病歷書寫常見錯(cuò)誤學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1病歷書寫病歷書寫(shxi)常見錯(cuò)誤常見錯(cuò)誤第一頁，共77頁。完整住院完整住院(zh yun)病歷結(jié)構(gòu)圖病歷結(jié)構(gòu)圖入院72小時(shí)內(nèi)術(shù)前知情談話術(shù)中術(shù)后談話有創(chuàng)操作特殊檢查麻醉同意書輸血同意書第1頁/共77頁第二頁，共77頁。第2頁/共77頁第三頁，共77頁。第3頁/共77頁第四頁，共77頁。第4頁/共77頁第五頁，共77頁。第5頁/共77頁第六頁，共77頁。第6頁/共77頁第七頁，共77頁。第7頁/共77頁第八頁，共77頁。第8頁/共77頁第九頁，共77頁。第9頁/共77頁第十頁，共77頁。第10頁/共77頁第十一頁，共77頁。 第11頁/共77頁第十二頁，共77頁。錯(cuò)誤錯(cuò)誤(cuw)示

2、例示例第12頁/共77頁第十三頁，共77頁。錯(cuò)誤錯(cuò)誤(cuw)示例示例第13頁/共77頁第十四頁，共77頁。錯(cuò)誤錯(cuò)誤(cuw)示例示例第14頁/共77頁第十五頁，共77頁。評(píng)析評(píng)析本例為急性心肌梗死患者，本例為急性心肌梗死患者，入院時(shí)病程入院時(shí)病程3天，入院前的治療天，入院前的治療情況如何，對(duì)入院后治療、預(yù)情況如何，對(duì)入院后治療、預(yù)后有重大關(guān)系，尤其是溶栓、后有重大關(guān)系，尤其是溶栓、抗凝治療相當(dāng)重要，故現(xiàn)病史抗凝治療相當(dāng)重要，故現(xiàn)病史不能僅記錄不能僅記錄“溶栓溶栓”2字，還應(yīng)字，還應(yīng)詳細(xì)記錄用藥時(shí)間、藥名、劑詳細(xì)記錄用藥時(shí)間、藥名、劑量。若無法收集到資料，應(yīng)于量。若無法收集到資料，應(yīng)于溶栓后面

3、加以溶栓后面加以“用藥時(shí)間、藥用藥時(shí)間、藥名、劑量不詳名、劑量不詳”。對(duì)于抗凝藥。對(duì)于抗凝藥物物(yow)也應(yīng)詳細(xì)記錄，因患也應(yīng)詳細(xì)記錄，因患者已有出血傾向（皮膚瘀斑）者已有出血傾向（皮膚瘀斑），經(jīng)查閱急診室病歷，于住院，經(jīng)查閱急診室病歷，于住院前前1天天2PM處方：低分子肝素處方：低分子肝素0.4ml皮下注射，立即，每天皮下注射，立即，每天2次?，F(xiàn)病史應(yīng)如實(shí)記錄。次?，F(xiàn)病史應(yīng)如實(shí)記錄。第15頁/共77頁第十六頁，共77頁。評(píng) 析 第16頁/共77頁第十七頁，共77頁。第17頁/共77頁第十八頁，共77頁。 包括患者過去(guq)的健康狀況和疾病情況，按發(fā)病先后記錄，診斷肯定者用病名但加引號(hào)，

4、診斷不肯定者簡(jiǎn)述其癥狀。同時(shí)治療疾病，如高血壓等應(yīng)記入現(xiàn)病史中。1.既往(j wn)史中多項(xiàng)缺陷2.用藥史記錄過簡(jiǎn)，導(dǎo)致入院誤診第18頁/共77頁第十九頁，共77頁。本例缺陷有：既往所患疾病如診斷肯定者，可寫病名，但是應(yīng)加以引號(hào)，本例中腦梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引號(hào)；過去所患疾病，應(yīng)按發(fā)病先后次序記錄，因此，冠心病應(yīng)放在前列腺肥大之后；“胃切除術(shù)”太籠統(tǒng)，是大部切除還是全部切除、為何手術(shù)，是什么(shn me)疾病應(yīng)寫明；“需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿2年”，這前瞻性詞語，既往史中不應(yīng)使用，實(shí)際是患者已長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿2年，一字之差，面目皆非。1.既往史中多項(xiàng)缺陷 錯(cuò)誤(cuw)示例 主訴：右小腿燙傷10

5、天。（現(xiàn)病史略） 既往史：15年前行胃切除術(shù)，10年前患腦梗死，此后遺留右側(cè)偏癱，有冠心病病史3年，發(fā)現(xiàn)前列腺肥大5年。需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿2年。初步診斷：右小腿燙傷三度10%；腦梗死后遺癥；冠心?。磺傲邢俜蚀?。評(píng) 析第19頁/共77頁第二十頁，共77頁。本例入院診斷藥物性肝炎，認(rèn)為是長(zhǎng)期服用羥基脲所致，但對(duì)于(duy)用藥史記錄過于簡(jiǎn)單，未詳細(xì)記錄其用量、用藥時(shí)間等。根據(jù)入院后病程記錄記載，8年前在本院診斷為慢性粒細(xì)胞性白血病，間斷服用羥基脲，近半年停藥。住院中經(jīng)多種檢查，最后診斷為病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院時(shí)，如果深入詢問用藥史，對(duì)藥物性肝炎至少不會(huì)肯定診斷。因此，對(duì)于(duy)目前診斷

6、與過去用藥有關(guān)的患者，對(duì)于(duy)其用藥史，一定要詳細(xì)詢問其用量、療程、停藥時(shí)間等，并詳細(xì)記錄，不可想當(dāng)然，一提了之。尤其是診斷為藥物引起的疾病，沒有足夠依據(jù)不要輕易診斷，更不可確定診斷。當(dāng)懷疑疾病診斷與某些藥物（或毒物等）有關(guān)時(shí)，可以提出疑診，不可貿(mào)然書寫為肯定診斷。須知，病歷是具有法律效應(yīng)的文件，肯定某些（某一）事物為疾病的原因時(shí)，需十分慎重，否則會(huì)引起法律糾紛。2.用藥史記錄過簡(jiǎn)，導(dǎo)致用藥史記錄過簡(jiǎn)，導(dǎo)致(dozh)入院誤診入院誤診 評(píng)評(píng) 析析錯(cuò)誤示例主訴(zh s)：腹瀉、乏力2周，雙下肢水腫1周。（現(xiàn)病史略）既往史：有慢性粒細(xì)胞性白血病史，間斷服用羥基脲治療。（體格檢查略）門診資料

7、：肝功能結(jié)果：AST149.0u/L, ALT88.2u/L, TP47.5g/L, ALB22.9g/L, GLO24.6g/L, A/G0.9,TBIL338.9umol/L, DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L。診斷依據(jù)：明顯消化系統(tǒng)癥狀；長(zhǎng)期服用羥基脲病史；肝功能明顯異常；曾經(jīng)住本院診斷為慢性粒細(xì)胞性白血病。入院診斷：藥物性肝炎；慢性粒細(xì)胞性白血病。第20頁/共77頁第二十一頁，共77頁。第21頁/共77頁第二十二頁，共77頁。第22頁/共77頁第二十三頁，共77頁。 第23頁/共77頁第二十四頁，共77頁。第24頁/共77頁第二十五頁，共77頁。 第25頁/

8、共77頁第二十六頁，共77頁。常見錯(cuò)誤第26頁/共77頁第二十七頁，共77頁。第27頁/共77頁第二十八頁，共77頁。第28頁/共77頁第二十九頁，共77頁。第29頁/共77頁第三十頁，共77頁。第30頁/共77頁第三十一頁，共77頁。第31頁/共77頁第三十二頁，共77頁。第32頁/共77頁第三十三頁，共77頁。第33頁/共77頁第三十四頁，共77頁。第34頁/共77頁第三十五頁，共77頁。第35頁/共77頁第三十六頁，共77頁。第36頁/共77頁第三十七頁，共77頁。 診療(zhnlio)計(jì)劃過簡(jiǎn)，流于形式 第37頁/共77頁第三十八頁，共77頁。 診療(zhnlio)計(jì)劃過簡(jiǎn)，流于形式

9、第38頁/共77頁第三十九頁，共77頁。同時(shí)患兩種疾病同時(shí)患兩種疾病(jbng)，治療方案應(yīng)兩者，治療方案應(yīng)兩者兼顧兼顧第39頁/共77頁第四十頁，共77頁。第40頁/共77頁第四十一頁，共77頁。第41頁/共77頁第四十二頁，共77頁。第42頁/共77頁第四十三頁，共77頁。第43頁/共77頁第四十四頁，共77頁。第44頁/共77頁第四十五頁，共77頁。第45頁/共77頁第四十六頁，共77頁。第46頁/共77頁第四十七頁，共77頁。第47頁/共77頁第四十八頁，共77頁。第48頁/共77頁第四十九頁，共77頁。第49頁/共77頁第五十頁，共77頁。第50頁/共77頁第五十一頁，共77頁。第5

10、1頁/共77頁第五十二頁，共77頁。第52頁/共77頁第五十三頁，共77頁。第53頁/共77頁第五十四頁，共77頁。第54頁/共77頁第五十五頁，共77頁。第55頁/共77頁第五十六頁，共77頁。第56頁/共77頁第五十七頁，共77頁。第57頁/共77頁第五十八頁，共77頁。第58頁/共77頁第五十九頁，共77頁。第59頁/共77頁第六十頁，共77頁。第60頁/共77頁第六十一頁，共77頁。第61頁/共77頁第六十二頁，共77頁。第62頁/共77頁第六十三頁，共77頁。第63頁/共77頁第六十四頁，共77頁。第64頁/共77頁第六十五頁，共77頁。第65頁/共77頁第六十六頁，共77頁。第66頁/共77頁第六十七頁，共77頁。第67頁/共77頁第六十八頁，共77頁。第68頁/共77頁第六十九頁，共77頁