手足外科3月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)踝關(guān)節(jié)骨折1MicrosoftPowerPoint演示文稿

1、踝關(guān)節(jié)骨折踝關(guān)節(jié)骨折521醫(yī)院手足外科醫(yī)院手足外科毛儀娜毛儀娜踝關(guān)節(jié)功能解剖踝關(guān)節(jié)功能解剖v 踝關(guān)節(jié)由脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端和距踝關(guān)節(jié)由脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端和距骨體構(gòu)成。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由骨結(jié)骨體構(gòu)成。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由骨結(jié)構(gòu)、韌帶、關(guān)節(jié)囊所決定構(gòu)、韌帶、關(guān)節(jié)囊所決定。踝關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)踝關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)v踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多見(jiàn)于踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多見(jiàn)于青壯年。脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)突出部分為內(nèi)踝，后青壯年。脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)突出部分為內(nèi)踝，后緣呈唇狀突起為后踝，腓骨遠(yuǎn)端突出部分為緣呈唇狀突起為后踝，腓骨遠(yuǎn)端突出部分為外踝。內(nèi)踝、外踝和脛骨下端關(guān)節(jié)面構(gòu)成踝外踝。內(nèi)踝、外踝和脛骨下端關(guān)節(jié)面構(gòu)成踝穴，包

2、容距骨體。距骨體前寬后窄，踝關(guān)節(jié)穴，包容距骨體。距骨體前寬后窄，踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)，距骨體和穴適用性較好，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)背伸時(shí)，距骨體和穴適用性較好，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，反之，則踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而容易扭傷引起定，反之，則踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而容易扭傷引起踝關(guān)節(jié)骨折踝關(guān)節(jié)骨折。 踝關(guān)節(jié)功能解剖踝關(guān)節(jié)功能解剖v骨性結(jié)構(gòu)骨性結(jié)構(gòu) 由脛、腓骨下端的關(guān)節(jié)面和距骨滑車(chē)組由脛、腓骨下端的關(guān)節(jié)面和距骨滑車(chē)組 成成. 脛骨、腓骨下端構(gòu)成踝穴，外踝較內(nèi)踝低脛骨、腓骨下端構(gòu)成踝穴，外踝較內(nèi)踝低 1cm，偏后，偏后1cm，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面稱(chēng)踝穴頂，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面稱(chēng)踝穴頂，由于下脛腓連接的微動(dòng)使距骨滑車(chē)和踝穴在由于下脛腓連接的微動(dòng)使距骨滑車(chē)和踝穴在踝屈

3、伸運(yùn)動(dòng)中始終保持適合接觸踝屈伸運(yùn)動(dòng)中始終保持適合接觸踝關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)踝關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)v韌帶結(jié)構(gòu)：由韌帶結(jié)構(gòu)：由4條韌帶構(gòu)成條韌帶構(gòu)成v下脛腓前韌帶下脛腓前韌帶 （最薄弱）（最薄弱）v下脛腓后韌帶下脛腓后韌帶 （中等）（中等）v下脛橫韌帶下脛橫韌帶v骨間韌帶骨間韌帶 （最強(qiáng)韌）（最強(qiáng)韌）踝關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)踝關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)v下脛腓聯(lián)合下方的損傷多表現(xiàn)為脛骨后下脛腓聯(lián)合下方的損傷多表現(xiàn)為脛骨后結(jié)節(jié)的撕脫骨折，而前方的損傷通常為結(jié)節(jié)的撕脫骨折，而前方的損傷通常為下脛腓前韌帶的撕裂下脛腓前韌帶的撕裂v踝關(guān)節(jié)骨折按解剖部位分：?jiǎn)熙坠钦?，踝關(guān)節(jié)骨折按解剖部位分：?jiǎn)熙坠钦?，雙踝骨折，三踝骨折雙踝骨折，三踝骨折踝關(guān)節(jié)解剖

4、特點(diǎn)踝關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)v外側(cè)副韌帶：外側(cè)副韌帶：v前為距骨前韌帶前為距骨前韌帶 （最薄弱）（最薄弱） 中為跟骨韌帶中為跟骨韌帶 （中等）（中等）后為距腓后韌帶后為距腓后韌帶 （最強(qiáng)韌）（最強(qiáng)韌） 踝關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)v內(nèi)側(cè)副韌帶（三角韌帶）內(nèi)側(cè)副韌帶（三角韌帶） 脛距前韌帶（深層）脛距前韌帶（深層） 脛跟韌帶脛跟韌帶 （淺層）（淺層） 脛距后韌帶（深層脛距后韌帶（深層）踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)v踝關(guān)節(jié)屬屈戌關(guān)節(jié)，主要運(yùn)動(dòng)是背屈和跖踝關(guān)節(jié)屬屈戌關(guān)節(jié)，主要運(yùn)動(dòng)是背屈和跖屈屈距骨滑車(chē)前寬后窄，當(dāng)背屈時(shí)，較寬的前部距骨滑車(chē)前寬后窄，當(dāng)背屈時(shí)，較寬的前部進(jìn)入關(guān)節(jié)窩內(nèi)，關(guān)節(jié)較穩(wěn)定但在跖屈時(shí)，進(jìn)入關(guān)節(jié)窩內(nèi)，關(guān)節(jié)較穩(wěn)定但在跖屈時(shí)，由

5、于較窄的后部進(jìn)入關(guān)節(jié)窩內(nèi)，于是足能作由于較窄的后部進(jìn)入關(guān)節(jié)窩內(nèi)，于是足能作輕微的側(cè)方運(yùn)動(dòng)此時(shí)關(guān)節(jié)不夠穩(wěn)固，故踝輕微的側(cè)方運(yùn)動(dòng)此時(shí)關(guān)節(jié)不夠穩(wěn)固，故踝關(guān)節(jié)扭傷多發(fā)生在跖屈的情況下關(guān)節(jié)扭傷多發(fā)生在跖屈的情況下分型分型根據(jù)受傷時(shí)足的姿勢(shì)和致傷方向機(jī)骨折部位可根據(jù)受傷時(shí)足的姿勢(shì)和致傷方向機(jī)骨折部位可分為五型分為五型v旋后內(nèi)翻型旋后內(nèi)翻型 v旋后外旋型旋后外旋型v旋前外展型旋前外展型 v旋前外旋型旋前外旋型v垂直壓縮型垂直壓縮型lauge-hansen分型 足的位置足的位置 距骨移動(dòng)方向距骨移動(dòng)方向v旋后旋后/內(nèi)翻內(nèi)翻 s.a . 內(nèi)翻內(nèi)翻 內(nèi)收內(nèi)收v旋后旋后/外旋外旋 s. 內(nèi)翻內(nèi)翻 外旋外旋 v旋前旋

6、前/外展外展 p.a . 外翻外翻 外展外展 v旋前旋前/外旋外旋 p. 外翻外翻 外旋外旋v旋前旋前/背屈背屈 p.d . 外翻外翻 背曲背曲 1、內(nèi)翻內(nèi)收型內(nèi)翻內(nèi)收型 受傷時(shí)踝部極度內(nèi)翻（即旋受傷時(shí)踝部極度內(nèi)翻（即旋后）。首先外側(cè)副韌帶牽拉外踝，使腓骨下后）。首先外側(cè)副韌帶牽拉外踝，使腓骨下端撕脫。若暴力持續(xù)下去，距骨向內(nèi)踝撞擊，端撕脫。若暴力持續(xù)下去，距骨向內(nèi)踝撞擊，致使內(nèi)踝發(fā)生骨折致使內(nèi)踝發(fā)生骨折2、外翻外展型外翻外展型 受傷時(shí)，踝關(guān)節(jié)極度外翻（即旋受傷時(shí)，踝關(guān)節(jié)極度外翻（即旋前），或被重物壓于外踝，先是內(nèi)側(cè)副韌帶牽拉內(nèi)前），或被重物壓于外踝，先是內(nèi)側(cè)副韌帶牽拉內(nèi)踝致撕脫骨折，暴力持續(xù)

7、會(huì)使腓骨下端骨折，同時(shí)踝致撕脫骨折，暴力持續(xù)會(huì)使腓骨下端骨折，同時(shí)出現(xiàn)脛骨后唇（即后踝）骨折，造成三踝骨折出現(xiàn)脛骨后唇（即后踝）骨折，造成三踝骨折3、內(nèi)翻外旋型內(nèi)翻外旋型 傷力先造成外踝斜骨折，在傷力先造成外踝斜骨折，在韌帶聯(lián)合水平位，向上延伸，使脛骨后唇骨韌帶聯(lián)合水平位，向上延伸，使脛骨后唇骨折，最后撕脫內(nèi)踝，形成三踝骨折折，最后撕脫內(nèi)踝，形成三踝骨折3、外翻外旋型 受傷時(shí)內(nèi)踝撕脫患者，接著造成下脛腓關(guān)節(jié)分離，腓骨發(fā)生斜骨折或粉碎骨折4、垂直壓縮型垂直壓縮型 常由垂直暴力引起，足的位常由垂直暴力引起，足的位置使負(fù)重力的分配不一，包括單純的前后唇置使負(fù)重力的分配不一，包括單純的前后唇骨折和脛骨

8、遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折骨折和脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折病例分析v患者：患者：xxx，女，女，62歲歲v以以“車(chē)禍傷致頭部出血，右踝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限車(chē)禍傷致頭部出血，右踝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限4小時(shí)小時(shí)”，于，于2013-02-27 16：58分以踝關(guān)節(jié)骨折伴脫分以踝關(guān)節(jié)骨折伴脫位收治我科，入科時(shí)觀神志清，精神科，無(wú)頭暈、位收治我科，入科時(shí)觀神志清，精神科，無(wú)頭暈、惡心、嘔吐，首測(cè)惡心、嘔吐，首測(cè)t 36.6、p 80次次/分、分、r 20次次/分、分、bp 150/97mmhg查體：額部可見(jiàn)約查體：額部可見(jiàn)約6cm長(zhǎng)不規(guī)則傷口，已縫合長(zhǎng)不規(guī)則傷口，已縫合;右足內(nèi)右足內(nèi)收畸形，踝及足部腫脹明顯，壓痛明顯，可觸及骨

9、收畸形，踝及足部腫脹明顯，壓痛明顯，可觸及骨擦感，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，足背感覺(jué)麻木，各擦感，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，足背感覺(jué)麻木，各足趾活動(dòng)、感覺(jué)及血運(yùn)可足趾活動(dòng)、感覺(jué)及血運(yùn)可輔助檢查輔助檢查vx線(xiàn)片示右踝骨折伴踝關(guān)節(jié)半脫位線(xiàn)片示右踝骨折伴踝關(guān)節(jié)半脫位，輔助檢查v三維ct診斷診斷v踝關(guān)節(jié)骨折半脫位踝關(guān)節(jié)骨折半脫位v右第右第1、2跖骨骨折跖骨骨折v右拇指近節(jié)趾骨基底部骨折右拇指近節(jié)趾骨基底部骨折v右第右第5趾近節(jié)趾骨骨折趾近節(jié)趾骨骨折v右眼眶軟組織挫傷右眼眶軟組織挫傷v左側(cè)眶內(nèi)異物存留左側(cè)眶內(nèi)異物存留v右額部分皮裂傷縫合術(shù)后右額部分皮裂傷縫合術(shù)后v右基底節(jié)腔隙性腦梗塞右基底節(jié)腔隙性腦梗塞v高血壓

10、病高血壓病3級(jí)（極高危）級(jí)（極高危）v病毒性肝炎（丙型）病毒性肝炎（丙型）治療治療v術(shù)前術(shù)前v急查心電圖，急查心電圖，b超，血常規(guī)，出凝血時(shí)間超，血常規(guī)，出凝血時(shí)間v于于27/2日日22：05急診在局麻下行右跟骨牽引術(shù)，重急診在局麻下行右跟骨牽引術(shù)，重量量 6kgv遵醫(yī)囑給予消腫、抗炎、局部冷敷，口服降壓藥，遵醫(yī)囑給予消腫、抗炎、局部冷敷，口服降壓藥，預(yù)防肺部感染及下肢靜脈血栓等治療預(yù)防肺部感染及下肢靜脈血栓等治療v有張力性水泡形成，給予抽取足背泡液有張力性水泡形成，給予抽取足背泡液v于于21/2日在聯(lián)合麻醉下行右踝關(guān)節(jié)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)日在聯(lián)合麻醉下行右踝關(guān)節(jié)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)固定術(shù)術(shù)后x線(xiàn)護(hù)

11、理護(hù)理v術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 1、評(píng)估、評(píng)估 評(píng)估其骨折方式、移位和粉碎情況、軟組織損傷程評(píng)估其骨折方式、移位和粉碎情況、軟組織損傷程度以及相關(guān)的全身因素如年齡、身體狀況以及骨質(zhì)疏松等情度以及相關(guān)的全身因素如年齡、身體狀況以及骨質(zhì)疏松等情況。對(duì)局部皮膚情況、軟組織致腫脹、骨折畸形及神經(jīng)血管況。對(duì)局部皮膚情況、軟組織致腫脹、骨折畸形及神經(jīng)血管等情況作初步評(píng)估以后，受傷的踝關(guān)節(jié)應(yīng)暫時(shí)固定以減少不等情況作初步評(píng)估以后，受傷的踝關(guān)節(jié)應(yīng)暫時(shí)固定以減少不適，防止軟組織或關(guān)節(jié)的進(jìn)一步損傷。如果骨折明顯不穩(wěn)定，適，防止軟組織或關(guān)節(jié)的進(jìn)一步損傷。如果骨折明顯不穩(wěn)定，應(yīng)復(fù)位固定以獲得較滿(mǎn)意的位置。骨折臨時(shí)對(duì)位以后，就

12、可應(yīng)復(fù)位固定以獲得較滿(mǎn)意的位置。骨折臨時(shí)對(duì)位以后，就可靈活掌握切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的時(shí)機(jī)，可以在軟組織明顯腫脹以靈活掌握切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的時(shí)機(jī)，可以在軟組織明顯腫脹以前進(jìn)行，如果腫脹已經(jīng)非常明顯，則應(yīng)在腫脹消退以后進(jìn)行，前進(jìn)行，如果腫脹已經(jīng)非常明顯，則應(yīng)在腫脹消退以后進(jìn)行，一般在一般在1周以?xún)?nèi)。粉碎性骨折，骨質(zhì)丟失及嚴(yán)重的軟組織損周以?xún)?nèi)。粉碎性骨折，骨質(zhì)丟失及嚴(yán)重的軟組織損傷，需要延期內(nèi)固定時(shí)，應(yīng)先制動(dòng)及外固定架固定直到能安傷，需要延期內(nèi)固定時(shí)，應(yīng)先制動(dòng)及外固定架固定直到能安全的手術(shù)全的手術(shù)護(hù)理護(hù)理v2、心理護(hù)理、心理護(hù)理 因?yàn)樘弁?，活?dòng)動(dòng)能障礙，患者心情因?yàn)樘弁矗顒?dòng)動(dòng)能障礙，患者心情變得煩躁不安，

13、鼓勵(lì)患者積極配合治療，學(xué)會(huì)自我變得煩躁不安，鼓勵(lì)患者積極配合治療，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，必要時(shí)給予止痛藥。調(diào)節(jié)，必要時(shí)給予止痛藥。v3、合理營(yíng)養(yǎng)、合理營(yíng)養(yǎng) 長(zhǎng)期臥床，要合理安排飲食，以促進(jìn)長(zhǎng)期臥床，要合理安排飲食，以促進(jìn)骨折早期愈合，平時(shí)要多喝水，多吃新鮮水果，預(yù)骨折早期愈合，平時(shí)要多喝水，多吃新鮮水果，預(yù)防便秘，低鹽飲食，提高自身免疫力。防便秘，低鹽飲食，提高自身免疫力。v4、體位、體位 因踝部骨折腫脹較甚因踝部骨折腫脹較甚 ，應(yīng)將患肢置于高于，應(yīng)將患肢置于高于心臟心臟1015cm，促進(jìn)回流，以利腫脹消退。，促進(jìn)回流，以利腫脹消退。護(hù)理護(hù)理v6、預(yù)防踝部壓瘡、預(yù)防踝部壓瘡 踝部軟組織少，在夾板或踝部

14、軟組織少，在夾板或石膏固定前，應(yīng)在骨突處襯棉墊，防止踝部石膏固定前，應(yīng)在骨突處襯棉墊，防止踝部發(fā)生壓迫性潰瘍。行骨牽引，應(yīng)仔細(xì)傾聽(tīng)病發(fā)生壓迫性潰瘍。行骨牽引，應(yīng)仔細(xì)傾聽(tīng)病人主訴，是否有骨折處以外的疼痛，以便及人主訴，是否有骨折處以外的疼痛，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。v7、功能鍛煉、功能鍛煉 早期功能鍛煉（足趾背伸背早期功能鍛煉（足趾背伸背屈），有促進(jìn)功能恢復(fù)及消腫的作用。屈），有促進(jìn)功能恢復(fù)及消腫的作用。手術(shù)后護(hù)理手術(shù)后護(hù)理1、遵醫(yī)囑給予吸氧，心電監(jiān)測(cè)、遵醫(yī)囑給予吸氧，心電監(jiān)測(cè).2、抬高患肢，高于心臟水平、抬高患肢，高于心臟水平1520cm，促進(jìn)，促進(jìn)血液循環(huán)以利消腫。踝關(guān)節(jié)的局部腫脹將持

15、血液循環(huán)以利消腫。踝關(guān)節(jié)的局部腫脹將持續(xù)數(shù)月續(xù)數(shù)月3、病情觀察、病情觀察（1）觀察滲血情況，因踝部手術(shù)中止血困難，）觀察滲血情況，因踝部手術(shù)中止血困難，術(shù)后滲血較多，應(yīng)及時(shí)更換敷料，保持敷料術(shù)后滲血較多，應(yīng)及時(shí)更換敷料，保持敷料干燥，預(yù)防傷口感染。干燥，預(yù)防傷口感染。手術(shù)后護(hù)理手術(shù)后護(hù)理v（2）、密切觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及感）、密切觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及感覺(jué)、活動(dòng)、有無(wú)血管神經(jīng)損傷。覺(jué)、活動(dòng)、有無(wú)血管神經(jīng)損傷。v4、疼痛護(hù)理、疼痛護(hù)理 給予心理疏導(dǎo)，必要給予心理疏導(dǎo)，必要時(shí)給予止痛劑。時(shí)給予止痛劑。術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥v踝關(guān)節(jié)手術(shù)的并發(fā)癥在營(yíng)養(yǎng)不良，骨質(zhì)踝關(guān)節(jié)手術(shù)的并發(fā)癥在營(yíng)養(yǎng)不良，骨質(zhì)疏松，糖尿病的

16、病人中有所增加，并與疏松，糖尿病的病人中有所增加，并與局部軟組織損傷及腫脹程度有關(guān)。局部軟組織損傷及腫脹程度有關(guān)。v1、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)僵硬 v2、感染感染v3、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎術(shù)后并發(fā)癥v4、墜積性肺炎墜積性肺炎v5、靜脈血栓、靜脈血栓v6、褥瘡、褥瘡v7、便秘、便秘v8、泌尿系感染、泌尿系感染功能鍛煉功能鍛煉v目的：在于恢復(fù)軀干和肢體各部關(guān)目的：在于恢復(fù)軀干和肢體各部關(guān)節(jié)固有的功能，防止由于出血而產(chǎn)節(jié)固有的功能，防止由于出血而產(chǎn)生的關(guān)節(jié)攣縮，韌帶縮短，肌肉僵生的關(guān)節(jié)攣縮，韌帶縮短，肌肉僵硬，滑膜粘連而引起的各種活動(dòng)改硬，滑膜粘連而引起的各種活動(dòng)改變變功能鍛煉功能鍛煉 早期鍛煉早期鍛煉v足背按摩足背按摩v肌肉收縮肌肉收縮v足趾運(yùn)動(dòng)足趾運(yùn)動(dòng)v術(shù)后早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)踝背伸（禁止做旋轉(zhuǎn)及翻術(shù)后早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)踝背伸（禁止做旋轉(zhuǎn)及翻轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)v運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)功能鍛煉功能鍛煉 中期鍛煉中期鍛煉 遵循循序漸進(jìn)，以不疲勞為宜，早遵循循序漸進(jìn)，以不疲勞為宜，早活動(dòng)晚負(fù)重活動(dòng)晚負(fù)重v術(shù)后術(shù)后4周被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)周被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)動(dòng)功能鍛煉功能鍛煉 后期鍛煉后期鍛煉v術(shù)后術(shù)后6-12周扶雙拐下地部分負(fù)重，周扶雙拐下地部分負(fù)重，以直立運(yùn)動(dòng)為首選以直立運(yùn)動(dòng)為首選健康教育健康教育v高熱量，高鈣，高維生