肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離

1、肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離內(nèi)容肱骨干骨折肱骨髁上骨折肱骨下端骨骺分離重點(diǎn)肱骨干骨折的固定肱骨髁上局部特征肱骨干骨折 肱骨外科頸以下至肱骨外髁上cm為肱骨干。骨折發(fā)病率占全身骨折35，多發(fā)于30歲以下成年人。按發(fā)生部位可分上、中、下13。肱骨干中段后方有橈神經(jīng)溝，其內(nèi)橈神經(jīng)緊貼骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并橈神經(jīng)損傷。 病因 根據(jù)骨折原因與類型可分為： （1）直接暴力 常見(jiàn)于中13，多為粉碎或橫型骨折。 （2）間接暴力 多見(jiàn)于中下13，骨折線為斜型或螺旋型。 （3）旋轉(zhuǎn)暴力 新兵訓(xùn)練中，少數(shù)新戰(zhàn)士投手榴彈突然間前臂及肱骨遠(yuǎn)端向前及內(nèi)旋，而肩部及肱骨近端未能前旋，不協(xié)調(diào)應(yīng)力作用于

2、肱骨中段，導(dǎo)致投擲的扭轉(zhuǎn)螺旋骨折。骨折線為螺旋型。 臨床表現(xiàn) 受傷后上臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形，皮下淤斑，上肢活動(dòng)障礙。若合并橈神經(jīng)損傷可出現(xiàn)腕下垂、拇指不能外展、掌指關(guān)節(jié)不能自主伸直、前臂旋后障礙，手背橈側(cè)皮膚感覺(jué)減退或消失。上1/3骨折近端因胸大肌、背闊肌、大圓肌牽拉向內(nèi)移位，遠(yuǎn)端因三角肌、喙肱肌、肱二頭肌、肱三頭肌牽拉向外側(cè)移位；而中1/3處骨折近端因三角肌等牽拉向外移位，遠(yuǎn)端因肱二、三頭肌牽拉向上移位。 檢查方法 1、查體可發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)活動(dòng)，骨摩擦感，骨傳導(dǎo)音減弱或消失； 2、x線攝片可確定骨折的類型、移位方向。 3、肱骨中、下段骨折應(yīng)注意橈神經(jīng)合并傷。 對(duì)癥處理 （1）手法復(fù)位小夾板固定

3、 肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂叢麻醉下行手法整復(fù)，根據(jù)x片移位情況，分析受傷機(jī)理，采取復(fù)位手法。麻醉后，縱向牽引糾正重迭，推按骨折兩斷端復(fù)位，小夾板固定。長(zhǎng)管型石膏也可固定，但限制肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。石膏過(guò)重造成骨端分離。小夾板固定時(shí)，上1/3者近端前、內(nèi)側(cè)放一長(zhǎng)方形固定墊，遠(yuǎn)端后、外側(cè)放一長(zhǎng)方形固定墊。下1/3者相反。 2）骨折合并橈神經(jīng)損傷，骨折無(wú)移位，神經(jīng)多為挫傷，小夾板或石膏固定，觀察13月，神經(jīng)無(wú)恢復(fù)可手術(shù)探查。骨折移位明顯，橈神經(jīng)有嵌入骨折斷端可能。手法復(fù)位可造成神經(jīng)斷裂應(yīng)特別小心。手術(shù)探查神經(jīng)時(shí)，同時(shí)作骨折復(fù)位內(nèi)固定。晚期神經(jīng)傷多為壓迫或粘連，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 （3）開(kāi)放骨折 傷勢(shì)

4、輕無(wú)神經(jīng)受損，可徹底清創(chuàng)，關(guān)閉傷口，閉合復(fù)位外固定，變開(kāi)放傷為閉合傷。傷情重錯(cuò)位多可徹底清創(chuàng)，探查神經(jīng)、血管。同時(shí)復(fù)位固定骨折。 （4）陳舊性肱骨干骨折不愈合 肱骨干骨折無(wú)論用石膏或小夾板固定，因肢體重量懸吊作用很少發(fā)生重迭，旋轉(zhuǎn)及成角畸形，因牽拉過(guò)度造成延遲愈合或不愈合者多見(jiàn)，用石膏固定尤為常見(jiàn)。治療肱骨干骨折時(shí)，要注意骨折斷端分離，早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。已經(jīng)不愈合者，應(yīng)手術(shù)內(nèi)固定并植骨促進(jìn)愈合。肱骨髁上骨折 為肘部最常見(jiàn)的骨折，也是兒童最常見(jiàn)的骨折，髁上位置很薄，是應(yīng)力上的弱點(diǎn)，易骨折，橈神經(jīng)深支通過(guò)肘外側(cè)外髁部，尺神經(jīng)緊貼肱骨內(nèi)上髁后方，骨折時(shí)易損傷，肘部血管豐富，愈合率高。多見(jiàn)于-歲兒童，

5、尤其是-歲。男多于女。解剖結(jié)構(gòu) 、攜帶角：上肢旋后位，上臂與前臂縱軸所成的角度，約為-度。 、前傾角：肱骨內(nèi)外髁稍前屈，與肱骨縱軸所成的角，約為-度。 、肘后三角：指肱骨內(nèi)、外髁與尺骨鷹嘴三點(diǎn)關(guān)系，伸肘時(shí)成一直線，屈肘時(shí)成等腰三角形。病因 可由直接暴力或間接暴力引起。其中，間接暴力較多見(jiàn)。 肘關(guān)節(jié)伸直跌倒引起的為伸直型，肘關(guān)節(jié)屈曲跌倒引起的為屈曲型。伸直型多見(jiàn)，約為%以上。伸直型 跌倒時(shí)，手掌著地骨折近端向前、遠(yuǎn)端向后移位，可損傷正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈，發(fā)生筋膜間隔綜合癥，進(jìn)一步發(fā)生前臂屈肌群缺血壞死，纖化后形成缺血性肌攣縮。遠(yuǎn)端側(cè)方移位易造成近段內(nèi)側(cè)或外側(cè)骨膜剝離，使外側(cè)或內(nèi)側(cè)骨膜牽張收緊，造成尺

6、偏或橈偏畸形。可能出現(xiàn)肘外翻或肘內(nèi)翻畸形愈合，內(nèi)翻多見(jiàn)。前傾角和攜帶角都發(fā)生變化。屈曲型 跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)屈曲位，暴力經(jīng)過(guò)鷹嘴把肱骨髁由后方推向前方，骨折線由后下方斜向前上方，骨折遠(yuǎn)端由前向上移位，骨折處向后成角畸形，也可發(fā)生尺偏形或橈偏形。臨床表現(xiàn) 局部疼痛、腫脹、環(huán)形壓痛，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，移位后，前傾角和攜帶角發(fā)生變化，肘三角不變，伸直型處半伸位，表現(xiàn)為靴形，屈曲型表現(xiàn)為半圓形，橈動(dòng)脈損傷者可引起筋膜間隔綜合癥及缺血性肌攣縮。x線顯示骨折類型和移位情況。處理 無(wú)移位者屈肘度位用頸腕吊帶或用直角托板加肘部字固定-周。有移位者先復(fù)位再固定，腫脹嚴(yán)重者先牽引再?gòu)?fù)位，肘關(guān)節(jié)-度位進(jìn)行尺骨鷹嘴牽引，重

7、量-kg，-天后再?gòu)?fù)位，開(kāi)放骨折先清創(chuàng)。神經(jīng)損傷者月內(nèi)可恢復(fù)，斷裂者早期手術(shù)。復(fù)位 維持縱向牽引下，術(shù)者先以兩手相扣對(duì)擠法，糾正骨折之側(cè)方移位，然后糾正前后移位。伸直型者，術(shù)者用兩拇指按壓遠(yuǎn)端向前，扳提近端向后。同時(shí)，下助手在牽引的基礎(chǔ)上，徐徐將肘屈至70。左右，即可復(fù)位。屈曲型者，整復(fù)法與伸直型相反，即用兩拇指按壓遠(yuǎn)折端向后，余指扳近折端向前，術(shù)者用力整復(fù)的同時(shí)，下助手將患肘徐徐拉直180。，即可復(fù)位。 固定 伸直型固定肘關(guān)節(jié)屈曲-度位左右周，夾板上達(dá)三角肌，下達(dá)肘橫紋和鷹嘴，為超關(guān)節(jié)夾板，鷹嘴后方加一梯形墊，遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)加一塔形墊。屈曲型前后墊放置與伸直型相反，固定于肘關(guān)節(jié)-度周，再將屈關(guān)節(jié)屈

8、曲度位固定-周。功能鍛煉和藥物治療 早期可握拳、屈伸腕關(guān)節(jié)，解除固定后，積極做肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。 初期活血祛瘀、消腫止痛。 中期和營(yíng)生新，接骨續(xù)損 后期補(bǔ)氣血、養(yǎng)肝腎、壯筋骨肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離 小兒肘關(guān)節(jié)骨骺骨折在骨科臨床中較為常見(jiàn)，其屬關(guān)節(jié)部位骨折，若處理不當(dāng)常出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。小兒肱骨遠(yuǎn)端骨骺具有特殊的解剖生理特點(diǎn)，在肘關(guān)節(jié)外傷時(shí)可發(fā)生骨骺損傷，如對(duì)其損傷機(jī)理和x線表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，容易誤診誤治。可由直接暴力或間接暴力引起。其中，間接暴力較多見(jiàn)。 診斷 小兒肘關(guān)節(jié)骨骺骨折必須熟悉小兒肘關(guān)節(jié)骨骼解剖及骨化中心出現(xiàn)的年齡。肘關(guān)節(jié)由肱骨下端和尺橈骨上端連結(jié)構(gòu)成，屬于蝸狀關(guān)節(jié)，為屈戌關(guān)節(jié)的一種變形。肘部骨骼在成人與小兒有很大差異、兒童肘部有較多骨骺均復(fù)蓋軟骨。兒童肘部先后有6個(gè)骨骺出現(xiàn)即肱骨下端4個(gè)，尺橈骨上端各1個(gè)。肱骨下端骨骺的骨化比較復(fù)雜，4個(gè)骨骺中，其肱骨小頭及滑車(chē)外半為同一骨骺，12歲出現(xiàn)，1516歲與骨干愈合;滑車(chē)內(nèi)側(cè)骨骺812歲出現(xiàn)，15歲左右愈合;外上髁骨骺10歲左右出現(xiàn)，1620