顱腦損傷 許友松

1、顱腦損傷大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科神經(jīng)外科許友松許友松 宋兆飛宋兆飛概念是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在平時或戰(zhàn)爭時期都是一類極為常見的損傷性疾病顱腦損傷的分類 顱腦損傷分為頭皮損傷頭皮損傷、顱骨損傷顱骨損傷、腦損腦損傷傷。三者可單獨發(fā)生，也可合并存在，中心問題是腦損傷。因此既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。 顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復合存在，稱為多發(fā)傷。頭皮解剖圖示表皮層 皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層 骨膜層 頭皮損傷 頭皮血腫頭皮血腫：頭皮受鈍器撞擊引起的頭皮軟組織閉合性損傷。 頭皮裂傷

2、頭皮裂傷：多由銳器直接作用于頭皮所致。 頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷：常因長發(fā)被卷入機器而使大塊頭皮自帽狀腱膜下層連同顱骨骨膜一并撕脫，傷后可因大量出血及疼痛而發(fā)生休克。頭皮血腫頭皮血腫下一張幻燈片下一張幻燈片該處組織疏松，出血較易擴散，嚴該處組織疏松，出血較易擴散，嚴 重者血腫邊界可與帽狀腱膜附著緣重者血腫邊界可與帽狀腱膜附著緣 一致覆蓋整個穹隆部。一致覆蓋整個穹隆部。骨膜下血腫骨膜下血腫：血腫多局限于某一顱骨范圍內(nèi)：血腫多局限于某一顱骨范圍內(nèi)：血腫體積小、張力高、壓痛明顯，：血腫體積小、張力高、壓痛明顯，有時周圍組織腫脹隆起，中央反而凹陷，稍軟有時周圍組織腫脹隆起，中央反而凹陷，稍軟（圖）（圖）。

3、頭皮血腫治療原則： 較小的皮下血腫一般在12周可自行吸收。 合并顱骨骨折的骨膜下血腫處理時需警惕有無并發(fā)顱內(nèi)血腫。 帽狀腱膜下血腫可在無菌條件下切開頭皮止血并清除血腫。頭皮損傷 頭皮血腫頭皮血腫：頭皮受鈍器撞擊引起的頭皮軟組織閉合性損傷。 頭皮裂傷頭皮裂傷：多由銳器直接作用于頭皮所致。 頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷：常因長發(fā)被卷入機器而使大塊頭皮自帽狀腱膜下層連同顱骨骨膜一并撕脫，傷后可因大量出血及疼痛而發(fā)生休克。頭皮裂傷 是常見的開放性頭皮損傷，多為銳器或鈍器打擊所致。處理時著重檢查有無顱骨和腦損傷。 頭皮血管豐富，出血較多，可引起失血性休克。 現(xiàn)場急救可局部壓迫止血，一期縫合時限允許放寬至24小時

4、。頭皮損傷 頭皮血腫頭皮血腫：頭皮受鈍器撞擊引起的頭皮軟組織閉合性損傷。 頭皮裂傷頭皮裂傷：多由銳器直接作用于頭皮所致。 頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷：常因長發(fā)被卷入機器而使大塊頭皮自帽狀腱膜下層連同顱骨骨膜一并撕脫，傷后可因大量出血及疼痛而發(fā)生休克。頭皮撕脫傷顱腦損傷的分類 顱腦損傷分為頭皮損傷頭皮損傷、 腦損傷腦損傷。三者可單獨發(fā)生，也可合并存在，中心問題是腦損傷。因此既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。 顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復合存在，稱為多發(fā)傷。顱骨損傷顱骨損傷顱骨骨折 線性骨折：顱骨程線條狀裂紋，骨折多無移位 顱蓋骨折 凹陷骨折：顱骨全

5、層或僅內(nèi)板像顱腔內(nèi)陷入 顱前窩 顱底骨折 顱中窩 顱后窩 顱骨骨折：顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。線性骨折 顱蓋線形骨折一般不需特殊處理，但警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。 臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫； 枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷； 氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。凹陷性骨折 （1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者； （2）引起腦功能障礙偏癱、癲癇、失語等； （3）凹陷性深度成人1cm，兒童0.5cm； （4）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。顱骨骨折 線性骨折：顱骨程線條狀裂紋，骨折多無移位 顱蓋骨折

6、 凹陷骨折：顱骨全層或僅內(nèi)板像顱腔內(nèi)陷入 顱中窩 顱后窩 顱骨骨折：顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。顱前窩骨折 常累及眶頂及篩骨常累及眶頂及篩骨 常伴有鼻出血、常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積、外傷性顱內(nèi)積氣，球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（氣，球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼熊貓眼”征）征） 損傷嗅、視神經(jīng)損傷嗅、視神經(jīng) 。顱中窩骨折 腦脊液耳漏(累及顳骨巖部) 。 鼻出血或腦脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，經(jīng)蝶竇) 顱神經(jīng)損傷 搏動性突眼及顱內(nèi)雜音（頸內(nèi)動脈海錦竇漏）顱后窩骨折 顳骨巖部骨折出現(xiàn) 或咽后壁、枕部皮下瘀血 枕骨大孔骨折可出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷(少見，、) Battle征 骨

7、折累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后12日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑 ， 又 稱 B a t t l e 征 。 骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。 骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。 Battle征部位瘀斑部位腦積液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩眼眶青紫、眼球結(jié)膜下出血呈“熊貓眼征”自鼻道或耳道嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩耳后、乳突皮下淤血自鼻道或耳道面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩耳后、枕后皮下淤血與乳突頸部皮下少見顱底骨折處理原則：顱底骨折一般無需特殊治療，主要治療腦損傷和腦脊液漏出現(xiàn)腦脊液漏注意預防感染： 1.體位：半坐臥位，頭偏向一側(cè)，維持特定的體位至停止漏液后35天，借重力作用使腦組織移至顱底硬腦膜裂縫處，促使局部粘連而封閉漏

8、口。 2.保持局部清潔：勿挖鼻、摳耳。注意不可堵塞鼻腔 3.避免顱內(nèi)壓驟升，以免顱內(nèi)壓驟然升降導致氣顱或腦脊液逆流。 4.對于腦脊液漏者，嚴禁從鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌做腰穿。 5.注意有無顱內(nèi)感染跡象。 6.應(yīng)用抗菌藥及TAT或破傷風類毒素。腦損傷腦損傷好發(fā)部位1.前額受力所致的額顳葉傷灶2.顳部受力所致的對側(cè)顳葉傷灶3.枕部受力所致的額顳葉傷灶4.枕部受力所致的額顳葉傷灶 5.頂蓋部受力所致的顳枕部葉內(nèi)側(cè)傷灶 開放性顱腦損傷閉合性顱腦損傷頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織均向外界開放頭皮、顱骨和腦膜中有一層保持完整，顱腦與外界互不相同分 類腦震蕩 臨床表現(xiàn) 短暫意識障礙

9、：昏迷30min 逆行性遺忘(retrograde amnesia)：清醒后不能回憶受傷前及受傷時的情況。 植物神經(jīng)功能紊亂：意識障礙期間表現(xiàn)面色蒼白、冷汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍或消失等，但隨意識恢復很快趨于正常。 腦外傷后綜合征：頭痛頭昏、惡心、嘔吐，失眠等。 檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征 腦脊液檢查無紅細胞 CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn) 通常無需特殊治療 臥床休息：休息12周左右可望完全恢復 對癥治療：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。禁用嗎啡、度冷丁 密切觀察：警惕并發(fā)癥，如顱內(nèi)血腫 加強心理治療腦挫裂傷腦挫傷:腦組織破壞較輕，軟腦膜尚完整;腦裂傷：軟腦膜、血管和腦組織同時有破

10、裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。兩者常同時并存，故合稱腦挫裂傷。 主要是大腦皮層的損傷，可單發(fā)，也可多發(fā)，好發(fā)于額、顳極及其基底。 軟腦膜下有散在的點狀或片狀出血灶。外傷性腦水腫反應(yīng)多在傷后37天出現(xiàn)，34天為高峰顱內(nèi)壓增高腦疝 傷灶區(qū)日后可形成疤痕、囊腫，可發(fā)生癲癇。 蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連可形成腦積水。 廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后可導致外傷性腦萎縮 臨床表現(xiàn) （1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以30分鐘為參考時限。 （2）局灶性癥狀與體征：有偏癱、肢體抽搐、失語等。 （3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排

11、除血腫。 （4）生命體征：多有明顯改變； （5）顱內(nèi)高壓引起腦疝。（6）腦膜刺激征：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。 診斷：外傷史、臨床表現(xiàn)、CT、MRI、血性腦脊液治療治療一般治療，非手術(shù)治療F靜臥、休息：床頭抬高1530cm，側(cè)臥為宜。F保持呼吸道通暢：必要時氣管切開。F營養(yǎng)支持：補充營養(yǎng)，維持體液平衡。F防治感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。F對癥處理：鎮(zhèn)靜、止痛，忌用嗎啡、哌替啶F嚴密觀察病情：意識、瞳孔、生命體征。 手術(shù)治療腦減壓術(shù)、腦挫裂傷病灶清除術(shù)。彌漫性軸索損傷 慣性力所致的彌漫性腦損傷造成大腦半球白質(zhì)、小腦和腦干廣泛性軸索損傷。 為受傷當時立即出現(xiàn)昏迷、時間較長。 C

12、T: 大腦皮髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域、三腦室周圍多個點狀或小片狀出血灶，原發(fā)性腦干傷 臨床特征：臨床特征：受傷當時立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：受傷當時立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為： （1 1）意識障礙：）意識障礙：受傷當時立即昏迷，昏受傷當時立即昏迷，昏迷程度深、時間長迷程度深、時間長; ; （2 2）瞳孔）瞳孔: : 大小多變、不等或極度縮小，大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視眼球位置不正或同向凝視; ; （3 3）交叉性癱瘓：）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對側(cè)同側(cè)顱神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別有別; ; （4 4）病理

13、反射陽性）病理反射陽性: : 肌張力增高，去大肌張力增高，去大腦強直等腦強直等, , （5 5）生命體征嚴重紊亂：）生命體征嚴重紊亂：累及延髓可出累及延髓可出現(xiàn)嚴重的呼吸、循環(huán)紊亂?，F(xiàn)嚴重的呼吸、循環(huán)紊亂。 治療: 急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。 預后: 部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。顱內(nèi)血腫 分類：分類： (1) (1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫； (

14、2) (2)按時間：急性血腫（按時間：急性血腫（3 3天內(nèi)）；亞天內(nèi)）；亞急性血腫（急性血腫（4-214-21天）；慢性血腫（天）；慢性血腫（2222天以天以上）上）。 主要危害：主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進行壓迫、推移腦組織，引起進行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml20ml，幕下，幕下10ml10ml即可引起顱內(nèi)壓增高即可引起顱內(nèi)壓增高。硬腦膜外血腫 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的25%30%。 血液積聚部位：顱骨與硬腦膜之間。 出血來源：腦膜中動脈、靜脈竇，板障靜脈或?qū)а?。多見于顳部。 形成機制：與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于

15、骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，或骨折的板障出血。出血來源以腦膜中動脈最常見。 表現(xiàn)與診斷 頭部外傷史：顱蓋、特別是顳部直接暴力傷，X片示骨折線跨腦膜中動脈溝或靜脈竇。 意識障礙：表現(xiàn)有三種類型 1.昏迷中間清醒期再昏迷 約70% 2.昏迷意識好轉(zhuǎn)期昏迷加重 3.無原發(fā)昏迷意識障礙 瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。 錐體束征：血腫對側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。 生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升。 晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦 表面間雙凸鏡形或弓形高密度。硬腦膜下血腫 顱內(nèi)血腫中最常見。 急性硬腦膜下血腫(

16、acute subdural hematoma) 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。血液積聚：硬腦膜下腔。出血來源：復合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層動脈或靜脈破裂；單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。血腫多位于額顳部，繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷。臨床表現(xiàn)與診斷意識障礙：復合血腫一般無典型中間清醒期，單純性血腫可有較長的中間清醒期。意識進行性加重。顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐, 意識改變,腦疝體征。腰穿：有血性腦脊液。CT見新月形或半月形影。 慢性硬腦膜下血腫(chronic subdural hematoma)好發(fā)50歲以上老人，有輕微外傷史。慢性顱內(nèi)高壓癥狀：頭痛、惡心、嘔吐和視乳突水腫。血腫壓迫所致的局灶

17、癥狀和體征：輕偏癱、失語和局限性癲癇等。 腦萎縮、腦供血不全癥狀：智力障礙、精神失常、記憶減退等。CT是主要診斷方法：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫 定義：定義： 首次首次CTCT檢查未發(fā)現(xiàn)血腫，而在以后的檢查未發(fā)現(xiàn)血腫，而在以后的CTCT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。原因可能與缺血、水位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。原因可能與缺血、水腫、血管失調(diào)節(jié)、血壓、血氣、局部代謝腫、血管失調(diào)節(jié)、血壓、血氣、局部代謝產(chǎn)物的作用等有關(guān)。多見于傷后產(chǎn)物的作用等有關(guān)。多見于傷后2424小時內(nèi)，小時內(nèi)，6 6小時內(nèi)小時內(nèi)發(fā)生

18、率最高。發(fā)生率最高。 顱腦損傷的處理 一）病情觀察一）病情觀察 注意注意意識意識、瞳孔瞳孔、神經(jīng)體征神經(jīng)體征、生命體生命體征征的觀察。（傳統(tǒng)意識狀態(tài)分為意識清楚、的觀察。（傳統(tǒng)意識狀態(tài)分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5 5個級別。個級別。GlasgowGlasgow昏迷評分法簡單易行，以睜眼、語昏迷評分法簡單易行，以睜眼、語言和運動三個方面評分，三者積分表示意言和運動三個方面評分，三者積分表示意識障礙的程度，最高分為識障礙的程度，最高分為1515分，表示意識分，表示意識清楚，清楚，8 8分以下為昏迷，最低分為分以下為昏迷，最低分為3 3分。）分。）FGlasg

19、owGlasgow昏迷評分法昏迷評分法: :最高最高1515分，最低分，最低3 3分分 1.輕型:1315分，傷后意識障礙在20分鐘以內(nèi)； 2.中型:812分，傷后意識障礙在20分鐘至6小時； 3.重型:37分，傷后昏迷或再昏迷在6小時以上。睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運動反應(yīng)正常睜眼 4回答正確 5遵命動作 6呼喚睜眼 3回答錯誤 4定位動作 5刺痛睜眼 2含混不清 3肢體回縮 4無反應(yīng) 1唯有聲嘆 2肢體屈曲 3 無反應(yīng) 1肢體過伸 2 無反應(yīng) 1（二）特殊監(jiān)測 1. CT檢查：動態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時制定診治方案，判斷療效。 2. 顱內(nèi)壓監(jiān)測： 顱內(nèi)壓2.7k

20、Pa（270mmH2O）一般無需手術(shù)， 顱內(nèi)壓5.3kPa（530mmH2O）提示預后極差。 3. 誘發(fā)電位 2. 2. 按傷情分級：按傷情分級： （1 1）輕型（）輕型（級）單純腦震蕩，有或級）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷無顱骨骨折，昏迷2020分鐘；分鐘； （2 2）中型（）中型（級）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小級）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血，血腫，有或無顱骨骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，昏迷無腦受壓，昏迷6 6小時，有輕度的生命體小時，有輕度的生命體征改變征改變。 （3 3）重型（）重型（級）廣泛性顱骨骨折，級）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷昏迷6 6小時，有明顯的陽性體征；小時，有明顯的陽性體征