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文檔簡介

1、呼吸衰竭護理個案查房時間:2014-6-9地點:呼吸內(nèi)一科查房種類:護理個案查房主查者:何平護士長主講人:鄧麗芬責任護士主查(持)人講話:叔叔,您好!我是本科室的護士長,我們準備進 行一個護理查房,這個查房就是根據(jù)你的病情,我們提出 一些護理問題,并提出一下護理措施,其中可能會為你做 一些檢查,如果有什么疑問,可以咨詢我們,請您配合一 下。一、責任護士介紹病例資料(一)病例資料1、基本資料:患者 患者何其來,男,71歲,49床,男,職業(yè):農(nóng)民, 住院號。入院時間:。2、診斷:1.咳嗽、氣促查因:慢性阻塞性肺疾病急性加重呼吸衰竭 心力衰3、病史摘要:現(xiàn)病史: 過敏史:無既往史:無輔助檢查:胸片示

2、:兩肺紋理增多、增粗。右下肺實變、包裹性積液?心影增大。主動脈粥樣硬化。片內(nèi)所示胸椎退行性改變度側(cè)彎。B超示:雙側(cè)胸腔積液,右側(cè)為甚,4、簡要治療經(jīng)過:(二)主要護理問題及護理措施1.清理呼吸道無效1)觀察患者痰液的量及性質(zhì),留取新鮮的痰標本進行痰培養(yǎng)和藥敏 實驗。2)給予適量飲水,必要時可以留置胃管,鼻飼注食,維持足夠的液 體入量。3)遵醫(yī)囑給予霧化吸入,稀釋痰液,如糜蛋白酶鹽酸氨澳索藥物應(yīng)用。4)保持室內(nèi)適宜的溫濕度。5)對于神志不清,昏迷患者可行氣管插管,氣管切開術(shù),以保持呼 吸道通暢,做好必要的管道護理,防止脫管引起患者的窒息。6)定時翻身叩背以利于痰液的排出,指導(dǎo)患者有效的咳嗽,必要

3、時 給予吸痰。7)做好基礎(chǔ)護理,如口腔護理。2潛在并發(fā)癥壓瘡 1)嚴密觀察患者皮膚情況。2)定時翻身叩背支墊受壓部位,按摩皮膚。3)護理操作時應(yīng)動作輕柔,勿拖、拉、磨患者的皮膚。4)做好基礎(chǔ)護理,確?;颊咂つw清潔、干燥,患者床單、被褥應(yīng)清潔、平整、無折疊,以免局部受壓。3語言溝通障礙1)評估患者溝通障礙的程度,以確定可以使用的交流方式。2)患者如有氣管切開或氣管插管囑咐患者勿講話。3)護理人員要有耐心和愛心,為患者制造安靜的交流環(huán)境和輕松的 氣氛。4)多與家屬溝通,共同幫助患者克服交流的困難。4營養(yǎng)失調(diào)1) 與機體消耗和呼吸困難有關(guān),如患者有留置胃管,遵醫(yī)囑給予 腸內(nèi)營養(yǎng)液,持續(xù)滴入胃內(nèi)。以流

4、質(zhì)飲食為主。2) 給予富含營養(yǎng)、高蛋白、高維生素飲食、5體液不足1) 如有氣管切開,持續(xù)氣道濕化,且用鹽水紗布覆蓋口唇及氣管切開處。2) 遵醫(yī)囑補液及胃管內(nèi)注入。3) 準確記錄24h出入水量。呼吸衰竭患者由于長期的疾病已對治療失去信心, 醫(yī)護人員應(yīng)對患者的心理狀況進行更好的評估,不但要對患者身體上的疾病進行處理治療,也要對患者進行心理上的治療讓患者無心理負擔的接受治療,促 進患者的康復(fù)。營養(yǎng)失調(diào) 與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)氣體交換受損與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。清理呼吸道無效與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力、意識障礙或人工氣道有關(guān)。慢性意識障礙與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制有關(guān)。潛在并

5、發(fā)癥 水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內(nèi)出血一般護理1 .休息與體位臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位,一般 取半臥位或坐位。2 .飲食護理給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流 質(zhì)或半流質(zhì)飲食。對昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。3 .氧療護理重要治療措施(1)氧療適應(yīng)證:呼吸衰竭病人PaO2<60mmHg,是氧療的絕對適應(yīng)證,氧療的目的是使 PaO2>60mmHgo(2)氧療的方法:臨床常用、簡便的方法是應(yīng)用鼻導(dǎo)管或鼻塞法吸氧、還有面罩、氣 管內(nèi)和呼吸機給氧法。缺氧伴CO2潴留者,可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧;缺O(jiān)2嚴重而無CO2潴留者,可用面罩

6、給氧。吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系:吸入氧濃度(%) =21+氧流量(L/min)。(3)氧療的原則:I型呼吸衰竭:多為急性呼吸衰竭,應(yīng)給予較高濃度(35%吸氧濃度< 50%)或高濃度(> 50%)氧氣吸入。急性呼吸衰竭, 通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍。II型呼吸衰竭:給予低流量(12L/min)、低濃度(<35%) 持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭,通常要求氧療后 PaO2維持在60mmHg 或SaO2在90%以上。(4)氧療療效的觀察:若呼吸困難緩解、發(fā)絹減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒 及皮膚轉(zhuǎn)暖,提示氧療有效。若發(fā)絹消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO2>60mmH

7、g、PaCO2 <50mmHg,考慮終止氧療、停止前必須間斷吸氧幾日后,方可完全停止氧療。若意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢,提示CO2潴留加重、應(yīng)根據(jù)血氣分析和病人表現(xiàn),遵醫(yī)囑及時調(diào)整吸氧流量和氧濃度。 病情觀察1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。2 .觀察有無發(fā)絹、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等 缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。3 .監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。4 .監(jiān)測并記錄出入液量,血氣分析和血生化檢查、電解質(zhì)和酸堿 平衡狀態(tài)。5 .觀察嘔吐物和糞便性狀6 .觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn),一旦發(fā)現(xiàn), 應(yīng)立即報告醫(yī)師協(xié)助處理。對癥護理(2)建立人工氣道對于病情

8、嚴重又不能配合,昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒 息危險或PaCO2進行性增高的病人,若常規(guī)治療無效,應(yīng)及時建立 人工氣道和機械通氣支持。治療配合遵醫(yī)囑選擇有效的抗生素控制呼吸道感染, 對長期應(yīng)用抗生素病人注 意有無 二重感染”。遵醫(yī)囑使用支氣管舒張劑。在呼吸道通暢的前提下,遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑,靜脈輸液時速度不 宜過快。若412h未見效,或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴重不良反應(yīng)時,應(yīng) 立即報告醫(yī)師。對煩躁不安,夜間失眠病人,禁用麻醉劑,慎用鎮(zhèn)靜劑,以防 止引起呼吸抑制。做好術(shù)前準備工作,減輕或消除緊張、恐懼情緒。按規(guī)程連接呼吸機導(dǎo)管加強病人監(jiān)護和呼吸機參數(shù)及功能的監(jiān)測。注意吸入氣體加溫和濕化,及時吸痰。停

9、用呼吸機前后做好撤機護理。并發(fā)癥護理1 .水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡定期監(jiān)測血氣分析和血生化指標。遵醫(yī)囑給予藥物糾酸,或補鉀。2 .上消化道出血注意觀察嘔吐物和糞便性狀,出現(xiàn)黑糞應(yīng)給予溫涼流質(zhì)飲食,出現(xiàn)嘔 血時應(yīng)暫禁食。心理護理經(jīng)常巡視、了解和關(guān)心病人,特別是對建立人工氣道和使用機械通氣的病人。采用各項醫(yī)療護理措施前,向病人作簡要說明,給病人安全 感,取得病人信任和合作。指導(dǎo)病人應(yīng)用放松技術(shù)、分散注意力。健康指導(dǎo)1 .疾病知識指導(dǎo) 向病人及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展與治療、護理過程,與其共同制定長期防治計劃。指導(dǎo)病人和家屬學(xué)會合理家庭氧 療的方法以及注意事項。2 .疾病預(yù)防指導(dǎo) 指導(dǎo)病人呼吸功能鍛煉

10、和耐寒鍛煉, 如縮唇呼吸、 腹式呼吸及冷水洗臉等;教會病人有效咳嗽、咳痰、體位引流及拍背 等方法。若病情變化,應(yīng)及時就診。3 .生活指導(dǎo) 勸告吸煙病人戒煙,避免吸入刺激性氣體;改進膳食, 增進營養(yǎng),提高機體抵抗力。指導(dǎo)病人制定合理的活動與休息計劃, 勞逸結(jié)合,以維護心、肺功能狀態(tài)4 .用藥指導(dǎo) 遵醫(yī)囑正確用藥,了解藥物的用法、用量和注意事項 及不良反應(yīng)等。(三)護理效果評價:二、討論何平護士長:責任護士護理措施適當,措施落實到位, 病人掌握得較好,使病人康復(fù)順利,根據(jù)病人目前情況,提出以下護理問題:三、呼吸衰竭的相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識:呼吸衰竭1概念:指各種原因引起的肺通氣和或換氣功能嚴重障礙,以至在

11、靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換,導(dǎo)致缺氧和(或)二氧化碳潴留,從而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥。2動脈血氧分壓可作為診斷的依據(jù):(明確診斷)靜息狀態(tài)時,呼吸空氣條件下,動脈血氧分壓低于 60mmHg ,伴或不伴二氧化碳 分壓高于50 mmHg ,無心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因 素,即為呼吸衰竭3按動脈血氧分析分(血氣分類):1) I型(缺氧性呼衰):僅有缺氧,無二氧化碳潴留。(換氣障礙)2) II型(高碳酸性呼衰):既有缺氧,又有二氧化碳潴留。(肺 泡通氣不足)4身體狀況1)癥狀:除原發(fā)病癥狀外,主要表現(xiàn)為缺 O2和CO2潴留引起 的多臟器功能障礙(1)呼吸困難:最

12、早、最突出的癥狀。嚴重時呼吸淺快、點頭或提肩呼吸。 并發(fā) 二氧化碳麻醉”時,出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸,嚴重者還可出現(xiàn) 間歇樣呼吸。(2)發(fā)絹:是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)絹以口唇、指(趾)甲、舌明 顯。發(fā)絹主要取決于缺氧的程度,也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。(3)精神神經(jīng)癥狀輕度缺氧注息力分散、智力或XE向力減退缺氧加重煩躁、神志恍惚,嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮(煩躁不安、晝睡夜醒,甚至澹妄)CO2潴留加重抑制(表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等,這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群,稱肺性腦病)(4)循環(huán)系統(tǒng)癥狀?CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血

13、 壓升高;?多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速,嚴重缺氧和酸中毒時可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常,甚至心臟驟停;?因腦血管擴張,病人常有搏動性頭痛。(5)消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀,少數(shù)出現(xiàn)休克及 DIC等。2)體征:各臟器損害體征外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。血壓早期升高,后期下降;心率多數(shù)增快。部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小,腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。4治療要點支(一)通暢氣道、氧療1 .清除呼吸道分泌物2 .緩解支氣管痙攣3 .建立人工氣道(氣管插管)(二)增加通氣1 .呼吸中樞興奮劑2 .機械

14、通氣(呼吸機)(三)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂(呼酸和代酸,低鉀)(四)控制感染(使用敏感抗生素)(五)治療合并癥(抗休克)四、護理效果評價通過這次護理查房,了解責任護士護理措施的落實情況, 指導(dǎo)責任 護士解決了患者的焦慮問題,病人焦慮程度減輕,開始有了自信和笑 容,精神狀況好。通過教會病人呼吸功能鍛煉,預(yù)防了患者長期臥床 引起的墜積性肺炎。護士長(簽名): 記錄者(簽名): 日期:2014年5月3日部分病人過分依賴呼吸機,一旦脫機,可能出現(xiàn)情緒緊張,對自主呼吸缺少信心。由于病人長期受慢性疾病折磨,加上病情突然加重,病人及家屬可能出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理。呼吸衰竭所致病死率很高,故在積極治療的同時,

15、應(yīng)注意護理。(一)保證呼吸道通暢,改善肺泡的氣體交換1,正確使用各種通氣給氧裝量應(yīng)用鼻導(dǎo)管給氧要使導(dǎo)瞥與鼻前庭密切連接,不能放在鼻孔前。對于嚴重的呼吸衰竭病人不宜用此法。對用鼻導(dǎo)管給氧者,要插入足夠深度,并應(yīng)固定好,切忌脫落。面罩給氧簡便,病人易于接受。有條件的地方可使用活瓣氧罩,有利調(diào)節(jié)氧氣流量,控制給氧濃度。如果使用普通面罩應(yīng)注意二氧化碳再吸入產(chǎn)生的影響。對應(yīng)用呼吸機的病人,對各種通氣型式的改變,應(yīng)常規(guī)為病人作血氣分析。隨時記錄呼吸支 持方式、血氣分析結(jié)果,并及時處理報警指示出現(xiàn)的問題。2.防止下呼吸遁細菌污染對用鼻導(dǎo)管給氧者,應(yīng)彳持鼻腔清潔,每12小時置換消毒鼻導(dǎo)管,以防感染。對建立人工

16、氣道,包括氣管插管和氣管切開套管者,應(yīng)及時清除導(dǎo)管內(nèi)分泌物。吸痰操作時應(yīng)注意避免對呼吸道和通氧裝置的污染。每天應(yīng)更換濕化器中液體。呼吸套管應(yīng)1人1套。1 3天更換,不應(yīng)反復(fù)使用。(二)加強血液動力學(xué)的監(jiān)護,保證組織血液的有效灌注(1)保障充足血容量為機械通氣提供安全條件。對血容量不足者應(yīng)加快輸液速度,以保證肺泡通氣量與肺血流量的比例協(xié)調(diào)。(2)嚴密觀察血壓、中心靜脈壓、心率、心輸出量,并詳細記錄。對其它重要生命體征和臨床特征應(yīng)每1小時觀察記錄1次。(3)在保證病人血容量的同時,嚴格注意因快速大量輸液可能發(fā)生的超負荷輸液,嚴格記錄每12-24小時液體和電解質(zhì)出入量,以防止肺水腫或全身水腫的形成。

17、(三)加強一般護理定時翻身拍背,改換體位,防止痰液瘀積、肺不張、感染及褥瘡?!咀o理問題】1 .氣體交換受損:與呼吸衰竭有關(guān)。2 .有感染的危險:與使用呼吸機有關(guān)3 .急性意識障礙:與缺氧、二氧化碳潴留有關(guān)。4 .生活自理能力缺陷:與意識障礙有關(guān)。5 .潛在并發(fā)癥:水、電解質(zhì)紊亂,上消化道出血【護理措施】1 .病情判斷及觀察(1)密切注意生命體征及神志改變,及時發(fā)現(xiàn)肺性腦病及休克;(2)痰:痰量增多,黃色膿性,表示感染加重2 .通暢氣道,改善通氣(1)及時清除痰液清醒病人:鼓勵多飲水用力咳痰咳嗽無力者:定時協(xié)助翻身、拍背,促進排痰昏迷病人:可機械吸痰,保持呼吸道通暢。(2)按醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴張劑

18、,如氨茶堿等。(3)對病情重或昏迷病人氣管插管或氣管切開,使用人工機械呼吸器 。3 .合理用氧對n型呼吸衰竭 病人應(yīng)給予 低濃度(25%29%)、低流量(12L/min)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸 氧,以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。如配合使用 呼吸器 和 呼吸中樞興奮劑 可稍提 高給氧濃度。給氧過程中若呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)綃減輕,表 示氧療有效;若呼吸過緩或意識障礙加深,須警惕二氧化碳潴留。(1)抗生素控制呼吸道感染(2)呼吸興奮劑(如尼可剎米、洛貝林等),必須保持呼吸道通暢(3)對煩躁不安、夜間失眠病人,n型呼吸衰竭病人:慎用鎮(zhèn)靜劑,以防引起呼吸抑制5.觀察病情,防治并發(fā)癥(1)神志:肺性腦病表

19、現(xiàn)(2)呼吸:(3)心率與血壓(4)痰:如痰量增多,黃色膿性,表示感染加重(5)尿量和糞便顏色:腎功能的情況,合并消化道出血(6)嘔吐物顏色:合并上消化道出血時,可出現(xiàn)嘔血。(7)并發(fā)癥(8)觀察應(yīng)用呼吸興奮劑的反應(yīng)慢性呼吸衰竭的 護理措施是護師考試需要掌握的內(nèi)容,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理相關(guān)內(nèi)容 供大家學(xué)習參考。(一)合理用氧:對n型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度(25%-29%)、低流量(12L/min )鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧,以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。如配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。給氧過程中若呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)綃減輕,表示氧療有效;若呼吸過緩或 意識障礙加深,須警惕二氧

20、化碳潴留。(二)通暢氣道,改善通氣1 .及時清除痰液。清醒病人鼓勵用力咳痰,對于痰液黏稠病人,要加強霧化。稀釋痰 液,咳嗽無力者定時協(xié)助翻身、 拍背,促進排痰,對昏迷病人可機械吸痰, 保持呼吸道通暢。2 .按醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴張劑,如氨茶堿等。3 .對病情重或昏迷病人氣管插管或氣管切開,使用人工機械呼吸器。(三)用藥護理1 .按醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。2 .按醫(yī)囑使用呼吸興奮劑(如尼可剎米、洛貝林等),必須保持呼吸道通暢。注意觀 察用藥后反應(yīng),防藥物過量;對煩躁不安、夜間失眠病人,慎用鎮(zhèn)靜劑,以防引起呼吸抑制。(四)觀察病情,防治并發(fā)癥密切注意生命體征及神志改變。及時發(fā)現(xiàn)肺性腦病

21、及休克;注意尿量及糞便顏色,及 時發(fā)現(xiàn)上消化道出血2合理用氧缺氧與二氧化碳潴留是呼吸衰竭患者的主要特點,合理給氧,增加肺泡內(nèi)氧分壓,提高氧 彌散能力,以糾正缺氧。(1)對單純?nèi)毖?,無二氧化碳潴留的患者高濃度的吸入有良效,而缺氧兼有二氧化碳潴留 的患者,給氧的同時須設(shè)法加強通氣,促進二氧化碳排出,如保持氣道通暢、清除痰液、 等。嚴重呼吸衰竭通氣功能明顯障礙,藥物治療2448 h無效時,應(yīng)及時進行氣管插管或氣管切開,進行人工通氣。(2)在吸氧治療中,要認真觀察病情變化,如呼吸困難是否改善,心率、脈搏是否減慢, 神志是否清醒。3保持呼吸道通暢及時清除分泌物,保證呼吸通暢,改善呼吸功能,是護理呼吸衰竭患者的主要措施之一,維持呼吸道的通暢,一般采取鼓、轉(zhuǎn)、拍、吸、霧五項措施:(1)鼓:神志清醒的患者,向患者講清咳嗽咳痰的重要性,鼓勵患者咳嗽,并教給患者行 之有效的咳嗽方法,如深吸一口氣后用力咳。(2)轉(zhuǎn):經(jīng)常轉(zhuǎn)換體位,以利于支氣管分泌物的排出,但對昏迷患者

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