醫(yī)院病人身份識別制度和程序

1、醫(yī)院病人身份識別制度和程序 病人在院期間應(yīng)被正確識別身份，包括門、急診病人和 住院病人。1.住院病人均應(yīng)佩戴腕帶作為身份識別標識。2.腕帶佩戴規(guī)范 目的：（1）病人流動過程中能被正確識別（如加床、轉(zhuǎn) 床、手術(shù)、外出檢查等） ；（ 2）有過敏史者有醒目標記，隨 時提醒，方便核對； （ 3）意識模糊或不清者能被正確識別； （4）確保母嬰的唯一性，防止相互混淆； （ 5）醫(yī)生查房時 準確快速地確認病人、讀取病人信息。 手術(shù)病人（包括微創(chuàng)手術(shù)）、危重病人以及過敏性體 質(zhì)病人必須佩帶腕帶，作為病人識別標志。 腕帶填入的識別信息必須經(jīng)兩人核對后方可使用。若 有損壞，及時更新，同樣需要經(jīng)兩人核對。 按操作規(guī)

2、范給病人佩帶腕帶，墊1-2指按緊搭扣，松緊適宜，防止扭曲、勒傷。病人出院時去除腕帶（在醫(yī)院死 亡病人需經(jīng)家屬確認尸體后才去除） 執(zhí)行各項治療、護理操作時均需核對腕帶。附：國際病人安全目標管理規(guī)程（一）目的保證醫(yī)院相關(guān)運作流程和政策符合國際病安全目標的 要求，通過有效的監(jiān)控措施，保證在實際工作中能夠得到執(zhí) 行，以確保病人安全，減少意外事件的發(fā)生。（二）標準1、正確識別病人：要使用至少兩套病人識別碼（ 1 ）當給病人用藥、輸血或輸血制品、抽血標本或采 集其他臨床檢驗標本、給病人進行其他任何治療或操作時， 至少要有兩套病人識別碼。（ 2）住院病人使用住院號（性別或年齡）和病人姓名 作為病人的識別碼，

3、在病人入院時記錄在腕帶上；急診搶救 室的病人使用病人的姓名（對于身份不明的昏迷病人，由接 診的醫(yī)護人員臨時命名）和門診號作為病人的標識碼，在病 人進行搶救室時記錄在手腕帶上；門診病人使用病人姓名、 就診卡號作為病人的識別碼，出生日期、住址、電話號碼可 以作為病人識別的補充信息，當使用識別碼有困難時可選擇 這些補充信息，詢問病人后再與這些信息進行核對。在核對 病人的識別碼時，詢問病人“請問你叫什么名字？“讓病人 回答，然后將病人的回答與手中信息進行核對。放射科、檢驗科等輔助科室允許使用流水號或住院號、 姓名等其他符合要求的號碼作為病人標本的識別碼，但科內(nèi) 必須統(tǒng)一，并在科室管理規(guī)程中書面寫明政策

4、。在病人的血袋、 藥袋和標本的標簽上要寫明 （或打印出） 進行病人的識別碼，以便與病人進行核對（ 5）在給病人治療、用藥、輸液、輸血、抽血或留取 其他標本時要對病人的識別碼進行核對。（6）病人的床號和房間號不能作為病人的識別碼使用。2、有效改善相互溝通（ 1）在工作只能需執(zhí)行口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑、接到各 類的緊急口頭報告時，必須有一個口頭確認過程，護士或接 聽報告的人首先要把別人告訴你的信息寫下來，要有書面記 錄，然后大聲復(fù)述一遍口頭醫(yī)囑的全部內(nèi)容、各類檢查緊急 的口頭報告內(nèi)容，對方確認無誤。（ 2）醫(yī)院允許在病人搶救、中深度鎮(zhèn)靜治療、手術(shù)時 使用口頭醫(yī)囑。在緊急情況下，在醫(yī)師不能立即到達又需要

5、 立即處理時可以使用電話醫(yī)囑，其他情況不準口頭醫(yī)囑或電 話醫(yī)囑。 原則上盡量減少使用電話醫(yī)囑， 患者出現(xiàn)病情變化， 下級醫(yī)生請示上級醫(yī)生后，上級醫(yī)生在電話中下達的醫(yī)囑要 由值班醫(yī)生或管床醫(yī)生下達書面醫(yī)囑后護士才能執(zhí)行，而且 要在病程記錄中記錄相關(guān)內(nèi)容。（ 3）口頭或電話醫(yī)囑下達后，護士即要立即書面記錄 （可記錄在口頭醫(yī)囑單或其他記錄紙上） ，并根據(jù)書面記錄 內(nèi)容大聲復(fù)述給下達醫(yī)囑的醫(yī)生后，聽到復(fù)述醫(yī)囑后，醫(yī)生 要明確示意，經(jīng)確認無誤后護士執(zhí)行。在特別緊急且人手緊 張的情況下，護士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先 按要求在保證正確用藥的前提下執(zhí)行口頭醫(yī)囑，事后立即補 記醫(yī)囑內(nèi)容。口頭或電話醫(yī)

6、囑要在病人搶救完成后六小時內(nèi) 在電腦系統(tǒng)內(nèi)補錄，并打印簽字。手術(shù)病人的口頭醫(yī)囑單要 求下達醫(yī)囑的醫(yī)生和執(zhí)行護士簽字確認，并存入病歷中保存。（ 4）所有急診檢驗結(jié)果、 危及到病人安全的異常檢查、 檢驗結(jié)果（簡稱危急值）需要及時通知臨床醫(yī)護人員。檢驗 科和其他輔助檢查科室要建立檢查危急值報告標準，標準中 要包括檢驗、檢查危急值得項目名稱、臨界值、報告流程和 報告責任人。并以書面的形式確認，同時要對全科人員、新 入職員工進行培訓(xùn)。檢驗危急值得報告可以通過 LIS 系統(tǒng)自 動控制，并提醒檢驗師。所有急診檢查項目的結(jié)果和 / 危急 值結(jié)果的書面報告要在審核后立即發(fā)送，并電話通知臨床科 室，以便醫(yī)師及時得

7、到相關(guān)報告。（ 5）臨床科室工作人員，包括醫(yī)師和護士在接聽到急 診檢查結(jié)果、危急值結(jié)果報告后，要有書面記錄，并將記錄 的內(nèi)容大聲復(fù)述一遍給報告人聽，要得到對方的確認。記錄 的內(nèi)容包括病人姓名、住院號、檢查項目名稱、檢查結(jié)果、 接聽電話時間、報告給主管醫(yī)生或值班醫(yī)生的時間等。各科 要有記錄本登記，以便職能部門檢查。（ 6 ）主管醫(yī)生或值班醫(yī)生接到檢查項目高危報告后， 要及時對病人進行評估和處理，必要時向上級醫(yī)生或科主任 請示報告，并在病程記錄中記載。（7）在急診病人入院前與接收科室進行電話溝通時， 需將收治病人的姓名、性別、年齡、初步診斷、生命體征、 基本病情、 病人可能需要的特殊醫(yī)療設(shè)備 （氧

8、氣、心電監(jiān)護、 呼吸機能）以及病區(qū)問的其他相關(guān)信息等告知病區(qū)，病區(qū)接 電話人員要有書面記錄并大聲復(fù)述給打電話的人員，要得到 對方的確認，同時醫(yī)護應(yīng)相互告知。其他情況下進行的電話 溝通要按醫(yī)療工作電話溝通記錄管理規(guī)程進行記錄。3、消除手術(shù)錯誤（ 1 ）手術(shù)前暫停：為了避免手術(shù)病人、手術(shù)方案和手 術(shù)部位的錯誤，在手術(shù)開始前停止術(shù)前所有操作及術(shù)前核對。（2）手術(shù)前核對 為了避免手術(shù)病人和手術(shù)部位的錯誤，在手術(shù)室的手 術(shù)和門、急診小手術(shù)都要列出核對清單，手術(shù)開始前要停下 其他所有工作認真核對清單中所要求的內(nèi)容，一致確認手術(shù) 病人、手術(shù)方案、手術(shù)部位和病人體位是正確的且在正確的 手術(shù)室，手術(shù)需要的所有醫(yī)

9、療文書齊全，醫(yī)療設(shè)備已準備好 且功能正常。 在手術(shù)室進行的手術(shù)、手術(shù)前核對要在麻醉誘導(dǎo)前進 行，手術(shù)病人本人（清醒可合作的病人） 、手術(shù)醫(yī)生、麻醉 師、巡回護士一起根據(jù)手術(shù)護理記錄中“手術(shù)前核對清 單”中的內(nèi)容進行逐項核對，核對內(nèi)容由巡回護士記錄，并 將參與核對人員名單記錄 門、急診的小手術(shù)應(yīng)在手術(shù)前由病人本人（清醒可合 作的病人） 、手術(shù)醫(yī)生、治療護士一起核對，核對內(nèi)容由治 療護士記錄在門急診、介入手術(shù)護理記錄單中，并將參 與核對人員名單進行記錄。 當核對清單內(nèi)的項目無法通過（填“否”）時，手術(shù)不得進行，如果在特殊情況下仍需手術(shù)時，要經(jīng)過醫(yī)務(wù)部或 總值班同意。緊急搶救生命的手術(shù)以爭取時間、搶

10、救病人生 命為主要責任，可以先搶救，后報告。（ 3）術(shù)前手術(shù)標記：所有手術(shù)操作，包括在手術(shù)室內(nèi) 進行的手術(shù)、在門診進行的手術(shù)、在急診進行的小手術(shù)都要 進行手術(shù)標記。標記要精確、清晰可見，可能情況下由病人 講出病變部位。 住院病人由手術(shù)醫(yī)生在病區(qū)進行手術(shù)標記，門、急診 手術(shù)的病人也應(yīng)有手術(shù)醫(yī)生在門急診進行手術(shù)標記，除非是 威脅到病人的生命安全的情況下可以在手術(shù)室手術(shù)前鋪單 前進行手術(shù)標記。手術(shù)標記需要病人或家屬的參與，清醒病 人進行確認時要觸動病人的肢體方向確定左右，要得到病人 的認同?；杳缘牟∪诉M行確認時要請病人家屬參與，要得到 病人家屬的認同。 手術(shù)切口、 穿刺點和手術(shù)部位的標記都要準確、

11、清晰， 鋪單后還能夠看得清楚。手術(shù)標記要使用藍色和紫色油性標 記筆。 手術(shù)標記筆應(yīng)放在各病區(qū)的指定地點，每位醫(yī)生都要知道具體地點，每位術(shù)科醫(yī)生應(yīng)隨身攜帶標記筆，手術(shù)室應(yīng) 備消毒后的標記筆供使用。標記筆只能用來作手術(shù)標記，不 準它用。其他操作或治療如有左右區(qū)分，在操作或治療時容易 發(fā)生部位錯誤時也需標記， 如局部熱療、 胸穿、腰穿等情況。4、減少病人跌倒風(fēng)險（1）建立可靠和有效的評估工具來測定和確定病人跌 倒的危險因素，對高危病人進行跌倒風(fēng)險評估。（2）門、急診病人對病人進行跌倒風(fēng)險的評估和記錄， 如有跌倒風(fēng)險要進行預(yù)防跌倒的健康教育，并采取相應(yīng)的防 范措施。（3）住院病人 每位住院病人的初次護

12、理評估中必須包括對病人跌 倒的風(fēng)險評估（新生兒除外） 。跌倒風(fēng)險評估內(nèi)容包括病人 的年齡、意識狀況、走動能力、自我照顧程度、跌倒病史、 藥物使用情況、環(huán)境設(shè)施情況等引起跌倒的風(fēng)險因素，并對 病人及家屬進行預(yù)防跌倒宣教，且要有記錄。 所有跌倒高危病人均須進行動態(tài)評估，病人出現(xiàn)下列 情況需隨時評估：轉(zhuǎn)入病人、病情變化（如手術(shù)后，意識、 活動、自我照顧能力等改變） 、使用鎮(zhèn)靜 /止痛/安眠/ 利尿/ 降血壓 / 、調(diào)血糖等藥物時、跌倒后、分值發(fā)生變化時、更 換陪人或家屬時；同時對病人家屬進行預(yù)防跌倒教育，并有 書面記錄。 對于跌倒風(fēng)險的病人要在床頭掛標識醫(yī)院牌，并根據(jù) 醫(yī)院的相關(guān)指引制定切實的預(yù)防病人跌倒的計劃，而且這些 計劃要得到執(zhí)行。 病人跌倒發(fā)生后護士要對病人是否受傷、受傷的程度 進行評估，如有受傷立即通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，對病人 的傷情進行進一步評估，并進行相應(yīng)處理。同時要對病人進 行相關(guān)的健康教育和采取預(yù)防再次跌倒的計劃，同時要按流 程和要求報告。報告內(nèi)容包括：跌倒發(fā)生的時間、地點、傷 害程度、引起跌倒的危險因素、事件處理經(jīng)過及具體建議。 總務(wù)、基建后勤要確定哪些環(huán)境因素和設(shè)備因素是引 起病人跌倒的