腹部損傷(完整版)

1、編輯ppt1楊永光楊永光廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科編輯ppt2內(nèi)內(nèi) 容容 腹部損傷概論 常見內(nèi)臟損傷的特征和處理編輯ppt3 分分 類類 穿透?jìng)┩競(jìng)ǜ鼓な軗p（腹膜受損 多伴腹腔臟器傷）多伴腹腔臟器傷） 開放傷開放傷 腹壁傷腹壁傷 非穿透?jìng)谴┩競(jìng)共繐p傷腹部損傷 可合并可合并 腹腔臟器傷腹腔臟器傷 單純腹壁傷單純腹壁傷 閉合傷閉合傷 腹腔臟器傷（可合并）腹腔臟器傷（可合并）（開放傷以腹膜為屏障，分為穿透?jìng)头谴﹤ㄩ_放傷以腹膜為屏障，分為穿透?jìng)头谴﹤┚庉媝pt4閉合性損傷 開放性損傷編輯ppt5 分類（其他）醫(yī)源性(穿刺，內(nèi)鏡，灌腸，刮宮，腹部手術(shù)等治療措施

2、）開放性損傷合并內(nèi)臟損傷，往往診斷較明確；閉合性損傷要明確是否合并內(nèi)臟損傷，有時(shí)處理困難，需注意！編輯ppt6腹部損傷的病因腹部損傷的病因編輯ppt7腹部損傷的臨床表現(xiàn)腹部損傷的臨床表現(xiàn)編輯ppt8腹部損傷的診斷腹部損傷的診斷 1、現(xiàn)病史； 2、體格檢查； 3、輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)；化驗(yàn)；診斷性腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺 （多次）；（多次）；診斷性腹腔灌洗診斷性腹腔灌洗 ；X線、線、CT、B 超、超、DSA等等； 4、手術(shù)探查； 注意：相關(guān)檢查同時(shí)應(yīng)與輸液擴(kuò)容、止血、注意：相關(guān)檢查同時(shí)應(yīng)與輸液擴(kuò)容、止血、 抗休克及保持呼吸道通暢治療同步?？剐菘思氨３趾粑劳〞持委熗?。編輯ppt9腹部損傷的診斷腹

3、部損傷的診斷 1、開放性腹部損傷 探查合并腹膜是否完整；多伴內(nèi)臟損傷，仔細(xì)探查； 注意事項(xiàng)：傷口不一定直線；傷口大小與嚴(yán)重程度不成正比； 多伴開放損傷手術(shù)探查居多。 2、閉合性腹部損傷（重點(diǎn)、難點(diǎn)）編輯ppt10 包括：包括：A、是否有內(nèi)臟損傷。、是否有內(nèi)臟損傷。 B、是否為多發(fā)性損傷。、是否為多發(fā)性損傷。 C、是什么性質(zhì)的損傷。、是什么性質(zhì)的損傷。 1、有無腹內(nèi)臟損傷：、有無腹內(nèi)臟損傷： （1）詳問受傷病史（受傷部位，結(jié)合體查）詳問受傷病史（受傷部位，結(jié)合體查）。 （2）重視病人全身情況：心率、呼吸及脈搏等。）重視病人全身情況：心率、呼吸及脈搏等。 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、淀粉酶；）實(shí)驗(yàn)室

4、檢查：血常規(guī)、淀粉酶； （4）體查：有下列之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟）體查：有下列之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟 器損傷：器損傷：腹痛進(jìn)行性加重；腹痛進(jìn)行性加重；早期出現(xiàn)休克；早期出現(xiàn)休克； 腹膜炎明顯。腹膜炎明顯。 肝濁音界縮小或消失；肝濁音界縮小或消失； 腹部損傷的診斷要點(diǎn)腹部損傷的診斷要點(diǎn)編輯ppt11 腹脹及腸鳴音消失；腹脹及腸鳴音消失；移動(dòng)性濁音陽性；移動(dòng)性濁音陽性； 尿血、尿血、便血、嘔血者。便血、嘔血者。 明確是否有多發(fā)性損傷明確是否有多發(fā)性損傷 包括：包括：一臟多處損傷：肝左右葉；一臟多處損傷：肝左右葉； 腹內(nèi)超過一個(gè)臟器損傷；腹內(nèi)超過一個(gè)臟器損傷； 并有腹外臟器損傷；并有腹外臟器損傷；

5、明確是什么性質(zhì)的臟器損傷明確是什么性質(zhì)的臟器損傷 結(jié)合病史、受傷部位及臨床表現(xiàn)包括：是出血、穿孔。結(jié)合病史、受傷部位及臨床表現(xiàn)包括：是出血、穿孔。 編輯ppt12 4、輔助檢查、輔助檢查 注意：對(duì)伴有休克者，行需要搬動(dòng)的檢查應(yīng)慎重。注意：對(duì)伴有休克者，行需要搬動(dòng)的檢查應(yīng)慎重。 （1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)；血、尿淀粉酶。）實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)；血、尿淀粉酶。 （2）超聲：）超聲：對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器損傷；對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器損傷； 明確有無腹水征；明確有無腹水征； 氣腹征；氣腹征；編輯ppt13（3）X 線檢查：線檢查： 如胸片、腹部平臥位及左側(cè)臥位平片。如胸片、腹部平臥位及左側(cè)臥位平片。腹平片主要是發(fā)現(xiàn)氣

6、腹平片主要是發(fā)現(xiàn)氣 腹征和金屬異物等。腹征和金屬異物等。 （4）CT檢查：與檢查：與B超一樣，對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器的分辨力較超一樣，對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器的分辨力較高。對(duì)于胰腺和腹膜高。對(duì)于胰腺和腹膜 后間隙的檢查。后間隙的檢查。編輯ppt14 （5）診斷性腹腔穿刺：）診斷性腹腔穿刺： 穿刺陽性率為穿刺陽性率為90%左右。左右。 穿刺的方法、部位和抽出液的分析穿刺的方法、部位和抽出液的分析 （是否不凝（是否不凝血和淀粉酶含量等血和淀粉酶含量等) 。 必要時(shí)應(yīng)重復(fù)穿刺。必要時(shí)應(yīng)重復(fù)穿刺。 （6）腹腔鏡探查：其特點(diǎn)是損傷小，故必要時(shí)可作）腹腔鏡探查：其特點(diǎn)是損傷小，故必要時(shí)可作為診斷手段，發(fā)現(xiàn)有復(fù)雜情況時(shí)應(yīng)及早中轉(zhuǎn)

7、手術(shù)。為診斷手段，發(fā)現(xiàn)有復(fù)雜情況時(shí)應(yīng)及早中轉(zhuǎn)手術(shù)。編輯ppt15 編輯ppt16 穿刺置管后灌入穿刺置管后灌入5001000ml生理鹽水，回收后生理鹽水，回收后在肉眼或顯微鏡下檢查（在肉眼或顯微鏡下檢查（適適用于腹腔積液少的患者用于腹腔積液少的患者）。）。陽性：陽性： 灌洗液含有肉眼可見的灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或內(nèi)臟膀胱破裂有尿液；物或內(nèi)臟膀胱破裂有尿液； 顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過過100/L，或白細(xì)胞計(jì)數(shù)超，或白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過過0.5/L； 淀粉酶超過淀粉酶超過100索氏單索氏單位；位； 灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌者。灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌者。編輯pp

8、t17影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) 腹部平片（臥位、左側(cè)臥位等） 彌漫灰影 腸袢輪廓清晰 氣腹征 低位肋骨骨折 膈肌穹隆的抬升， 腰大肌影消失腹膜后血腫編輯ppt18影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)編輯ppt19影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) 腹部超聲及CT 血腹征 氣腹征 肝、脾的損傷灶 包膜下血腫 實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫 胰腺斷裂 腹膜后血腫、 腎臟損傷編輯ppt20治療治療1、腹部開放性損傷多需手術(shù)治療；2、閉合性損傷可以觀察，必要時(shí)手術(shù)；3、合并多部位多臟器損傷，處理要有輕重緩急，首先處理對(duì)生命威脅最大的，心肺復(fù)蘇，解除氣道梗阻；其次控制出血及氣胸等。排除其他情況處理腹部，先處理實(shí)質(zhì)性臟器損傷，在處理空腔臟器損傷。編輯ppt2

9、1治療治療保守觀察治療保守觀察治療1）監(jiān)測(cè)生命征：每隔心率、血壓、呼吸及尿量等；2）嚴(yán)密觀察腹部體征變化：腹膜炎及腸鳴音；3）定時(shí)復(fù)查血常規(guī)了解Hb/HCT；WBC等；4）必要時(shí)復(fù)查B超及CT等；5）必要時(shí)再次腹腔穿刺；編輯ppt22治療治療 6） 注意事宜：編輯ppt23治療治療編輯ppt24治療治療剖腹手術(shù)探查指征1）腹痛和腹膜刺激征加?。?）腸蠕動(dòng)消失，腹脹加重；3）全身情況惡化,出現(xiàn)口渴,煩躁，脈搏增快或體溫及白細(xì)胞上升者；4）膈下游離氣體；5）紅細(xì)胞進(jìn)行性下降，血壓由穩(wěn)定變?yōu)椴环€(wěn)定；6）腹腔穿刺吸出氣體或不凝血液 者 ； 7）積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。編輯ppt25 剖

10、腹探查術(shù)的要點(diǎn)剖腹探查術(shù)的要點(diǎn)編輯ppt26 手術(shù)治療手術(shù)治療 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 、多選用氣管內(nèi)麻醉。、多選用氣管內(nèi)麻醉。 、切口選擇：就近選用切口或經(jīng)右腹直肌切口。、切口選擇：就近選用切口或經(jīng)右腹直肌切口。 、探查順序：膈肌、肝、脾、胃、小腸、大腸、盆腔、探查順序：膈肌、肝、脾、胃、小腸、大腸、盆腔 和胰腺。和胰腺。 、處理順序：先出血，后穿孔；先重、處理順序：先出血，后穿孔；先重 污染，后輕污染。污染，后輕污染。 、常規(guī)沖洗腹腔，放置引流管。、常規(guī)沖洗腹腔，放置引流管。編輯ppt27手術(shù)探查修補(bǔ)手術(shù)探查修補(bǔ)編輯ppt28編輯ppt29常見內(nèi)臟損傷的特征和處理常見內(nèi)臟損傷的特征和處理 脾

11、破裂 肝破裂 胰腺損傷 空腔臟器的損傷 腹膜后血腫編輯ppt30發(fā)生率 ：最易受損實(shí)質(zhì)臟器器官。脾破裂脾破裂編輯ppt31脾破裂脾破裂 按病理解剖分為 ： 1、中央性破裂 （破在脾實(shí)質(zhì)深部） 2、被膜下破裂 （破在脾實(shí)質(zhì)周邊部分） 3、真性破裂 （破損累及被膜） 特點(diǎn)： （1）85%為真性破裂 （2）如出血量大，病人迅速出現(xiàn)休克，甚至死亡： （3）被膜下破裂 形成血腫可發(fā)生延遲性脾破裂。編輯ppt32脾破裂脾破裂 1、中央性破裂 2、被膜下破裂 3、真性破裂編輯ppt33脾破裂的脾破裂的級(jí)分級(jí)法級(jí)分級(jí)法 級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，裂傷長(zhǎng)度5.0cm,深度1.0cm； 級(jí)：脾裂傷總長(zhǎng)

12、度 5.0cm ，深度 1.0cm ，但脾門為累及，或脾段血管受累； 級(jí)：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損； 級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂，脾動(dòng)靜脈主干受損。編輯ppt34編輯ppt35 脾破裂診斷脾破裂診斷1. 腹部特別是左上腹和左下胸壁外傷史；腹部特別是左上腹和左下胸壁外傷史；2. 內(nèi)出血征象：面色蒼白、脈搏加快、內(nèi)出血征象：面色蒼白、脈搏加快、 休克；休克；3. 腹膜刺激征；腹膜刺激征；4. 移動(dòng)性濁音（）、腹穿有血。移動(dòng)性濁音（）、腹穿有血。5. Hb、Hct、RBC持續(xù)下降。持續(xù)下降。編輯ppt36 影象學(xué)表現(xiàn) B超；首選 CT（情況允許做增強(qiáng)） 脾破裂脾破裂編輯ppt37脾破

13、裂的治療脾破裂的治療總的原則：搶救生命第一，保留脾臟第二。非手術(shù)治療（80%-90%）無休克，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)抗休克處理后血壓穩(wěn)定；無腹膜炎體征；影象證實(shí)為輕度損傷； 編輯ppt38脾破裂的治療脾破裂的治療 出血性休克：剖腹探查 脾切除保守術(shù)式： 縫合，脾部分切除，脾動(dòng)脈結(jié)扎。 特殊情況：1）包膜下血腫有再破裂可能2）兒童脾破裂：盡量保脾 3) 嬰幼兒脾切除術(shù)后可發(fā)生以肺炎球菌為主要病原菌的爆發(fā)型感染(OPSI)編輯ppt39編輯ppt40肝破裂 發(fā)生率：15% 20%，70%為肝右葉。 損傷類型 包膜下血腫（少見） 表淺裂傷 深部裂傷 肝中央血腫 大血管損傷（肝上靜脈） 爆裂傷編輯ppt4

14、1肝破裂分級(jí)肝破裂分級(jí) 尚無統(tǒng)一分類 肝損傷分級(jí)方法（黃志強(qiáng)） 級(jí)：裂傷深度不超過3cm； 級(jí)：傷及肝動(dòng)脈，門靜脈，肝膽管的23級(jí)分支； 級(jí)：傷及肝動(dòng)脈，門靜脈，肝膽管或其一級(jí)分支和并傷； 編輯ppt42肝破裂特點(diǎn)肝破裂特點(diǎn) 1.占腹部損傷15%20%； 2.膽汁溢入腹腔，腹痛和腹膜刺激癥狀較為明顯； 3.血液可通過膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑糞或嘔血； 4.肝臟被膜下破裂有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能； 5.中央型破裂易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。編輯ppt43肝破裂診斷肝破裂診斷1. 右側(cè)季肋部外傷史；右側(cè)季肋部外傷史；除失血有血性腹水及失血性除失血有血性腹水及失血性休克表現(xiàn)外，肝破裂膽汁進(jìn)休克表現(xiàn)外，肝破裂膽

15、汁進(jìn)入腹腔，腹膜炎明顯；入腹腔，腹膜炎明顯；3. 肝破裂、血液可經(jīng)膽管進(jìn)入肝破裂、血液可經(jīng)膽管進(jìn)入十二指腸出現(xiàn)黑便或嘔血；十二指腸出現(xiàn)黑便或嘔血；影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)編輯ppt44肝破裂肝破裂 影像學(xué)表現(xiàn)腹部平片B超 - 首選CT編輯ppt45編輯ppt46肝破裂的處理肝破裂的處理原則： 1）徹底清創(chuàng)，確切止血； 2）消除膽汁溢漏； 3) 建立通暢引流； 編輯ppt47肝外傷的處理肝外傷的處理1、保守治療非手術(shù)治療：非手術(shù)治療： A、 指征：指征： a.神清，一般狀況尚可神清，一般狀況尚可。 b.生命征平穩(wěn)生命征平穩(wěn)。 c.無明顯腹膜炎體征無明顯腹膜炎體征。 d.B超或超或CT檢查為輕傷檢查為

16、輕傷。 e.無復(fù)合傷無復(fù)合傷。 B、注意事項(xiàng)：動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)、注意事項(xiàng)：動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。編輯ppt48肝外傷的處理肝外傷的處理編輯ppt49肝外傷的處理肝外傷的處理編輯ppt50胰腺損傷胰腺損傷特點(diǎn):發(fā)生率較低死亡率高20%。損傷主要發(fā)生在胰頸、體部 編輯ppt51胰腺損傷特點(diǎn)胰腺損傷特點(diǎn)1. 發(fā)生率較低,常系上腹部強(qiáng)力擠壓暴力直接作用于脊柱所致（臨床方向盤傷）；位置深而隱蔽，易漏診，死亡率高達(dá)20%左右； 3. 胰液積聚于網(wǎng)膜囊內(nèi)而表現(xiàn)為上腹部壓痛和肌緊張； 外滲的胰液進(jìn)入腹腔后可引起彌漫性腹膜炎； 滲液積聚在網(wǎng)膜囊內(nèi)未處理可形成胰腺假性囊腫； 6. 術(shù)前診斷常需借助測(cè)定

17、診斷性腹腔穿刺液的淀粉酶含量來確定，腹腔穿刺液和血、尿淀粉酶升高。 編輯ppt52胰腺損傷胰腺損傷 并發(fā)癥壞死急性胰腺炎胰腺假性囊腫胰瘺 編輯ppt53 治療原則治療原則 手術(shù)與非手術(shù)治療的適應(yīng)癥：參考概論。手術(shù)與非手術(shù)治療的適應(yīng)癥：參考概論。 手術(shù)方式：手術(shù)方式： a. 胰頭斷裂者：結(jié)扎主胰管的頭側(cè)斷端和縫胰頭斷裂者：結(jié)扎主胰管的頭側(cè)斷端和縫 合腺體斷端。尾側(cè)斷端與空腸進(jìn)行合腺體斷端。尾側(cè)斷端與空腸進(jìn)行Y式吻合。式吻合。 b. 胰體部分破裂而主胰管未斷者胰體部分破裂而主胰管未斷者修補(bǔ)及引流。修補(bǔ)及引流。 c. 體尾部斷裂者：行尾側(cè)腺體切除。體尾部斷裂者：行尾側(cè)腺體切除。 術(shù)后必需放引流術(shù)后必

18、需放引流7至至10天，以防治胰瘺。天，以防治胰瘺。 胰瘺者：引流、禁食、胰瘺者：引流、禁食、TNP、用生長(zhǎng)抑素等。、用生長(zhǎng)抑素等。胰腺損傷的處理胰腺損傷的處理編輯ppt54胰腺損傷胰腺損傷 治療主胰管破裂： 胰體尾切除主胰管未破裂： 縫合+引流 編輯ppt55 胃損傷特征特征：1.腹膜炎腹膜炎 2.氣腹氣腹臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：腹膜炎、胃管引出血性液體、膈：腹膜炎、胃管引出血性液體、膈下游離氣體及肝濁音界消失等下游離氣體及肝濁音界消失等處理處理：1.修補(bǔ)修補(bǔ) 2.切除切除編輯ppt56 1、 發(fā)病率：較低發(fā)病率：較低 (因?yàn)槲恢蒙钤谝驗(yàn)槲恢蒙钤? ；死亡率高。死亡率高。 2、 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 周圍解

19、剖關(guān)系復(fù)周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，處理上較難。雜，處理上較難。 十二指腸損傷十二指腸損傷編輯ppt57 若傷在腹膜后部分，則腹膜炎體征不明顯，但若傷在腹膜后部分，則腹膜炎體征不明顯，但腹膜后感染癥狀明顯：為腰背部痛向右睪丸放射，腹膜后感染癥狀明顯：為腰背部痛向右睪丸放射，X線平片顯示腹膜后有氣泡，此時(shí)腎輪廓清楚。線平片顯示腹膜后有氣泡，此時(shí)腎輪廓清楚。 直腸指診：可在骶前捫及捻發(fā)音。提示氣體直腸指診：可在骶前捫及捻發(fā)音。提示氣體已達(dá)盆腔腹膜后組織。已達(dá)盆腔腹膜后組織。 探查時(shí)，腹膜后血腫、膽汁染色和捻發(fā)音是探查時(shí)，腹膜后血腫、膽汁染色和捻發(fā)音是其典型表現(xiàn)。其典型表現(xiàn)。十二指腸損傷十二指腸損傷編輯ppt

20、58 3、外科治療、外科治療 手術(shù)指征：一經(jīng)診斷，盡早手術(shù)。如有懷疑，也手術(shù)指征：一經(jīng)診斷，盡早手術(shù)。如有懷疑，也 應(yīng)應(yīng) 及時(shí)剖腹探查。及時(shí)剖腹探查。 手術(shù)方式：手術(shù)方式： a. 修補(bǔ)：用于小破口。修補(bǔ)：用于小破口。 b. 破口與空腸破口與空腸Roux-en-Y吻合：用于破損大而吻合：用于破損大而 后壁完后壁完 好者。好者。 c. 破口修補(bǔ)后，膽總管切開放置破口修補(bǔ)后，膽總管切開放置T管引流：用于第二段管引流：用于第二段 損傷者。損傷者。編輯ppt59 d. 破口修補(bǔ)后，膽總管空腸或十二指腸吻合術(shù)：破口修補(bǔ)后，膽總管空腸或十二指腸吻合術(shù)： 用于合并膽總管損傷者。用于合并膽總管損傷者。 e. 胰

21、十二指腸切除術(shù)：用于合并胰腺損傷者。胰十二指腸切除術(shù)：用于合并胰腺損傷者。 f. 任何手術(shù)方式都應(yīng)附加胃腸減壓或膽道減壓：任何手術(shù)方式都應(yīng)附加胃腸減壓或膽道減壓： 如胃造瘺或膽囊造瘺等。如胃造瘺或膽囊造瘺等。 編輯ppt60 1、發(fā)病率：較高（因?yàn)樾∧c占據(jù)大部分中下腹腔）。、發(fā)病率：較高（因?yàn)樾∧c占據(jù)大部分中下腹腔）。 2、 特點(diǎn)：特點(diǎn)：早期出現(xiàn)腹膜炎。早期出現(xiàn)腹膜炎。 只有少數(shù)病人有氣腹征。只有少數(shù)病人有氣腹征。 診斷及處理比十二指腸損傷易，術(shù)后合診斷及處理比十二指腸損傷易，術(shù)后合 并并 癥如腸瘺也較少。癥如腸瘺也較少。 3、 治療：應(yīng)盡早手術(shù)，以修補(bǔ)為主，必要時(shí)行腸段治療：應(yīng)盡早手術(shù)，以修補(bǔ)為主，必要時(shí)行腸段 切切 除。除。小腸損傷小腸損傷編輯ppt61 1、發(fā)病率：較小腸低。 2、特點(diǎn)： 一部分位于腹膜后，探查難，故易漏診。 腸內(nèi)液體成分少，故腹膜炎出現(xiàn)晚。 含菌量大、腸壁血供差，故術(shù)后易腸瘺