《湖南省企業(yè)科技創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)團隊申報書》

1、湖南省企業(yè)科技創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)團隊申報書團隊名稱：團隊帶頭人：專業(yè)領域：申報企業(yè)：推薦單位：填報日期：1湖南省企業(yè)科技創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)團隊支持計劃評選工作辦公室制2020 年度#填寫須知一、 本申報書為湖南省企業(yè)科技創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)團隊申報之用。由團隊帶頭人簽署承諾、依托企業(yè)填寫申報意見、市州科技部門填寫初審意見、市州委人才工作領導小組（省國資委或省文資委）填寫推薦意見并蓋章方生效。二、填寫內(nèi)容應實事求是、內(nèi)容詳實、文字精煉，內(nèi)容及其相關證明材料復印件不得涉及國家秘密，如確需提供涉密材料，涉密部分請另紙按保密規(guī)定報送。不得報送絕密材料。三、 “團隊名稱”要體現(xiàn)企業(yè)名稱、創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)領域等（如湖南格林新材料科技創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)團隊

2、，“格林 ”是指企業(yè)名稱， “新材料”是指創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)領域）。四、表中欄目沒有內(nèi)容一律填“無 ”。五、本申報書所附的相關證明材料由依托企業(yè)對原件進行審核，簽署“原件已審核”意見并蓋章確認。證明材料的項目證明、獲獎證書、論文著作、專利證書等按表中填寫順序編號附復印件；著作、論文、 譯文將刊物封面、目錄及發(fā)表論著的首頁按表中填寫順序編號附復印件。六、本申報書采用WORD 文檔格式按A4 紙規(guī)格雙面打印，并按順序用膠固定裝訂成冊，并蓋騎縫章。七、本申報書上報時一式兩份，所有材料不作退還處理。企業(yè)名稱組織機構代碼法定 代表人企業(yè)性質所屬行業(yè)成立時間注冊資金 （萬元）聯(lián)系人姓名電話/傳真手機電子郵箱通訊地址

3、郵編職工總數(shù)人其中本科 以上人員人其中研究 開發(fā)人員人企業(yè)經(jīng)營情況2017年2018 年2019 年企業(yè)年度總收入（萬元）企業(yè)年度凈利潤（萬元）年度產(chǎn)品銷售總額（萬元）企業(yè)總資產(chǎn)（萬元）研發(fā)費用支出（萬元）- 5 -姓名性別出生年月國籍民族證件類型專業(yè)技術職務現(xiàn)從事 專業(yè)領域證件號碼電話/傳真手機電子郵箱通訊地址郵編企業(yè)職務持股比例（ %）已入選重要人才計劃情況學習經(jīng)歷國家院校專業(yè)學歷/學位起始時間結束時間工作經(jīng)歷國家單位職務起始時間結束時間國內(nèi)外學組織或期刊名稱職務任期術組織及重要學術期刊任職情況- 9 -團隊成員共人年齡55 歲以上55-35歲35 歲以下職稱高級副高中級其他學歷 學位博士

4、碩士本科/學士其他團隊核心成員（ 515 人）姓名性別出生 年月證件 類型證件號碼學歷 / 學位職務 / 職稱現(xiàn)從事專業(yè)領域所在單位是否為企業(yè)全職人員- 8 -二、團隊近5 年代表性業(yè)績成果（限填8 項）說明：1. 業(yè)績成果形式不限，可選填專利及成果轉化、新產(chǎn)品（含新品種）/ 新裝置（裝備）/新工藝/新材料開發(fā)、行業(yè)標準制定、科技咨詢、服務實績、科研項目/課題、論文或專著、科技獎勵等；2. 業(yè)績成果為團隊成員共同完成，基本信息按格式要求填寫；3. 業(yè)績成果的經(jīng)濟、社會效益描述要求內(nèi)容詳實具體、數(shù)據(jù)精準。4. 所有的業(yè)績成果等均須有相應附件做支撐，附件缺項漏項的成果不予認可。序號業(yè)績成果形式基本

5、信息（限50 字）團隊參與人員及排名起止年月創(chuàng)造的經(jīng)濟、社會效益（ 100 字以內(nèi)）專利、軟著或動 植物新品種授權名稱、授權號、授權時 間、授權國別及組織。標準制定標準號、標準名稱、實施狀態(tài)、頒布/修訂時間。新產(chǎn)品（含新品種）/新裝置（裝備）/新工藝/新材料開發(fā)情況產(chǎn)品名稱、創(chuàng)新性說明、開發(fā)階段、功能、應用領域?？萍吉剟瞰@獎項目名稱、獎勵名稱及等級、獲獎時間、授予機構。論文論文名稱、刊物名稱、期號、起止頁碼、影響因子、他引次數(shù)。項目/課題項目名稱、項目級別、項目性質及來源、項目經(jīng)費、立結項時間。專著著作名稱、出版時間、出版社。其他成果等呈現(xiàn)成果的關鍵、必要信息。- # -三、團隊帶頭人自我評價

6、說明： 主要包括研究能力和創(chuàng)新水平、對所屬專業(yè)領域和相關產(chǎn)業(yè)的影響、創(chuàng)業(yè)經(jīng)歷和創(chuàng)業(yè)認識等。 （ 800字以內(nèi)）說明： 1. 團隊形成背景、團隊結構、運行機制及合作開展情況；2. 擬開展的研究在國際國內(nèi)同領域所處的地位，研究主要內(nèi)容及創(chuàng)新點，經(jīng)濟、社會效益預期；3. 團隊的組織管理、運行機制、人才培養(yǎng)、團隊建設等。（1000字內(nèi)）。五、企業(yè)支撐保障情況13說明： 1. 依托企業(yè)發(fā)展基本情況以及企業(yè)的支撐保障條件（包括公司成立時間、主營業(yè)務、企業(yè)創(chuàng)辦人、資本構成及股權結構、技術團隊和管理團隊、未來發(fā)展方向及發(fā)展目標、產(chǎn)品市場需求、競爭能力和市場前景）；2. 推動未來研究工作的現(xiàn)實基礎（企業(yè)現(xiàn)有資質

7、、認證，以及研發(fā)投入、研發(fā)平臺等科研基礎和科研條件等）（800字內(nèi)）。六、承諾、初審及推薦意見1 .團隊帶頭人承諾本人代表團隊承諾申報材料中所有信息真實可靠，若有失實和造假行為，本人愿承擔一切責任。（簽字）年月日2 .依托企業(yè)申報意見（對申報團隊相關陳述的真實性把關）（公章）年月日3 .市州科技部門初審意見（公章）年月日4 .市州委人才工作領導小組（省國資委或省文資委）推薦意見 （對團隊在科研場所、實驗平臺、項目傾斜、人才培養(yǎng)等方面的支持措施作出承諾，并明確是否同意推薦）（公章）年月日七、附件材料（說明：復印件需加蓋單位公章）1. 企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照；2. 組織機構代碼證；3. 公司章程；4. 主要知識產(chǎn)權證書或核心技術來源證明；5. 近 3 年審計報告（財務報告）；6. 企業(yè)信用等級、質量管理體系證書；7.