醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)表

1、XX縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)表項(xiàng)目名稱 申請科室 申報(bào)負(fù)責(zé)人 申報(bào)日期 XX縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制填寫說明一、本院凡申請新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的科室，均應(yīng)如實(shí)填 報(bào)本表。二、項(xiàng)目名稱一項(xiàng)應(yīng)填寫符合ICD-10的標(biāo)準(zhǔn)化全稱。三、如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。四、申報(bào)科室應(yīng)如實(shí)填寫，不夠可另附頁。五、本表一式兩份，一份由科室留存，一份由醫(yī)務(wù)科留存。XX縣人民醫(yī)院新技術(shù)申請表科室申請日期批準(zhǔn)日期實(shí)施日期項(xiàng)目名稱性質(zhì)(V)1、填補(bǔ)國空白2、填補(bǔ)省空白3、填補(bǔ)市空白4、填補(bǔ)院空白關(guān)鍵詞項(xiàng)目完成人技術(shù)原理（包括技術(shù)方 面所采用儀器 設(shè)備及技術(shù)的 先進(jìn)性、科學(xué)性 等）本項(xiàng)目國、 外、省及縣 狀

2、況，關(guān)鍵 問題及價(jià)值（包括該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用時(shí)間、圍、經(jīng)濟(jì)性等）可行性論證報(bào)告技術(shù)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)性技術(shù)-項(xiàng)目防措施及應(yīng)急預(yù)案學(xué)科人員及設(shè)備、設(shè)施條件（包括開展該項(xiàng)的相關(guān)設(shè)施、設(shè)備情況、學(xué)科和人員資質(zhì)條件及應(yīng)用該項(xiàng) 技術(shù)有關(guān)人員的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)情況等）申請開展該項(xiàng)新技術(shù)的科室的承諾該項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目如獲準(zhǔn)在本科室進(jìn)行臨床使用，本科室重承諾：1、嚴(yán)格按照（XX縣人民醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度）的有關(guān)規(guī)定， 保證開展新技術(shù)、新項(xiàng)目科室人員符合資質(zhì)條件，建立和完善技術(shù)應(yīng)用的 規(guī)章制度和操作規(guī)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2、做好患者的知情同意告知和簽署知情同意書等相關(guān)事宜。3、注意病例資料的整理和分析，及時(shí)總結(jié)臨床試用信息

3、，按階段性規(guī) 劃接受評估。4、擁有該項(xiàng)技術(shù)臨床運(yùn)用應(yīng)有的應(yīng)急措施及預(yù)案。5、如臨床應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療意外或意外并發(fā)癥，要積極采取措施并做 好善后工作，立即暫停臨床試用并上報(bào)醫(yī)務(wù)科，提交管理委員會再次審核。科室負(fù)責(zé)人簽名:申請科室意見：科主任簽名：年月日管理委員會審核意見：委員會主任簽名：年月日醫(yī)務(wù)科審核意見：醫(yī)務(wù)科科長簽名:年月日院領(lǐng)導(dǎo)審核意見：院領(lǐng)導(dǎo)簽名：年月日六需提供的材料1 知情同意書。2國外省、縣有關(guān)該項(xiàng)技術(shù)研究和使用情況的報(bào)告及技術(shù)材料。3如涉及醫(yī)療器械藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。XX人民醫(yī)院新技術(shù).新項(xiàng)目全程追蹤管理表新技術(shù)新項(xiàng)目名稱申報(bào)科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人申報(bào)日期：年月日實(shí)施時(shí)間：年月日實(shí)施方法及容目 刖 情 況新技術(shù)新項(xiàng)目的醫(yī)療安全性很好好一般差新技術(shù)新項(xiàng)目的醫(yī)療質(zhì)量很好好一般差宀 兀成病例數(shù)住院號性別年齡療效費(fèi)用存在問題改進(jìn)措施評價(jià)指標(biāo)評價(jià)結(jié)果填報(bào)時(shí)間： 年 月 日XX縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目轉(zhuǎn)為成熟技術(shù)申請表項(xiàng)目名稱起始時(shí)間年月日已實(shí)施時(shí)間個(gè)月申請科室申請日期負(fù)責(zé)人職稱職務(wù)填補(bǔ)空白國家級省級縣級院級實(shí)施例數(shù)安全性成功例數(shù)實(shí)施