變更企業(yè)負(fù)責(zé)人申請(qǐng)模板

1、變更企業(yè)負(fù)責(zé)人申請(qǐng)模板變更藥品經(jīng)營(yíng)許可證（零售）企業(yè)負(fù)責(zé)人 申請(qǐng)單位（公 章）石家莊快捷大藥房有限公司填報(bào)要求與說(shuō)明1、申請(qǐng)資料需提供A 4規(guī)格紙張?zhí)顚?xiě)打印、復(fù)印及裝訂；藥品經(jīng)營(yíng) 許可證復(fù)印件需復(fù)印有變更記錄和不良行為記錄的內(nèi)容。2、申請(qǐng)材料中前后文字、數(shù)字表述應(yīng)一致；每一頁(yè)均 應(yīng)加蓋企業(yè)公章；非法人分支門(mén)店或連鎖門(mén)店應(yīng)加蓋上級(jí)法 人單位公章或連鎖企業(yè)公章；所有復(fù)印件應(yīng)標(biāo)明與原件一致”由法定代表人或被委托人簽字認(rèn)可，一式兩份。3、如變更藥品經(jīng)營(yíng)許可證多個(gè)事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)將申請(qǐng)材料 合并提交，并準(zhǔn)確合并書(shū)寫(xiě)行政許可申請(qǐng)書(shū)。合并提交材料內(nèi)容重復(fù)的，只需提交一份。4、作為分支機(jī)構(gòu)提由申請(qǐng)的，需同時(shí)提供上級(jí)

2、法人的 相關(guān)資質(zhì)及簽章。申報(bào)資料審查說(shuō)明申請(qǐng)材料中所提供所有復(fù)印件，經(jīng)審查均與原件一致，且所有原件已返還。備注 行政審批辦公室承辦人王小明（手簽） 2014年 09月10日申請(qǐng)人（被委托人）張三（手簽） 2014年09 月10日 行政許可申請(qǐng)書(shū) 石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局我單位現(xiàn)申請(qǐng)變更藥品經(jīng)營(yíng)許可證零售企業(yè)負(fù)責(zé)人，并提交如 下申請(qǐng)材料、企業(yè)變更基本情況表；申請(qǐng)單位藥品經(jīng)營(yíng)許可證副本、營(yíng)業(yè)執(zhí)照（副本）、藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)復(fù) 印件二、變更后企業(yè)負(fù)責(zé)人資格審查表、身份證、（執(zhí)業(yè)藥師資格證、注冊(cè)證及繼續(xù)教育證明）復(fù)印件三、企業(yè)人員基本情況表四、所有人員市食藥監(jiān)部門(mén)（藥品流通監(jiān)管處）由具的

3、培訓(xùn)考核證明和健康證復(fù)印件、學(xué)歷證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱復(fù) 印件、（執(zhí)業(yè)藥師資格證、注冊(cè)證及繼續(xù)教育證明）復(fù)印件五、企業(yè)任免文件或董事會(huì)決議文件，并加蓋企業(yè)公章 及法定代表人簽字（非法人企業(yè)需提供上級(jí)法人企業(yè)的任免 文件，并加蓋上級(jí)法人企業(yè)公章及法定代表人簽字）；藥品質(zhì)量責(zé)任承諾書(shū)六、授權(quán)委托書(shū)（非申請(qǐng)人本人申辦時(shí)須提交）申請(qǐng)人承諾以上提交材料真實(shí)合法有效，如有虛假本申請(qǐng)人愿意承 擔(dān)一切法律責(zé)任。請(qǐng)依法審查并予以批準(zhǔn)。申請(qǐng)人簽字（蓋章）張三（手簽）2014年09月10日聯(lián) 系電話 12345678901企業(yè)變更基本情況表許可證號(hào)冀DA31100579 （公章） 項(xiàng)目 變更前 變更后 企業(yè)名稱 石家

4、莊快捷大藥房有限公司 不變注冊(cè)地址 （M） 石家莊市長(zhǎng) 安區(qū)青園街00號(hào)00號(hào)門(mén)臉（80 m2）不變 法定代表人 張 三 不變 企業(yè)負(fù)責(zé)人 王五 甲莫 質(zhì)量負(fù)責(zé)人 李趙 不變經(jīng)營(yíng)范圍 中成藥、中藥飲片、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、 生化藥品、生物制品 不變 倉(cāng)庫(kù)地址（M） 石家莊市長(zhǎng)安區(qū)青園街00號(hào)00號(hào)門(mén)臉（20M）不變注變更前所有項(xiàng)目 按藥品經(jīng)營(yíng)許可證（副本）實(shí)際情況填寫(xiě)，變更后不涉及項(xiàng) 目填寫(xiě)不變”。企業(yè)負(fù)責(zé)人資格審查表 姓 名 甲更 性 別 女 畢 業(yè)院校河北大學(xué)學(xué)歷大專(zhuān)執(zhí)業(yè)資格注冊(cè)單位 石家莊 快捷大藥房有限公司 執(zhí)業(yè)資格 執(zhí)業(yè)藥師 身份證號(hào)聯(lián)系電

5、話 12345678901 個(gè)人簡(jiǎn)歷 起 止時(shí)間 工作單位 職務(wù)/崗位2010年01月至今 石家莊大藥 房有限公司經(jīng)理年 月至年 月年 月至年 月對(duì)有無(wú) 違規(guī)及兼職情況的說(shuō)明 1、本人口有'無(wú)違反藥品管理法第 76 條、第83條規(guī)定的情形。2、本人'先在其他單位兼職情形，薪后匚不能保證營(yíng)業(yè)時(shí)間在職在崗。以上說(shuō)明是在本人已知曉藥品管理法第七十六條、第八 十三條，行政許可法第三十一條、第七十八條、第七十九條 規(guī)定的情形下作曲的。本人承擔(dān)由虛假說(shuō)明引起的后果和相應(yīng)法律責(zé)任。企業(yè)負(fù)責(zé)人本人簽名甲奧 （手簽）2014年09月10日 企 業(yè)人員基本情況表 姓名 學(xué)歷/專(zhuān)業(yè) 職務(wù)/崗位 職稱

6、/職業(yè)資 格張三法定代表人甲莫大專(zhuān)企業(yè)負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)藥師李 四 大專(zhuān)/中藥學(xué) 質(zhì)量負(fù)責(zé)（管理人 劉六 處方審核人 執(zhí)業(yè) 藥師 陳奧 中專(zhuān)/中藥學(xué) 驗(yàn)收人員 中藥師 賈奧 養(yǎng)護(hù)人員 宋奧 收貨員 李莫 高中 營(yíng)業(yè)員 馮奧 中專(zhuān)/中藥學(xué) 中藥調(diào) 劑人員 中藥調(diào)劑資格證 張莫 中專(zhuān)/中藥學(xué) 采購(gòu)員 中藥師 趙奧 計(jì)算機(jī)管理員 鄧奧 儲(chǔ)存 注申請(qǐng)人根據(jù)實(shí)際情況填 寫(xiě)此表，并作調(diào)整，無(wú)中藥飲片經(jīng)營(yíng)范圍的可不設(shè)中藥調(diào)劑 人員、不設(shè)倉(cāng)庫(kù)的可不設(shè)養(yǎng)護(hù)、儲(chǔ)存人員。授權(quán)委托書(shū)委托人張三職務(wù)法定代表人 工作單位 石家莊快捷大藥房有限公司聯(lián)系電話12345678901被委托人李四 職 務(wù)經(jīng)理 工作單位石家莊快捷大藥房有限公司 聯(lián)系電話12345678902茲委托李四到石家莊市食品藥品監(jiān) 督管理局辦理藥品經(jīng)營(yíng)許可證（零售）變更企業(yè)負(fù)責(zé)人有關(guān) 事宜。授權(quán)范圍1.代為提交申請(qǐng)材料、更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充材料 的權(quán)利。2 .接受你局依法告知的權(quán)利。3 .簽收行政許可證