顱腦損傷的護理查房

1、 淮南朝陽醫(yī)院 ICU 孫靜 主要內容1、病情介紹、病情介紹3、護理診斷、護理診斷2、顱腦損傷相關知識、顱腦損傷相關知識4、護理措施、護理措施病史匯報 患者：劉奇，男，患者：劉奇，男，20歲。因歲。因“車禍致傷頭車禍致傷頭部等多處部等多處1小時余。小時余?！比朐?。患者因車禍致入院。患者因車禍致傷頭部等多處，傷后立即昏迷。至我院后，傷頭部等多處，傷后立即昏迷。至我院后，急診立即予氣管插管，人工呼吸。骨科予急診立即予氣管插管，人工呼吸。骨科予手法復位右股骨骨折手法復位右股骨骨折 當日在氣靜全麻下行當日在氣靜全麻下行“顱內血腫清除術顱內血腫清除術+ +去去骨瓣減壓術骨瓣減壓術”。病史匯報 術后第一天

2、復查頭顱術后第一天復查頭顱CTCT示顱腦損傷術后，示顱腦損傷術后，右側遲發(fā)性硬膜外血腫。故急診在全麻下右側遲發(fā)性硬膜外血腫。故急診在全麻下行右側硬膜外血腫清除術行右側硬膜外血腫清除術+ +去骨瓣減壓術，去骨瓣減壓術，留硬膜外引流管一根。留硬膜外引流管一根。 9月月23日給予在局麻下氣管切開術?；颊咛幦战o予在局麻下氣管切開術。患者處于深昏迷狀態(tài)，右瞳散大，左瞳于深昏迷狀態(tài)，右瞳散大，左瞳3mm，對，對光反射消失。有自主呼吸，呼吸弱，予呼光反射消失。有自主呼吸，呼吸弱，予呼吸機輔助呼吸。存在電解質紊亂：高鈉，吸機輔助呼吸。存在電解質紊亂：高鈉，低鉀。經我科會診后，轉入我科繼續(xù)治療。低鉀。經我科會診

3、后，轉入我科繼續(xù)治療。誰能告訴我，他到底怎么啦病史匯報 入科時中度昏迷，氣管切開，呼吸機輔助入科時中度昏迷，氣管切開，呼吸機輔助呼吸，體溫呼吸，體溫 37.1 37.1，心室率，心室率 111 111次次/ /分，分，血壓血壓 133/101mmHg 133/101mmHg，指測脈氧，指測脈氧 100% 100%，雙側，雙側瞳孔不等大，左側直徑瞳孔不等大，左側直徑4mm4mm，右側瞳孔散大，右側瞳孔散大，光反應消失。右下肢皮牽引，四肢肌力無光反應消失。右下肢皮牽引，四肢肌力無法檢測。法檢測。GCSGCS評分（評分（1-1-21-1-2）計）計4 4分。分。 10.1:10.1:體溫體溫 39.

4、2, 39.2, 輔助檢查 頭顱頭顱CTCT示：左側硬膜下血腫，蛛網膜示：左側硬膜下血腫，蛛網膜下腔出血下腔出血 ，廣泛腦挫裂傷，廣泛腦挫裂傷 多發(fā)顱骨多發(fā)顱骨骨折骨折 ，環(huán)池消失，環(huán)池消失. .實驗室檢查項目項目RBC 1012/LHGBg/LWBC109/LN%K+mmol/LNa +mmol/LC-反應反應蛋白蛋白mg/LALBg/LALTU/LASTU/L9.202.23 719.222.18659.242.778315.0981.23.2416932.69.253.018916.6978.92.221619.261569.273.339918.4785.85.0413018427.7

5、10.12.912.78878319.5982.91529926.15912410.22.627915.6686.34.0212910.42.547514.2988.633.8546910.7正常2957項目9.209.229.249.259.269.279.3010.110.210.4治療：治療：9.209.20輸入紅懸輸入紅懸500ml500ml，血漿，血漿400ml400ml9.229.22輸入紅懸輸入紅懸300ml300ml患者診斷 1 1、特重型顱腦損傷：廣泛腦挫裂傷，蛛網、特重型顱腦損傷：廣泛腦挫裂傷，蛛網膜下腔出血，左側硬膜下血腫，右頂部硬膜下腔出血，左側硬膜下血腫，右頂部硬膜外

6、血腫膜外血腫 多發(fā)顱骨骨折，原發(fā)性腦干傷多發(fā)顱骨骨折，原發(fā)性腦干傷 右側遲發(fā)性硬膜外血腫右側遲發(fā)性硬膜外血腫 2.2.右股骨干骨折右股骨干骨折治療措施治療措施1.1.多參數監(jiān)護儀監(jiān)護生命體征，記出入量，維持循多參數監(jiān)護儀監(jiān)護生命體征，記出入量，維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定；環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定； 2.2.呼吸機輔助呼吸，監(jiān)測動脈血氣分析調整呼吸機輔助呼吸，監(jiān)測動脈血氣分析調整 呼吸機參數，加強氣道濕化，輔助吸痰；呼吸機參數，加強氣道濕化，輔助吸痰；3.3.冰帽腦保護；冰帽腦保護；4.4.加強抗感染治療，加強抗感染治療，5.5.營養(yǎng)神經、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)神經、營養(yǎng)支持、6.6.維持水電解酸堿平衡。維持水電解酸堿平衡

7、。相關知識 定義定義 顱腦損傷（顱腦損傷（head injuryhead injury）指暴力作用）指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。損傷、顱骨骨折和腦損傷。損傷機制 強力移動與旋轉時的剪力變形；強力移動與旋轉時的剪力變形； 運動著的頭顱突然受阻而靜止，或當顱運動著的頭顱突然受阻而靜止，或當顱骨變形時，腦自著力點顱骨內面猛然移開骨變形時，腦自著力點顱骨內面猛然移開所產生的負壓吸引作用；所產生的負壓吸引作用； 顱腔受擊變形，使暴力作用的方向的直顱腔受擊變形，使暴力作用的方向的直徑被壓縮變短，腦受對面顱骨內面反沖；徑被壓縮變短，腦受對

8、面顱骨內面反沖； 顱骨受擊，局部變形，暴力作用于腦，顱骨受擊，局部變形，暴力作用于腦，傳遞波通過腦組織，使之產生直線加速運傳遞波通過腦組織，使之產生直線加速運動，而沖撞于對側硬膜隔或顱骨內面。動，而沖撞于對側硬膜隔或顱骨內面。顱腦損傷的分類顱腦損傷的分類急性顱腦損傷急性顱腦損傷顱傷顱傷腦傷腦傷開放性開放性閉合性閉合性開放性開放性閉合性閉合性頭皮損傷頭皮損傷顱骨損傷顱骨損傷頭皮血腫頭皮血腫顱骨骨折顱骨骨折顱骨與腦損傷顱骨與腦損傷顱底骨折顱底骨折原發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷非火器傷非火器傷火器傷火器傷非火器性顱腦穿通傷非火器性顱腦穿通傷火器性顱腦穿通傷火器性顱腦穿通傷前窩骨折前

9、窩骨折中窩骨折中窩骨折后窩骨折后窩骨折原發(fā)性腦受壓原發(fā)性腦受壓腦震蕩、腦震蕩、腦挫裂傷、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷腦水腫腫脹腦水腫腫脹顱內血腫顱內血腫單發(fā)血腫單發(fā)血腫多發(fā)血腫多發(fā)血腫遲發(fā)性血腫遲發(fā)性血腫顱腦損傷約占全身損傷的顱腦損傷約占全身損傷的15%顱腦損傷分類顱腦損傷分類： 輕度輕度 COMACOMA0.50.5小時小時 頭痛頭痛 無神經系統(tǒng)陽性體征無神經系統(tǒng)陽性體征中度中度COMACOMA1212小時小時 輕度陽性體征輕度陽性體征 T,P,R,BP T,P,R,BP改變改變重度重度 ： COMACOMA1212小時小時 明顯陽性體征明顯陽性體征 T,P,R,BP T,P,R,

10、BP明顯改變明顯改變特重度：特重度：COMACOMA1212小時小時 明顯陽性體征明顯陽性體征 T,P,R,BP T,P,R,BP明顯改變，合并腦疝明顯改變，合并腦疝特急型顱內血腫：特急型顱內血腫：顱內急性出血顱內急性出血3 3小時，合小時，合并腦疝并腦疝GCS（Glasgow Coma Scale） 特重特重5分分 ，重，重6-8分分 ，中，中9-12分，輕分，輕13-15分，分， 昏迷昏迷8 分分 eye Scal verbal scale move scal 正常正常 4回答正確回答正確5遵囑活動遵囑活動6 呼之睜眼呼之睜眼3回答錯亂回答錯亂4定位動作定位動作5 刺痛睜眼刺痛睜眼2言語不

11、清言語不清3肢體回縮肢體回縮4 無反應無反應 1只能發(fā)音只能發(fā)音2肢體屈曲肢體屈曲3 無反應無反應 1無反應無反應 1 肢體過伸肢體過伸2 腦挫裂傷腦挫裂傷n定義定義p主要指暴力作用于頭部，引起大腦皮質的主要指暴力作用于頭部，引起大腦皮質的可見性器質性損害，包括腦挫傷和腦裂傷?？梢娦云髻|性損害，包括腦挫傷和腦裂傷。腦挫傷腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整的損傷完整的損傷; ;p腦裂傷腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂的損傷，常伴有外傷性蛛網膜下腔出血。裂的損傷，常伴有外傷性蛛網膜下腔出血。腦挫裂傷的繼發(fā)性改變?yōu)槟X水腫和血腫形

12、腦挫裂傷的繼發(fā)性改變?yōu)槟X水腫和血腫形成成臨床表現 1.1.意識障礙較重，持續(xù)時間較長，有的為意識障礙較重，持續(xù)時間較長，有的為持續(xù)性昏迷或植物生存者。持續(xù)性昏迷或植物生存者。 2.2.生命體征變化較明顯，體溫多在生命體征變化較明顯，體溫多在左右，脈搏和呼吸增快，血壓正?；蚱?。左右，脈搏和呼吸增快，血壓正常或偏高。 3.3.清醒后有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、記清醒后有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、記憶力減退和定向力障礙。憶力減退和定向力障礙。 4.4.神經系統(tǒng)局灶性體征如偏癱、失語、偏神經系統(tǒng)局灶性體征如偏癱、失語、偏側感覺障礙、偏盲和局灶性癲癇等。側感覺障礙、偏盲和局灶性癲癇等。 5.5.腦膜刺激癥

13、狀如頸強直、克氏征陽性等。腦膜刺激癥狀如頸強直、克氏征陽性等。三種顱內血腫示意圖護理診斷 1.意識障礙意識障礙 2.氣體交換受損氣體交換受損 2.清理呼吸道無效清理呼吸道無效 3.體溫調節(jié)無效：體溫過高體溫調節(jié)無效：體溫過高 4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量營養(yǎng)失調：低于機體需要量 5.5.肢體廢用綜合征的危險肢體廢用綜合征的危險 6.6.皮膚完整性受損的危險皮膚完整性受損的危險 7.7.潛在并發(fā)癥：感染（肺部，泌尿系）腦潛在并發(fā)癥：感染（肺部，泌尿系）腦疝、便秘疝、便秘護護 理理基礎護理基礎護理 ?？谱o理?？谱o理 意識障礙：與重度顱腦損傷有關 （1 1）嚴密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化。）嚴

14、密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化。定時進行定時進行GlasgowGlasgow評分，判斷昏迷程度。評分，判斷昏迷程度。專科護理?？谱o理 （2 2）遵醫(yī)囑按時使用脫水劑，并且觀察用藥后的）遵醫(yī)囑按時使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應。反應。 （4 4）躁動時適當約束，并且注意觀察約束部位皮）躁動時適當約束，并且注意觀察約束部位皮膚情況。膚情況。 患者仍處于昏迷狀態(tài)患者仍處于昏迷狀態(tài)氣體交換受損：與顱腦損傷導致呼吸中樞受損有關 1 1、觀察動脈血氣的改變、觀察動脈血氣的改變 2 2、觀察呼吸音，呼吸頻率，節(jié)律、觀察呼吸音，呼吸頻率，節(jié)律 3 3、保持呼吸道通暢，促進痰液排出、保持呼吸道通暢，促進痰

15、液排出 4 4、吸痰刺激患者咳嗽。、吸痰刺激患者咳嗽。 5 5、觀察呼吸機各參數。、觀察呼吸機各參數。清理呼吸道無效:痰液無法自主排出 保保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。持呼吸道通暢，防止腦缺氧。 1 1、隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。、隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。 2 2、翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，、翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。便于引流。 3 3、吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸、吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間痰時間1515秒，防止腦缺氧。秒，防止腦缺氧。 4 4、痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內滴藥每小時、痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內滴藥每小時1 1次，氣道濕化或

16、霧化吸入每次，氣道濕化或霧化吸入每4-84-8小時小時1 1次。次。 氣道通暢無積痰氣道通暢無積痰體溫過高：與顱腦損傷導致下丘腦體 溫調節(jié)中樞障礙有關 護理措施：護理措施： 1、定時測量體溫，體溫過高時，根據醫(yī)囑、定時測量體溫，體溫過高時，根據醫(yī)囑給與物理或藥物降溫，并觀察降溫效果。給與物理或藥物降溫，并觀察降溫效果。 2、遵醫(yī)囑使用冰毯或冰帽，減少腦部氧耗，、遵醫(yī)囑使用冰毯或冰帽，減少腦部氧耗，實施腦保護。并注意防止出現并發(fā)癥。實施腦保護。并注意防止出現并發(fā)癥。 體溫時有異常體溫時有異常營養(yǎng)失調：低于機體需要量-禁食及腸道功能障礙有關 1 1、遵醫(yī)囑盡快給與鼻飼流質，并逐漸過渡、遵醫(yī)囑盡快給

17、與鼻飼流質，并逐漸過渡到高蛋白飲食到高蛋白飲食 2 2、 保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給。保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給。 3 3、保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢。遵醫(yī)囑每、保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢。遵醫(yī)囑每日輸入日輸入20%20%脂肪乳劑、脂肪乳劑、20%20%白蛋白等白蛋白等。 患者鼻飼，每日攝入熱卡充足患者鼻飼，每日攝入熱卡充足 肢體廢用綜合征的危險：與軀體活動障肢體廢用綜合征的危險：與軀體活動障礙，及牽引使用不當有關礙，及牽引使用不當有關 1 1、患者長期臥床給予被動肢體功能位。、患者長期臥床給予被動肢體功能位。 2 2、定期給與肢體按摩，防止肌肉萎縮。、定期給與肢體按摩，防止肌肉萎縮。 3 3、右下肢使用

18、皮牽引，隨時觀察牽引位置、右下肢使用皮牽引，隨時觀察牽引位置、力線是否正確，維持有效牽引力線是否正確，維持有效牽引。專科護理 牽引正確，肢體處于功能位牽引正確，肢體處于功能位皮膚完整性受損：與長期臥床有關及牽引有關 護理措施護理措施 1、持續(xù)使用氣墊床、持續(xù)使用氣墊床 2、定時翻身、定時翻身 3、每班檢查牽引受力點，并給與保護、每班檢查牽引受力點，并給與保護 4、給與康惠爾泡沫貼給與保護。、給與康惠爾泡沫貼給與保護。 右足跟發(fā)生壓瘡右足跟發(fā)生壓瘡潛在并發(fā)癥：感染（肺部，泌尿系）腦疝、便秘 1 1、遵醫(yī)囑用藥，觀察體溫。、遵醫(yī)囑用藥，觀察體溫。 2 2、預防、預防VIPVIP的相關護理措施。的相關護理措施。 3 3、尿道口護理每日、尿道口護理每日BidBid，抗反流尿袋定期，抗反流尿袋定期更換。更換。 4 4、順時針按摩腹部，促進腸蠕動。必要時，、順時針按摩腹部，促進腸蠕動。必要時，給予軟便劑或緩瀉劑給予軟便劑或緩瀉劑管管 道道 護護 理理 置管時間置管時間記錄記錄 觀察觀察 無菌無菌 通暢通暢 固定固定 ?？谱o理 體位，對顱腦損傷或手術的患者，給予體位，對顱腦損傷或手術的患者，給予床頭抬高床頭抬高15153030度頭偏向一側，有利于靜度頭偏向一側，有利于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內壓，增加肺脈回流減輕腦水腫，降低顱內壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內容物反流呼