻堅政策25 問、市 2021 年醫(yī)保扶貧明白卡以及異地就醫(yī)備案和報銷流程、門診"兩病'、門診慢特病申請辦理規(guī)定等，對各鎮(zhèn)駐村干部

9、、駐村工作隊員、鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員、村醫(yī)等進行層層培訓。二是印發(fā)宣傳資料。精心制作各類醫(yī)保宣傳材料，在醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦窗口、定點醫(yī)療機構(gòu)候診大廳、結(jié)算窗口、村委會、村衛(wèi)生室等顯著位置擺放，向辦事群眾發(fā)放。三是做實入戶宣講。圍繞"得病找誰看、病重怎么轉(zhuǎn)、報銷如何辦'等群眾最關(guān)心的問題，充分發(fā)揮各鎮(zhèn)駐村干部、駐村工作隊員、鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員、村醫(yī)的作用，對建檔立卡貧困人員面對面、一對一宣講醫(yī)保政策。四是強化.宣傳。動員全縣各定點醫(yī)藥機構(gòu)通過電子屏、設(shè)置宣傳欄、宣傳展板、咨詢臺、懸掛標語橫幅、張貼海報等，宣傳基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、門診"兩病'、門診慢特病補助政策及

10、申報流程等現(xiàn)行醫(yī)保政策。五是開展新媒體宣傳。積極在新聞、政務網(wǎng)、醫(yī)保公眾微信平臺、手機短信等媒體廣泛發(fā)布工作信息，推廣醫(yī)療保障脫貧攻堅工作方面好的經(jīng)驗做法，營造良好宣傳氛圍。 問題 2：個別醫(yī)務人員對醫(yī)保政策不掌握、不熟悉。存在三大目錄執(zhí)行不嚴格，收治標準把關(guān)不嚴等問題，個別農(nóng)村簽約醫(yī)生存在工作不到位的問題，有的家庭醫(yī)生按時走訪不到位。個別地區(qū)建檔立卡貧困人口平均住院率達到了39.46%(去年一季度 77%)。 整改措施：一是強化政策宣傳。組織全局骨干力量分 5 組到各鎮(zhèn)，對駐村鎮(zhèn)干部、駐村工作隊員、鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員、村醫(yī)進行醫(yī)保政策培訓，加大醫(yī) 4 保政策知曉率和認知度。二是嚴格培訓測試。4

11、 月底前，已督促各定點醫(yī)療機構(gòu)完成了醫(yī)保醫(yī)師政策法規(guī)培訓，并擬定測試試卷，于 4 月 29 日前完成了政策法規(guī)問答培訓和測試工作。三是加大處罰力度。與衛(wèi)健部門加強對家庭醫(yī)生簽約工作溝通協(xié)調(diào)，對"簽而不約'的家庭醫(yī)生視情節(jié)程度，扣除一定比例的家庭醫(yī)生簽約服務補助經(jīng)費。四是加強日常監(jiān)管。對定點醫(yī)療機構(gòu)把關(guān)不嚴，低標準收治、誘導住院、空床住院、小病大養(yǎng)等行為進行嚴格監(jiān)管，對違約行為進行行政處罰，力促建檔立卡貧困人口住院率鞏固在合理水平。 問題 3：醫(yī)?；鸨O(jiān)管手段和能力不足。缺乏審核、稽查專業(yè)人員，醫(yī)療費用審核報銷存在"渾水摸魚、跑冒滴漏'等現(xiàn)象。 整改措施：一是

12、提升監(jiān)管能力。邀請了縣市場監(jiān)管局執(zhí)法人員對醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員進行監(jiān)管方面業(yè)務知識培訓，提升監(jiān)管隊伍執(zhí)法能力。二是多方參與監(jiān)管。采取政府購買服務的方式，引入蘭州三特健康評估公司，充分發(fā)揮第三方力量專業(yè)優(yōu)勢作用，督促定點醫(yī)療機構(gòu)強化內(nèi)部醫(yī)保管理能力，提升基金監(jiān)管效能。三是加大稽核力度。對全縣定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議履行情況進行督查，嚴格規(guī)范醫(yī)療費用稽查審核流程，多渠道建立約束機制，確?；鸢踩\行。四是建立長效機制。完善基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助手工結(jié)報"一受理、二復核、三審批'的內(nèi)控機制，堅決杜絕"渾水摸魚、跑冒滴漏'等現(xiàn)象發(fā)生。 （二）省整改辦暗訪發(fā)現(xiàn)問題整改情況。

13、 問題 4：部分鄉(xiāng)村干部對慢病報銷政策理解有偏差、宣傳不到位，導致患高血壓等慢特疾病貧困群眾對申請辦理程序不了解，長期服藥但未辦理慢性病卡無法報銷。 整改措施：一是強化慢病政策宣傳。就門診慢特病、門診"兩病'申請辦理規(guī)定等醫(yī)療保障政策內(nèi)容,對各鎮(zhèn)駐村干部、駐村工作隊員、鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員,鎮(zhèn)村醫(yī)務人員等進行層層培訓。并要求他們進村入戶,對建檔立卡貧困人員面對面,一對一宣講門診慢特病及門診"兩病'申報認定政策。二是開通認定綠色通道。對建檔立卡貧困人口門診慢特病認定開通綠色通道,可隨時申報、隨時認定并享受待遇。對高血壓病、糖尿病伴并發(fā)癥等 16 種門診慢特病, 5

14、 不再將住院病歷作為唯一的申報資料,可提交由具備門診慢特病診斷的醫(yī)保醫(yī)師出具的診斷證明作為申報資料，并將一次處方量延長至 30-60 天。三是落實政策宣傳引導。通過家庭簽約醫(yī)生排查,實地入戶調(diào)查,對符合門診慢特病納入標準的,應辦盡辦并及時報銷；對不符合門診慢特病納入標準,但符合"兩病'門診用藥保障政策的,及時納入"兩病'門診用藥保障范圍;對不符合門診慢特病也不符合門診"兩病'條件的人員加強醫(yī)保政策宣傳引導工作,做好入村入戶解釋工作。 問題 5：市區(qū) 2021 年國家脫貧攻堅成效考核反饋，區(qū)由于政策宣傳不到位，鎮(zhèn)村未脫貧戶對到戶產(chǎn)業(yè)資金入股、

15、分紅情況和享受的參合補助均不知曉，甚至不知道自己是否脫貧。 整改措施：一是做實入戶宣講。將各類醫(yī)保宣傳材料發(fā)放至全縣 5680 戶建檔立卡貧困戶家中，統(tǒng)一裝入醫(yī)保資料袋中，圍繞"得病找誰看、病重怎么轉(zhuǎn)、報銷如何辦'等群眾最關(guān)心的問題，對建檔立卡貧困人口開展政策宣講，重點講清參保資助政策、定點醫(yī)療機構(gòu)報銷和差異性報銷的政策規(guī)定、報銷流程等內(nèi)容，進一步提高建檔立卡貧困人口政策知曉率。二是強化.宣傳。動員各定點醫(yī)療機構(gòu)通過電子屏、宣傳欄、宣傳展板、咨詢臺等方式，廣泛宣傳基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、門診慢特病病種及申報流程等現(xiàn)行醫(yī)保政策。充分利用各類新媒體，大力宣傳門診"

16、兩病'和門診慢病綠色通道等方面的典型經(jīng)驗，營造創(chuàng)先爭優(yōu)、奮發(fā)向上的濃厚氛圍。 （三）全市省委第九巡視組脫貧攻堅專項巡視整改情況匯報會議反饋問題（5月 12 日）整改情況。 問題6：有些醫(yī)院貧困人口的住院率出現(xiàn)畸高畸低的現(xiàn)象,最高的季度達到69%以上,最低的時候只有 4%左右。 整改措施：一是加強政策宣傳。精心制作各類醫(yī)保宣傳材料，在醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦窗口、定點醫(yī)療機構(gòu)候診大廳、結(jié)算窗口、村委會、村衛(wèi)生室等顯著位置擺放，向辦事群眾免費發(fā)放。圍繞"得病找誰看、病重怎么轉(zhuǎn)、報銷如何辦'等群眾最關(guān)心的問題，對建檔立卡貧困人員面對面、一對一宣講醫(yī)保政策。二是引導理性就醫(yī)。通過廣泛宣傳

17、，切實提高群眾對醫(yī)保政策的知曉率和認 6 知度，引導群眾理性就醫(yī)、合理就診。各定點醫(yī)療機構(gòu)通過現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡視頻、展覽展示等多種宣傳形式，以慢性病的診斷和治療、常見藥物的合理應用為重點，引導群眾正確認識醫(yī)學科學和醫(yī)療風險，提高群眾醫(yī)療風險意識。三是強化日常監(jiān)管。加大定點醫(yī)藥機構(gòu)稽查力度，不定期深入醫(yī)療機構(gòu)，對醫(yī)療服務行為、醫(yī)?；鸸芾淼惹闆r實施動態(tài)監(jiān)督，嚴厲查處誘導住院、小病大養(yǎng)、過度檢查、違規(guī)用藥、重復收費等欺詐騙保行為，既不能吊高胃口、過度保障，又不能降低標準，影響就醫(yī)。 問題 7：主管部門對醫(yī)?；鸨O(jiān)管需要進一步加強,一度時期過度醫(yī)療等問題很普遍,相關(guān)案件問責處罰偏輕,只是對責任人進行了

18、約談、對單位進行了罰款。 整改措施：一是健全監(jiān)管體系。建立醫(yī)?；?監(jiān)督員制度，從人大代表、政協(xié)委員、鎮(zhèn)村干部、參保人員、媒體記者等.各界人士中聘請 20 名醫(yī)保基金.監(jiān)督員，對醫(yī)療服務行為、醫(yī)保基金管理等情況實施動態(tài)監(jiān)督，一旦發(fā)現(xiàn)問題或苗頭即向醫(yī)保部門反映。同時，完善并兌現(xiàn)欺詐騙保舉報獎勵制度，加大騙保案件曝光查處力度。二是提升經(jīng)辦能力。對現(xiàn)有醫(yī)保工作人員加強醫(yī)保政策業(yè)務和監(jiān)管能力業(yè)務培訓，不斷提升經(jīng)辦人員的業(yè)務水平和管理能力，提高對定點醫(yī)療機構(gòu)的稽核和醫(yī)療費用的審核能力，以適應新時期醫(yī)保基金監(jiān)管工作的需要。在執(zhí)行醫(yī)保政策方面，采取合理合規(guī)的措施，既不能過度醫(yī)療、過度保障，又不能降低醫(yī)保標準

19、、影響群眾看病，更不能出現(xiàn)因病返貧的問題。三是加大監(jiān)管力度。采取政府購買服務的方式，引入第三方機構(gòu)參與日常監(jiān)管，督促定點醫(yī)療機構(gòu)強化內(nèi)部管理，提升基金監(jiān)管效能。對醫(yī)療機構(gòu)小病大養(yǎng)、過度檢查、掛床住院等違規(guī)醫(yī)療行為進行嚴格管理，嚴厲處罰。四是規(guī)范資金運行。定期或不定期地對醫(yī)?；鸸芾硎褂们闆r進行專項監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時堵塞漏洞，認真加以整改，對在審計、專項督查和日常檢查中發(fā)現(xiàn)的重大案件線索及時報告縣紀委監(jiān)委，對相關(guān)責任人員予以嚴肅問責。 （四）全市脫貧攻堅檢視清零行動發(fā)現(xiàn)的問題整改情況。 7 問題 8：有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一站式服務窗口工作人員對貧困戶住院、費用報銷程序、政策等不清楚,業(yè)務不熟練。 整改

20、措施：一是強化政策培訓。將各類醫(yī)保宣傳材料，在定點醫(yī)療機構(gòu)候診大廳、結(jié)算窗口、村衛(wèi)生室等顯著位置擺放隨時學習，同時，組織全局骨干力量分 5 組再次赴各鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對醫(yī)護人員、村醫(yī)進行醫(yī)保政策培訓，加大醫(yī)保政策知曉率和認知度。二是嚴格培訓測試。在督促各定點醫(yī)療機構(gòu)完成醫(yī)保醫(yī)師政策法規(guī)培訓，并測試合格的基礎(chǔ)上，對鎮(zhèn)衛(wèi)生院一站式服務窗口工作人員在 5 月 25 日前完成政策法規(guī)測試工作，對不合格人員通報批評，教育改正后再次測試。三是建立長效機制。督促各定點醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)保政策定期學習培訓制度，將醫(yī)保政策的學習培訓情況納入考核范圍，年終考核時隨機測試醫(yī)保政策掌握情況，對學習培訓不及時、制度不健全、計劃不

21、完整、測試不合格的醫(yī)療機構(gòu)通報批評，責令限期整改補課。 問題 9：個別貧困戶異地參保、職工醫(yī)保無參保繳費憑證,個別住院病人沒有住院補償單據(jù),也沒有醫(yī)保信息系統(tǒng)中導出的醫(yī)保費明細,即使有明細,也沒有公章。 整改措施：一是規(guī)范資料收集。對于異地參保的建檔立卡貧困貧困人口，原則上要求提供加蓋公章的如下憑證之一，參保地醫(yī)保部門出具的參保憑證或繳費收據(jù)、稅務部門出具的繳費憑證、銀行的繳費憑證。二是嚴格經(jīng)辦管理。全縣建檔立卡貧困貧困人口在各定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，出院時給患者提供加蓋公章的住院報銷結(jié)算單和費用明細清單，并由患者本人簽字確認。三是完善臺賬內(nèi)容。加大對異地參保貧困人員和住院就醫(yī)貧困人口篩查力度，補全異地參保人員繳費資料。從醫(yī)保信息系統(tǒng)導出建檔立卡貧困戶住院報銷信息，打印蓋章后統(tǒng)一裝入醫(yī)保扶貧資料袋中。 三、存在的問題 （一）醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管任務艱巨。部分定點醫(yī)藥機構(gòu)存在收治病人把關(guān)不嚴、入院門檻過低、不合理用藥等問題，造成低標準入院、中醫(yī)適宜技術(shù)不規(guī)范、駐店藥師不在崗等違反定點醫(yī)藥機構(gòu)管理規(guī)定的行為時有發(fā)生，對醫(yī)藥機構(gòu)服務行為和費用監(jiān)管任務繁重，難度較大。 8 （二）服務窗口建設(shè)不夠規(guī)范。在全力打造優(yōu)質(zhì)服務窗口、進一步優(yōu)化經(jīng)辦流程、采取整合服務環(huán)節(jié)、壓縮辦理時間、為服務對象提供高效、便捷的醫(yī)療保障服務方面還不夠規(guī)范。與人社、民政、