病例討論-重癥肺炎

1、精品文檔2017-11-1610:00疑難病歷討論記錄討論日期：2017年門月16日討論地點(diǎn)：兒科醫(yī)師辦公室 主持人（姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、職務(wù)）：李#副主任醫(yī)師 參加者（姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、職務(wù)）：#副主任醫(yī)師、# 副主任醫(yī)師，#主治醫(yī)師，#住院醫(yī)師?；颊咝彰?性別：女、年齡：2歲"月、目前診斷：急性支氣管肺炎（重癥）討論記錄：主管醫(yī)師發(fā)言記錄：#住院醫(yī)師回報(bào)病史：患兒#,女，2歲"月，因“咳嗽 3天，發(fā)熱1天”門診擬“急性支氣管肺炎”入院。入院查 體：T： 39.5°C, P：132次/分，R：36次/分，無哭鬧，神清， 無皮疹，手足無皰疹，口唇紅潤(rùn)，面色無發(fā)

2、纟甘，頸軟，無抵 抗，口腔粘膜光滑，無皰疹，咽充血（+）,扁桃體無腫大， 無皰疹及膿性分泌物，鼻扇及三凹征陰性，雙肺呼吸音粗， 可聞及少量痰鳴音、細(xì)濕羅音；心律齊，心音有力，未聞及 雜音，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音正常，四肢肌張力正常， 末梢循環(huán)好。輔查：2017年11月12日我院門診血常規(guī)：WBC7.5G/L , N%68.04%, L% 22.44%, CRP <1mg/Lo 入院后 予炎琥寧抗感染，布地奈德、特布他林霧化等對(duì)癥治療。完 善相關(guān)檢查：輔查：胸片提示支氣管肺炎。心電圖：竇性心 動(dòng)過速，頻發(fā)室性早搏。尿常規(guī)正常。流感兩項(xiàng)均陰性。生 化、心肌酶、肝功、膽紅素三項(xiàng)、免疫三項(xiàng)：

3、大致正常。肺 炎支原體抗體及EB病毒衣殼抗原IgM陰性。入院后次日患 兒仍反復(fù)高熱，加用頭孑包曲松抗感染治療。門.15復(fù)查血常 規(guī) WBC4. 5g/L, N58. 74%, HGB118g/L,肺炎支原體抗體 IgM 陽(yáng)性。補(bǔ)充肺炎支原體感染診斷，加用阿奇霉素抗感染治療， 予甲強(qiáng)龍抗炎，多巴胺改善肺部循環(huán)，咲塞米利尿等治療。 今日患兒仍反復(fù)高熱，咳嗽劇烈，監(jiān)測(cè)末梢血氧在90%左右， 精神食欲欠佳，肺部聽診可聞及散在濕性啰音，病史匯報(bào)完 畢。#副主任醫(yī)師：患兒病史如上述，現(xiàn)對(duì)患兒發(fā)熱、咳嗽原 因及進(jìn)一步診療進(jìn)行討論。2.參加者對(duì)診斷的分析意見和下一步處理的意見：#住院醫(yī)師：患兒因“咳嗽3天，發(fā)

4、熱1天”入院，胸片提 示支氣管肺炎，目前急性支氣管肺炎診斷明確。入院后第2 天予頭胞曲松抗感染治療，現(xiàn)患兒仍反復(fù)發(fā)熱，咳嗽劇烈， 肺部出現(xiàn)濕性啰音，病情進(jìn)展，頭胞曲松已使用3天，效果 欠佳，建議升級(jí)抗生素治療。#主治醫(yī)師：診斷意見同前?；純喝朐簳r(shí)查肺炎支原體抗 體滴度陰性，但復(fù)查IgM抗體陽(yáng)性，支持肺炎支原體感染診 斷，已使用阿奇霉素抗感染治療?，F(xiàn)患兒入院第5天，仍反 復(fù)高熱，咳嗽劇烈，肺部啰音漸增多，考慮感染控制欠佳， 不能排除合并細(xì)菌感染，頭胞曲松抗感染治療效果欠佳，可 使用美羅培南抗感染治療，并予復(fù)查胸片。#副主任醫(yī)師：患兒急性支氣管肺炎，肺炎支原體感染診斷 明確?，F(xiàn)患兒反復(fù)高熱，咳嗽劇

5、烈，呼吸心率快，精神差， 支持重癥肺炎診斷?；純翰∏橹兀荒芘懦喜⒓?xì)菌感染， 經(jīng)頭胞曲松抗感染治療效果欠佳，可使用美羅培南加強(qiáng)抗感 染，繼續(xù)阿奇霉素抗肺炎支原體治療，密切監(jiān)測(cè)病情變化。3.主持人的總結(jié)意見：#副主任醫(yī)師：總結(jié)病史：1患兒2歲門月，女，急性病 程。2.發(fā)熱、咳嗽，精神食欲差，呼吸心率快，肺部可聞及 濕性啰音。3.胸片提示支氣管肺炎。入院時(shí)及復(fù)查查血常規(guī) 白細(xì)胞及CRP不高，復(fù)查肺炎支原體抗體IgM陽(yáng)性。目前考 慮診斷：1 急性支氣管肺炎（重癥）：依據(jù)患兒，急性病程, 咳嗽3天，發(fā)熱1天，入院查體肺呼吸音粗，可聞及少量痰 鳴音、細(xì)濕羅音，胸片提示支氣管肺炎。入院后患兒仍反復(fù) 高熱

6、，呼吸心率增快，監(jiān)測(cè)指尖血氧飽和度在90%左右，重 癥肺炎可診斷。2.肺炎支原體感染：依據(jù)患兒2歲門月， 急性病程，反復(fù)高熱，咳嗽劇烈，復(fù)查肺炎支原體抗體IgM 陽(yáng)性，可診斷。鑒別診斷：1支氣管異物：支持點(diǎn)：咳嗽； 不支持點(diǎn)：無嗆咳，取肺呼吸音對(duì)稱，雙肺無呼吸音減弱或 消失，無異物吸入史，胸片未見異物影，不支持；2肺結(jié)核： 支持點(diǎn)：咳嗽；不支持點(diǎn)：無結(jié)核接觸史，已接種卡介苗， 無長(zhǎng)期低熱病史，無體重下降，暫不支持，必要時(shí)查PPD試 驗(yàn)協(xié)診；3.急性支氣管炎：支持點(diǎn)：發(fā)熱、咳嗽；不支持點(diǎn)： 肺部可聞及固定羅音，胸片提示支氣管肺炎。4.川崎?。褐?持點(diǎn)：發(fā)熱N5天；不支持點(diǎn)：無口唇皺裂、楊梅舌，淺表 淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)，手足無硬性水腫，肛周無脫屑，不支持。 病原體方面：患兒2次查血常規(guī)白細(xì)胞及CRP不高，細(xì)菌感 染依據(jù)不足，考慮患兒及復(fù)高熱、咳嗽與肺炎支原體感染所 致炎癥反應(yīng)有關(guān)。治療上：今可繼續(xù)阿奇霉素、頭孑包曲松抗 感染治療，加用甲強(qiáng)龍2mg/kg bid抗炎，余繼續(xù)吸氧、霧 化、改善肺部循環(huán)等對(duì)癥治療，建議完善血沉、PCT、血培 養(yǎng)等，必要時(shí)復(fù)查胸片，密切監(jiān)測(cè)生命征。必要時(shí)可復(fù)查胸 片及肺炎支原體混合抗體。記錄者簽名：AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF主持人簽名：2017年"月18日如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系告知?jiǎng)h除，感謝你們的配合!J9KIJ 9BK5 Q 26