新診斷學消化

1、消化系統(tǒng)常見癥狀惡心與嘔吐惡心：惡心：為上腹不適、緊迫欲吐的感覺， 可伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動過緩等。嘔吐：嘔吐：是通過胃的強烈收縮迫使胃或部分小腸的內容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。 一一.病因病因1.胃、腸源性嘔吐 胃、十二指腸疾病 腸道疾病*特點特點:嘔吐與進食有關嘔吐與進食有關,有惡心先兆有惡心先兆,嘔嘔吐后有舒服感吐后有舒服感. 2.反射性嘔吐 咽部受刺激 肝膽胰疾病 *有惡心先兆有惡心先兆,嘔吐后無舒服感嘔吐后無舒服感 腹膜及腸系膜疾病 其他:泌尿、心血管、眼。3.中樞性嘔吐 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。猴B內感染、腦血管疾病、 顱腦損傷、癲癇； 內耳前庭功

2、能障礙：迷路炎，暈動病； 全身性疾病:尿毒癥、肝昏、酮癥等-腦水腫； 藥物：抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡等； 中毒：乙醇、重金屬、有機磷農(nóng)藥等。 *特點特點:噴射性嘔吐噴射性嘔吐,無惡心先兆無惡心先兆,吐后不感吐后不感覺輕松覺輕松4.神經(jīng)性嘔吐 功能性嘔吐，神經(jīng)性厭食*特點：特點：無惡心先兆無惡心先兆,進食后可立即發(fā)生嘔進食后可立即發(fā)生嘔吐吐,嘔吐不費力嘔吐不費力,每口吐出量不多每口吐出量不多,吐完后可吐完后可再進食再進食.二二.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.嘔吐的時間:晨起(早期妊娠、尿毒癥、酒精中毒、功能性消化不良),晚上或夜間（幽門梗阻）；2.嘔吐與進食的關系:進餐中或餐后即吐（精神性）,餐后近期

3、（食物中毒），餐后6-8小時（幽門梗阻）； 3.嘔吐的特點: 4.嘔吐物性質:顏色（黃色、紅色、咖啡色）,氣味（發(fā)酵味、臭味、酸味）。 5.嘔吐物量：三三.伴隨癥狀伴隨癥狀腹痛、腹瀉：急性胃腸炎、急性中毒；右上腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸;頭痛、噴射狀嘔吐;眩暈、眼球震顫。四四.問診要點問診要點1.嘔吐的起病,時間,嘔吐物性狀,嘔吐量2.發(fā)作的誘因：體位、進食3.癥狀的特點及變化4.伴隨癥狀5.既往病史：手術史、月經(jīng)史6.診治情況嘔血 是上消化道疾?。òㄊ彻堋⑽?、十二指腸、肝、膽、胰、胃大部切術后空腸側）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。* 注意同咯血鑒別，同鼻腔、口腔、咽喉等

4、部位出血鑒別。 一一.病因病因1.消化系統(tǒng)疾病： 食管疾病:食管靜脈曲張破裂、食管賁門粘膜撕裂（mallory-weiss綜合征）（多發(fā)生于劇烈嘔吐后）、食管癌、反流性食管炎等； 胃及十二指腸疾病:消化性潰瘍、急性胃粘膜病變（服用非甾體類抗炎藥、大面積燒傷、顱腦手術、腦血管疾病、嚴重外傷等）、杜氏病(恒徑動脈破裂)（特點） 、胃癌等； 肝、膽、胰疾病:肝硬化門脈高壓-嘔血量大,新鮮,涌吐而出,噴射 狀；2.消化系統(tǒng)臨近器官疾病： 胸主動脈瘤破裂進入食管，腹主動脈瘤破裂進入十二指腸。 3.全身性疾?。?血液疾病 急性傳染病：流行性出血熱 結締組織?。簊le 其他:尿毒癥發(fā)病機制分類1.非特異性炎

5、性出血：消化性潰瘍、急性胃粘膜病變等2.血管性出血 ：門脈高壓性、血管畸變3.機械性出血：賁門粘膜撕裂4.腫瘤性出血：5.其它：血液病、感染、呼衰、尿毒癥、sle*上消化道出血三大病因上消化道出血三大病因:消化性潰瘍、消化性潰瘍、食管與胃底靜脈曲張破裂、食管與胃底靜脈曲張破裂、急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變二二.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 上腹不適、惡心、嘔血、黑便、氮質血癥、發(fā)熱。 嘔血顏色:取決于出血量,在胃內停留時間,出血部位鮮紅色 hcl咖啡色:血紅蛋白-酸化正鐵血紅素 出血量: 400ml（20%血容量），失血性貧血癥狀-皮膚蒼白、厥冷、頭暈、乏力、 出汗、脈快、心悸 800-1000ml（30

6、%血容量）,急性周圍循環(huán)衰竭-脈搏細弱,呼吸加快,血壓下降、休克。（上消化道大出血） 血液學改變血液學改變:出血后出血后3-4小時小時三三.伴隨癥狀伴隨癥狀 上腹痛:中青年人-消化性潰瘍;老年人-胃癌； 肝脾腫大:脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹壁 靜脈曲張或腹水-肝硬化； 肝大、肝區(qū)痛-肝癌； 黃疸：黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛-肝、膽疾病； 黃疸、發(fā)熱、皮膚粘膜出血-敗血癥、鉤端螺旋體??； 皮膚粘膜出血：血液疾病或凝血功能障礙疾?。活^暈、黑矇、口渴、冷汗：隨體位變動出現(xiàn)，提示血容量不足。腸鳴增強： 提示活動性出血四四.問診要點問診要點 確定是否嘔血 嘔血的誘因 嘔血的顏色 嘔血量 伴隨癥狀 患者一般

7、情況 既往史便血便血便血顏色： 鮮紅、暗紅、黑便、隱血便一一.病因病因1 上消化道疾?。? 小腸疾病：腸結核、crohns病3 結腸疾病：急性菌痢，潰瘍性結腸炎，結腸癌，缺血性結腸炎4 直腸肛管疾病：直腸炎，直腸息肉，直腸癌，痔，肛裂 特點：血色鮮紅，不與糞便混合，黏附于糞便表面； 排便前后有鮮血滴出或噴射出。5腸道血管畸形：先天性、退行性、毛細血管擴張6 全身性疾病：血液病，流行性出血熱便血發(fā)生機制：粘膜的炎癥或潰瘍；腫瘤的破潰與浸潤；血管畸形或損傷；凝血機制障礙；血液灌注下降導致粘膜缺血二二.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 便血顏色：取決于出血部位、出血量，血液在腸腔內停留時間。1 鮮血便：2 暗紅色便

8、： 均來自下消化道。 3.柏油樣黑便： 出血量：50ml/24hr 部位：上消化道或小腸 原因：腸道內血紅蛋白與硫化物結合形成硫化亞鐵； 黑便表面附著黏液。 鑒別：食用動物血、豬肝-注意詢問飲食； 鉍劑、鐵劑等-注意詢問用藥史，結合便潛血實驗； 4. 隱血便： 出血量：5 ml/24hr 便潛血實驗：陽性 5. 特殊疾病糞便： 阿米巴痢疾：暗紅色果醬樣膿血便； 急性菌?。吼ひ耗撔怎r血便； 急性出血性壞死性腸炎：洗肉水樣血便，有腥臭味。 三三.伴隨癥狀伴隨癥狀 腹痛： 消化性潰瘍；痢疾；缺血性腸炎里急后重：痢疾、直腸炎、直腸癌發(fā)熱：傳染病、淋巴瘤全身出血傾向：傳染病、血液病皮膚改變：蜘蛛痣、肝掌

9、；毛細血管擴張腹部包塊 ：淋巴瘤；結腸癌；克羅恩病 四四.問診要點問診要點1 病因及誘因：飲食、藥物2. 便血顏色：3 量：需結合全身表現(xiàn)4 伴隨癥狀；5 患者一般情況：6. 既往史： 腹痛腹痛 分為急性腹痛和慢性腹痛急性腹痛：急性腹痛：特點：起病急、病情重、變化快特點：起病急、病情重、變化快 病因病因1 腹膜炎癥：見于急性胃、腸穿孔，自發(fā)性腹膜炎。特點：疼痛定位明顯； 呈持續(xù)性銳痛； 腹痛常因加壓、改變體位，咳嗽，噴嚏而加??； 病變部位有壓痛、反跳痛、肌緊張； 腸鳴音消失。2. 腹腔器官急性炎癥：3. 空腔臟器阻塞或擴張： 特點：陣發(fā)性絞痛，劇烈。4. 臟器扭轉或破裂：5.腹腔內血管阻塞：腹

10、主動脈瘤、缺血性 腸病等。 6. 腹壁疾?。焊贡趲畎捳?7 .胸腔疾病牽涉痛：心肌梗塞等 8 全身疾病所致腹痛：腹型過敏性紫癜，血卟啉病，糖尿病酮中毒 特點：腹痛劇烈而無明確定位； 腹部體征輕微； 有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)與實驗室檢查特點。 慢性腹痛：慢性腹痛：特點：起病緩慢、病程長、間歇性特點：起病緩慢、病程長、間歇性痛。痛。病因病因 1 腹腔臟器慢性炎癥： 持續(xù)性或間歇性鈍痛或隱痛2 空腔臟器的張力變化：3 胃、十二指腸潰瘍： 胃潰瘍-餐后半小時至1小時上腹痛，至下次進餐緩解。 十二指腸潰瘍-空腹痛、夜間痛，餐后1-2小時腹痛，至下次進餐后緩解。 4 腹腔臟器扭轉或梗阻：5 包膜張力增加：6

11、中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥7 腫瘤壓迫與浸潤：鈍痛8 胃腸神經(jīng)功能紊亂：腹痛發(fā)生機制內臟性腹痛-來源：腹內器官 特點：部位不確切、痛感模糊（痙攣、不適、鈍痛、灼痛）、自主神經(jīng)興奮癥狀（惡心、嘔吐、出汗）；軀體性腹痛-來源： 腹膜壁層、腹壁 特點：定位準確、程度劇 烈而持續(xù)、局部腹肌強直、腹痛因咳嗽、體位變化而加重；牽涉痛-來源： 腹內器官 特點： 程度劇烈、部位明確、局部有壓痛、肌緊張。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 腹痛部位： 病變所在部位。彌漫性或部位不定（腹膜炎、機械性腸梗阻、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜）2 腹痛性質與程度： 絞痛、灼痛、脹痛、鈍痛、隱痛、不適。 胃、十二指腸穿孔-突發(fā)、中

12、上腹、刀割樣、 燒灼樣痛；膽道蛔蟲癥-陣發(fā)性、劍突下、鉆頂樣痛；急性彌漫性腹膜炎-持續(xù)性、廣泛性、劇痛；胃腸張力變化或輕度炎癥-隱痛、鈍痛；肝癌-持續(xù)性、右上腹、脹痛3 誘發(fā)因素：油膩、暴飲暴食、暴力4.發(fā)作時間：餐后痛（膽胰疾病、胃部腫瘤、消化不良）、空腹 痛。5.體位關系：胰腺癌、gerd 伴隨癥狀伴隨癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)：急性炎癥-急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫）；黃疸：肝膽疾病；急性溶貧；休克：無貧血-胃腸穿孔等，特別注意 急性心梗； 有貧血-腹腔臟器破裂；嘔吐、腹瀉：血尿：泌尿系結石 問診要點問診要點1 腹痛發(fā)生過程（起病、病程）2 部位3 性質、程度和時間4 誘發(fā)、加重和緩解因素5 腹痛放

13、射部位6 伴隨癥狀7 既往史腹瀉腹瀉排便次數(shù)多，糞質稀薄，或帶有粘液、膿血、未消化食物發(fā)生機制發(fā)生機制1 分泌性腹瀉：胃腸分泌過多液體。如霍亂、胃腸道內分泌腫瘤等。特點：排出大量水樣便，每天多達數(shù)升； 糞便含大量電解質； 糞便無膿血； 禁食后腹瀉仍不止； 一般無腹痛。2.滲透性腹瀉：腸內容物滲透壓增高，阻礙腸內水分與電解質的吸收 。 如服用鹽類瀉藥（硫酸鎂）或甘露醇。特點：禁食后腹瀉停止； 糞便中含有大量未完全消化或分解的食物成分； 糞水電解質含量不高。3.滲出性腹瀉：粘膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變致血漿、黏液、膿血滲出。見于腸道炎性疾病。 4.動力性腹瀉：腸蠕動亢進，如腸炎、胃腸功能紊亂、甲亢等

14、。 特點：糞便稀爛或水樣而無或少炎癥細胞； 腸鳴音亢進； 可伴有腹痛。 5.吸收不良性腹瀉：腸粘膜吸收面積減少或吸收障礙，如小腸大部切除、吸收不良綜合征等。 病因病因 急性腹瀉1 腸道疾?。杭毙阅c炎；克羅恩病或潰結急性發(fā)作；缺血性腸病；2 急性中毒：毒蕈、河豚；鉛、砷3 全身性感染：敗血癥、傷寒4 其他：變態(tài)反應性腸病，藥物（5-fu、利血平、新斯的明）。慢性腹瀉：病程2個月1 消化系統(tǒng)疾病 胃部疾?。郝晕s性胃炎，胃萎縮， 胃大部切除后； 腸道感染：腸結核，慢性菌痢； 腸道非感染性疾病：crohns病，潰 瘍性結腸炎，吸收不良綜合征； 腸道腫瘤： 胰腺：慢性胰腺炎，胰腺癌； 肝膽疾病：肝硬

15、化、慢性膽囊炎。 2 全身性疾病內分泌及代謝障礙：甲亢，胃泌素瘤等；藥物：利血平、消膽胺、抗腫瘤、抗生素；神經(jīng)功能紊亂：腸易激綜合征； 其他：sle、尿毒癥等。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 起病及病程：急性腹瀉：感染或食物中毒； 慢性腹瀉：慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、腫瘤、神經(jīng)功能紊亂。2 腹瀉次數(shù)及糞便性質： 分泌性腹瀉：量多； 滲出性腹瀉：量少； 急性感染-便次10次/天、粘液血便或膿血便； 慢性-幾次/天，稀便； 消化吸收不良、嚴重感染性腸病：便奇臭且黏附 ibs-便中有黏液但無膿血。 3 腹瀉與腹痛的關系：急性腹瀉-腹痛；小腸疾病-腹痛在臍周；結腸疾病-下腹。*如何根據(jù)大便性狀和臨床表現(xiàn)

16、鑒別小腸和結腸如何根據(jù)大便性狀和臨床表現(xiàn)鑒別小腸和結腸性腹瀉？性腹瀉？小腸：便次少、便量多、水樣便、不伴里急后重感、腸鳴音亢進、臍周痛、排便后不緩解；大腸：便次多、便量少、黏液或膿血便、伴里急后重感、腸鳴音不亢、下腹痛、便后緩解。伴隨癥狀伴隨癥狀 發(fā)熱：急性菌痢、傷寒、腸結核、腸道淋巴瘤、炎癥性腸病急性發(fā)作；里急后重：直腸病變-急性菌痢、直腸炎、直腸癌；明顯消瘦：小腸病變-惡性腫瘤、吸收不良；皮疹或皮下出血：敗血癥、傷寒；腹部包塊：腸腫瘤、腸結核、克羅恩?。恢囟仁夯魜y 問診要點問診要點 1 起?。赫T因（不潔飲食，油膩食物，緊張、焦慮）2. 便次，大便量；3 性狀及臭味：4 伴隨癥狀：5 同

17、食者群集發(fā)病的歷史：6 加重、緩解的因素：進食，油膩食物，禁食，藥物7 病后一般情況： 功能性腹瀉、結腸-影響小； 器質性疾病、小腸-影響大。 黃疸黃疸定義定義：由于血中膽紅素升高致使皮膚、由于血中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常血中膽紅素濃度： 總膽紅素-17.1mol/l； 結合膽紅素-3.42mol/l； 非結合膽紅素-13.68mol/l；隱性黃疸隱性黃疸：膽紅素濃度增高，在膽紅素濃度增高，在17.134.2mol/l，無肉眼可見的黃疸。無肉眼可見的黃疸。 膽紅素的正常代謝膽紅素的正常代謝：1 膽紅素來源： 衰老的紅細胞：占80%85%；

18、 旁路膽紅素：10%15%，包括：骨髓幼稚紅細胞和肝內蛋白質 （過氧化氫酶、過氧化物酶、細胞色素氧化酶、肌紅蛋白等）。2非結合膽紅素（非結合膽紅素（ucb）：）：不溶于水，不溶于水，不能從腎小球排出；不能從腎小球排出；結合膽紅素（結合膽紅素（cb）：）：水溶性，可通水溶性，可通過腎小球排出。過腎小球排出。 3. 膽紅素的腸肝循環(huán)： 分類分類1 按病因學分類：溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸、先天性黃疸。2. 按膽紅素性質分類：以ucb增高為主、以cb增高為主。 溶血性黃疸溶血性黃疸1 病因： 先天性溶血性貧血-海洋性貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥； 后天性獲得性溶血性貧血-自身免疫性溶貧

19、、新生兒溶血、不同血型輸血后溶血等。 2 發(fā)病機制： 大量紅細胞破壞，形成大量的ucb； 肝功能削弱，使ucb在血中潴留。 3 臨床表現(xiàn)：黃疸為輕度，淺檸檬色；急性溶血：有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、貧血、血紅蛋白尿（醬油色或茶色）、急性腎衰；慢性溶血：有貧血、脾大。 4實驗室特點實驗室特點： 血清tb，ucb，cb正常； 糞膽素，糞色加深； 尿中尿膽原，尿膽紅素（-）； 血紅蛋白尿； 貧血、網(wǎng)織紅細胞、骨髓紅系增生旺盛； cb/tb20%。肝細胞性黃疸肝細胞性黃疸1 病因： 病毒性肝炎、中毒性肝炎、鉤端螺旋體病等。2 發(fā)病機制： 肝功能受損，血中ucb增多； 肝細胞破壞，cb入血； 肝細胞腫脹等

20、，使膽汁排出受阻，cb入血。3. 臨床表現(xiàn)： 淺黃至深黃色，疲乏、食欲減退等。 4實驗室特點實驗室特點： 血中tb，ucb，cb； 尿膽紅素（+），尿膽原量取決于肝細 胞損害與毛細膽管阻塞的程度； 肝功能異常； cb/tb30% 膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸1 病因： 肝內性：肝內阻塞性膽汁淤積-肝內泥沙樣結石、癌栓； 肝內膽汁淤積-毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化。 肝外性：膽總管結石、狹窄、炎性水腫、腫瘤、蛔蟲等。 2 發(fā)病機制： 膽道阻塞，小膽管與毛細膽管阻塞，cb入血。3 臨床表現(xiàn)： 暗黃色、黃綠色，皮膚瘙癢、心動過緩、尿色深、糞色淺或白陶土色。 4實驗室特點實

21、驗室特點： 血中tb，cb； 尿膽紅素（+）； 糞膽素及尿膽原或（-）； alp 及膽固醇； cb/tb50%。伴隨癥狀伴隨癥狀1 發(fā)熱：急性膽管炎、肝膿腫、急性溶血等；2 上腹劇痛：3 肝大：4 膽囊腫大：膽總管梗阻；5 脾大：6 腹水：輔助檢查輔助檢查1 b超：肝、膽囊、膽道、脾、胰腺。2 x線：膽道3 ercp：區(qū)別肝內及肝外膽管阻塞的部位及胰腺病變。4 pct：顯示膽道系統(tǒng)。5 ct：肝、膽、胰病變。6 mri：鑒別肝良惡性病變；mrcp。7 放射性核素檢查：肝占位病變。8 肝穿刺活檢及腹腔鏡：問診要點問診要點1 確定有否黃疸：注意詢問尿色；2 起?。? 伴隨癥狀：4 時間與波動情況：

22、梗阻性黃疸與肝細胞性黃疸的鑒別； 5. 對全身的影響：先天性-影響小； 肝細胞-影響大。 6. 既往史 消化系統(tǒng)體征消化系統(tǒng)體征腹部的體表標志及分區(qū)腹部的體表標志及分區(qū)一體表標志一體表標志 肋弓下緣、腹上角、臍、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶、肋脊角。 掌握各區(qū)臟器分 布 二腹部分區(qū)二腹部分區(qū)1 四區(qū)法：2 九區(qū)法：兩條水平線、兩條垂直線 3 七區(qū)法： 視診視診主要內容：主要內容：腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動波、腹壁情況。胃腸型及蠕動波、腹壁情況。 一. 腹部外形 腹部平坦：平臥時前腹面大致處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面或略低凹。 見于正力型成年人

23、。 腹部飽滿：平臥時前腹面高于肋緣至恥骨聯(lián)合平面。 見于肥胖者及小兒。 腹部低平：平臥時前腹面低于肋緣至恥骨聯(lián)合平面。 見于消瘦者。（一）. 腹部膨隆 平臥時前腹面明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合平面，外觀呈凸起狀。1 全腹膨隆： 球形或扁圓形腹腔積液：蛙腹，轉動體位時外形發(fā)生改變。 見于肝硬化、心衰、縮窄性心包炎、腹膜癌轉移、腎病綜合征； 結核性腹膜炎（尖腹）。 腹內積氣：球形，移動體位形狀不改變。 見于腸梗阻及腸麻痹。氣腹：見于胃腸穿孔，人工氣腹。腹內巨大包塊：見于足月妊娠、巨大 卵巢囊腫、畸胎瘤。測量腹圍測量腹圍2 局部膨隆病因：臟器腫大、腹內腫瘤、炎癥性包塊、胃或腸曲脹氣、腹壁上的腫物和疝。內容

24、：部位、外形、隨呼吸而移位、隨體位而變化、搏動。鑒別腫塊來源： (二)腹部凹陷 平臥時前腹面明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合平面。1 全腹凹陷： 見于消瘦、脫水。舟狀腹舟狀腹：前腹壁凹陷明顯幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，腹外形如舟狀。見于惡病質，如結核晚期、惡性腫瘤等。2 局部凹陷： 見于手術后腹壁瘢痕收縮。二呼吸運動 正常人：腹式呼吸運動-男性及小兒； 胸式呼吸運動-女性。 腹式呼吸運動減弱：腹膜炎、腹水、 急性腹痛、腹腔內巨大腫物等。 腹式呼吸運動消失：胃腸穿孔致急性腹膜炎或腸麻痹。三腹壁靜脈1腹壁靜脈曲張：見于門靜脈高壓或 上下腔靜脈阻塞。2正常血流方向：臍水平線以上 臍水平線以下門靜脈

25、高壓血流方向：同正常上腔靜脈阻塞血流方向：下腔靜脈阻塞血流方向： 3檢查血流方向四胃腸型和蠕動波幽門梗阻：可見胃型、胃蠕動波；腸梗阻：小腸梗阻-腸型位于腹中部呈多層梯型排列； 結腸遠端梗阻-腸型多位于腹周邊。腸麻痹：蠕動波消失。五腹壁情況 皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部、上腹搏動。觸診觸診 一淺表觸診法 適用于：體表淺在病變、關節(jié)、軟組織、淺表的動脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊和精索。 腹部適用于：壓痛、抵抗感、搏動、包塊和某些腫大臟器。 二深部觸診法1 深部滑行觸診法： 適于腹腔深部包塊、胃腸病變；2 雙手觸診法： 適于肝、脾、腎、子宮和腹腔腫物；3 深壓觸診法： 適于腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓

26、痛點。4 沖擊觸診法（浮沉觸診法）： 適于大量腹水時肝、脾觸診。 主要內容： 腹壁緊張度、壓痛和反跳痛，各臟器觸診、腹部包塊、液波震顫、振水音。 一腹壁緊張度1 腹壁緊張度增加 腹部飽滿：見于腸脹氣、人工氣腹、腹水； 板狀腹：見于急性彌漫性腹膜炎； 揉面感或柔韌感：見于結核性腹膜炎、癌性腹膜炎； 局部腹壁緊張度增加： 2 腹壁緊張度減低 見于慢性消耗性疾病、大量放腹水后、經(jīng)產(chǎn)婦、老年體弱、脫水； 腹壁緊張度消失 見于脊髓損傷致腹肌癱瘓、重癥肌無力。 二壓痛和反跳痛1 壓痛：腹壁或腹腔內病變。 鑒別方法：2 腹部常見壓痛點：膽囊點、闌尾點等。3 反跳痛：炎癥累及腹膜壁層。三臟器觸診1 肝觸診 觸

27、診手法：單手觸診法、雙手觸診法、 鉤指觸診法。 注意事項： 最敏感部位: 示指前端橈側； 腹肌發(fā)達: 腹直肌外緣； 呼吸 初始觸診部位 腹水: 浮沉觸診法； 易誤診臟器：右腎下極、橫結腸下緣、右腹直肌上段腱劃。觸診內容： 大?。?彌漫性肝腫大-肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化； 局限性肝腫大-肝膿腫、腫瘤、肝囊腫； 肝縮小-急性和亞急性肝壞死、肝硬化晚期。 質地質地：質軟-正常；質韌-急、慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血；質硬-肝硬化、肝癌；囊性感、波動感-肝膿腫或囊腫。表面狀態(tài)和邊緣：表面狀態(tài)和邊緣： 光滑、結節(jié)、邊緣厚薄、是否整齊壓痛：壓痛：輕度彌漫性壓痛-肝炎、肝淤血；局限性劇烈壓痛-表淺肝膿腫

28、；搏動：搏動： 肝大壓到腹主動脈-傳導性搏動； 三尖瓣關閉不全-擴張性搏動； 肝-頸靜脈回流征(右心衰竭)。肝區(qū)摩擦感：肝區(qū)摩擦感： 肝周圍炎肝震顫：肝震顫： 肝包蟲病2 脾觸診 觸診手法： 單手觸診法，雙手觸診法； 仰臥位，右側臥位。 脾大測量法： 第一線（甲乙線）： 左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的距離；第二線（甲丙線）： 左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟最遠點的距離；第三線（丁戊線）： 脾右緣與前正中線的距離。 脾大分度： 輕度腫大：深吸氣時，脾緣不超過肋下2厘米； 中度腫大：脾緣超過肋下2厘米，在臍水平線以上； 高度腫大：脾緣超過臍水平線或前正中線。易誤診臟器： 增大的左腎，腫大的肝左葉，

29、胰尾部囊腫，結腸脾曲腫物。 觸診內容： 大小、質地、表面情況、有無壓痛、摩擦感。 脾輕度腫大： 見于急慢性肝炎、傷寒； 脾中度腫大： 見于肝硬化、慢性淋巴細胞性白血病； 脾高度腫大： 見于慢性粒細胞性白血病、淋巴肉瘤。 3膽囊觸診觸診手法 單手滑行觸診法或鉤指觸診法。膽囊腫大： 急性膽囊炎-囊性感，壓痛明顯； 壺腹周圍癌-囊性感，無壓痛； 膽囊結石或膽囊癌：實性感。murphy征：膽囊炎； courvosier征（無痛性膽囊增大征）：胰頭 癌。 4腎觸診 觸診手法： 雙手觸診法。 腎下垂：深吸氣時能觸到一半以上的腎； 游走腎：腎下垂明顯并能在腹腔各方向移動。腎腫大：腎盂積水、積膿；腎腫瘤；多囊

30、腎壓痛點： 季肋點：第十肋骨前端； 上輸尿管點：在臍水平線上腹直肌外緣； 中輸尿管點：在髂前上棘水平腹直肌外緣； 肋脊點：背部第十二肋骨與脊柱的夾角的頂點； 肋腰點：背部第十二肋骨與腰肌外緣地夾角頂點。5膀胱觸診 觸診手法：單手滑行觸診法。 膀胱脹大：見于尿道梗阻、脊髓病、昏迷患者、麻醉后。 鑒別：妊娠子宮、卵巢囊腫、直腸腫物。四腹部包塊1 正常腹部可觸及包塊 腹直肌肌腹及腱劃；腰椎椎體及骶骨岬；乙狀結腸糞塊；橫結腸；盲腸；右腎下極；腹主動脈。2 異常包塊 位置、大小、形態(tài)、質地、壓痛、搏動、移動度、與鄰近器官的關系。 鑒別包塊與腹壁和皮膚的關系五液波震顫或波動感 大量腹水，腹水量在30004

31、000毫升以上。 六振水音 清晨空腹或餐后68小時以上振水音陽性，見于幽門梗阻、胃擴張。叩診叩診主要內容：主要內容：腹部叩診音，肝及膽囊叩診，胃泡腹部叩診音，肝及膽囊叩診，胃泡鼓音區(qū)及脾叩診，移動性濁音，肋脊角鼓音區(qū)及脾叩診，移動性濁音，肋脊角叩診，膀胱叩診。叩診，膀胱叩診。一腹部叩診音 鼓音范圍縮小： 肝、脾等臟器極度腫大，腹腔內腫瘤，大量腹水。 鼓音范圍擴大： 胃腸高度脹氣，人工氣腹，胃腸穿孔。二肝及膽囊叩診1 確定肝上界及肝下界： 注意體型 勻稱體型： 右鎖骨中線-第5肋間右肋下緣； 右腋中線-第7肋間第10肋骨水平； 右肩胛線-第10肋間。2. 肝濁音界擴大：見于肝腫大； 肝濁音界縮小

32、：見于胃腸脹氣； 肝濁音界消失：急性胃腸穿孔、人工氣腹、間位結腸、全內臟轉位。 肝濁音界上移：右肺纖維化、右下肺不張、氣腹鼓腸； 肝濁音界下移：肺氣腫、右側張力性氣胸。3 肝區(qū)叩擊痛：見于肝炎、肝膿腫。4 膽囊區(qū)叩擊痛：見于膽囊炎。三胃泡鼓音區(qū)及脾叩診1.胃泡鼓音區(qū)：左前胸下部肋緣以上，呈 半圓形。 上界-膈及肺下緣； 下界-肋弓； 左界-脾； 右界-肝左葉。2 胃泡鼓音區(qū)明顯縮小或消失： 見于脾大、肝左葉大、左側胸腔積液、心包積液； 急性胃擴張、溺水。3 脾臟叩診（濁音界）： 左腋中線，911肋間，長4-7厘米，前方不超過腋前線。 脾濁音界縮小：左側氣胸、胃擴張、鼓腸； 脾濁音界擴大：脾大。

33、四移動性濁音 腹水量在1000毫升以上。 鑒別：腸梗阻 巨大卵巢囊腫 腹水 巨大卵巢囊腫濁音區(qū)： 腹兩側 腹中間移動性濁音：（+） （-）尺壓實驗： （-） （+）五.肋脊角叩痛 腎炎、腎盂腎炎、腎結核、腎周圍炎六.膀胱叩診 鑒別：妊娠子宮、子宮肌瘤、卵巢囊腫聽診聽診主要內容：主要內容：腸鳴音、血管雜音、摩擦音、搔彈腸鳴音、血管雜音、摩擦音、搔彈音音一腸鳴音： 正常：4-5次/分； 活躍：10次/分，音調不亢。急性胃腸炎，腹瀉藥后，胃腸道大出血； 亢進：10次/分，金屬音。機械性腸梗阻； 減弱：數(shù)分鐘1次。老年性便秘、腹膜炎、電解質紊亂、胃腸動力低下； 消失：3-5分未聽到一次。急性腹膜炎，麻痹性腸梗阻。二血管雜音：三摩擦音： 脾梗塞、脾周圍炎、膽囊炎腹水陽性體征：腹水陽性體征：視診：全腹膨隆，呈蛙狀腹；腹式呼吸運 動減弱觸診：液波震顫（+）叩診：移動性濁音（+）聽診：腸鳴音減弱或消失。腹部常見疾病的