醫(yī)療保障基金專項治理工作開展情況報告

1、醫(yī)療保障基金專項治理工作開展情況報告 醫(yī)療保障基金專項治理工作開展情況報告 【僅供學習參考，切勿通篇使用！】 醫(yī)療保障基金專項治理工作開展情況報告 根據(jù)2021 年州醫(yī)療保障基金專項治理工作方案文件要求，縣醫(yī)療保障局多措并舉，在全縣范圍內開展醫(yī)療保障基金專項治理行動，切實加強我縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運行秩序，現(xiàn)將工作開展情況報告如下： 一、主要做法 （一）明確責任?？h醫(yī)療保障局成立以局長為組長，副局長為副組長，各股室負責人為成員的專項治理工作領導小組，并制定工作方案，明確職責分工，確保取得實效。 （二）動員部署。為確保此次專項治理工作的順利推進，縣醫(yī)保局組織轄區(qū)內定點醫(yī)療機構及定

2、點零售藥店、醫(yī)保經辦機構負責人召開了動員部署會，對專項檢查的內容、方法、措施、時間節(jié)點 做出安排，要求兩定機構對進銷存臺賬及其他存在的問題及時進行自查整改。 （三）明確專項檢查重點。一是針對醫(yī)保經辦機構，以內控制度是否健全、基金稽核是否全面、履約檢查是否到位、是否違規(guī)辦理醫(yī)保相關業(yè)務等為重點，開展全面檢查；二是對轄區(qū)內定點醫(yī)療機構開展全覆蓋檢查，以藥品、耗材進銷存、串換診療項目、誘導住院為主要檢查項目，重點在醫(yī)院高、低值耗材的進貨、使用、收費是否相符，治療儀器的使用和收費是否相符，以及誘導、虛假住院等；是否通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院；留存、盜刷、冒用參保人員.保障卡等為重

3、點；三是對定點零售藥店開展全覆蓋檢查，重點檢查進、銷、存臺賬，是否存在串換藥品、物品，刷.保障卡套取醫(yī)?；鸬刃袨椋粚ξ撮_展醫(yī)保業(yè)務的醫(yī)療機構應查明原因并指導促進業(yè)務開展，確保此次專項檢查全面落實到位。 （四）強化宣傳教育。在各縣級醫(yī)療機構門診大廳、各定點藥店、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各鄉(xiāng)政府便民服務中心醒目處張貼套保、騙保宣傳海報；集中宣傳與下鄉(xiāng)進村入戶宣傳相結合，開展集中宣傳 6次，入戶宣傳 20 次，共發(fā)放相關宣傳資料及宣傳品近 6000 余份。 二、工作開展情況 完成自查自糾階段（2021 年 6 月 30 日前），將專項治理工作方案通達轄區(qū)內的所有定點醫(yī)藥機構、定點藥店及醫(yī)保經辦機構，督促指導

4、其開展違規(guī)行為的自查自糾。通過自查自糾，我縣 1 家定點醫(yī)療機構自查出違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額 660 元，現(xiàn)已退回基金專戶。 完成抽查復查階段（2021 年 10 月 31 日前）。自 2021 年 7 月中旬起，從各股室抽調業(yè)務骨干，組成基金專項治理工作專班，對轄區(qū)內 29 家定點醫(yī)療機構、5 家定點零售藥店及醫(yī)保經辦機構開展了全覆蓋檢查。查處違規(guī)醫(yī)療機構 1 家，涉及違規(guī)金額 73826.28 元；查處違規(guī)零售藥店 4 家，涉及違規(guī)金額 5176 元。以上兩筆違規(guī)資金現(xiàn)已退回基金專戶，共計 79002.28 元。 三、存在的問題 一是我縣面積廣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)多，陣線長，參保達 8 萬余人，日常工作

5、量相當大，很難對 26 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)保業(yè)務開展情況經常性監(jiān)督。 二是工作人員少，具有醫(yī)學相關專業(yè)知識的更少，僅有 2 人。醫(yī)?；鸨O(jiān)督對工作人員專業(yè)要求極高，非專業(yè)人員無法查深查透，醫(yī)保基金存在安全隱患。 三是由于配備的是舊公務用車，車齡已達 10 余年，車況差，開展基金專項檢查，從組織人員到鄉(xiāng)、到村、到戶宣傳，再到各定點醫(yī)療機構檢查，一定程度上存在著安全隱患。 四、意見建議 由于基金監(jiān)督要求的專業(yè)性強，建議州局能多組織專項業(yè)務培訓，最好能到實地操作學習，特別是針對定點醫(yī)療機構的檢查，希望能有一家醫(yī)院作為范例，讓我們學習專業(yè)的從頭到尾的檢查流程及檢查的方式方法，以便在今后能更好、更準確、更專業(yè)的開展基金專項治理工作。 五、工作亮點 部門聯(lián)動開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動。聯(lián)合縣衛(wèi)計局、市場監(jiān)管等部門以檢查兩定機構通過違法違規(guī)和欺詐騙保等手段，騙取、套取醫(yī)?；鸬茸鳛橹攸c，檢查定點零售藥店