骨科病歷質(zhì)量PDCA

1、汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科住院病歷書(shū)寫(xiě)與提高病歷質(zhì)量PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄（ PDCA 改進(jìn)）項(xiàng)目名稱(chēng)規(guī)范骨科住院病歷書(shū)寫(xiě)與提高病歷質(zhì)量問(wèn)題陳述分析骨科住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量存在的共性問(wèn)題，借助電子病歷的特有功能，制定能持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量的具體措施、方案，如：解決病歷中的大段粘帖問(wèn)題、缺項(xiàng)問(wèn)題、書(shū)寫(xiě)及時(shí)性問(wèn)題、分級(jí)質(zhì)控問(wèn)題等。預(yù)期目標(biāo)到 2013-6-30 將骨科住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化，質(zhì)量從格式到具體內(nèi)容均提高，病歷甲級(jí)率達(dá)到 95以上。項(xiàng)目責(zé)任人劉克組員：鄭欽洪、鄒延澄、郭天明、李振鵬、翁瓊英等根本原因分1、原因分析：析（圍繞人、項(xiàng)目組成員從人、程序、制度、流程、環(huán)境 5 個(gè)方面去尋找影制度、流

2、程、響骨科住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的可能原因，并繪畫(huà)魚(yú)骨圖。工作環(huán)境進(jìn)人：行分析）大病歷、首次病程錄、病程記錄（主治醫(yī)師、副主任或主任醫(yī)師查房記錄）、疑難病歷討論、 術(shù)前討論、術(shù)前談話、病情告知、術(shù)前小結(jié)、出院記錄經(jīng)管醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、低年資醫(yī)師書(shū)寫(xiě)：經(jīng)管醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、低年資醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)及分析能力較弱，致使病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容質(zhì)量不高，工作量大時(shí)，及時(shí)性差，大段粘帖后由于其它事情影響， 未能及時(shí)修改補(bǔ)充， 出現(xiàn)缺項(xiàng)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，直接影響到整個(gè)病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性與病歷質(zhì)量。手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄主管醫(yī)師（組長(zhǎng)）書(shū)寫(xiě)：基本脫離大病歷書(shū)寫(xiě)工作，平時(shí)也基本少有檢查病歷、病程記錄質(zhì)量，檢驗(yàn)結(jié)果不常查看，影像學(xué)檢查結(jié)果

3、經(jīng)常查看。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范掌握欠佳，理解不足。程序：電子病歷系統(tǒng)方面病歷系統(tǒng)存在大段粘帖問(wèn)題、缺項(xiàng)問(wèn)題。系統(tǒng)缺乏人性化、易用性，沒(méi)有自動(dòng)糾錯(cuò)功能、錯(cuò)誤提醒功能，包括質(zhì)控提醒功能。病歷模板質(zhì)量不一、模板多、雜，未經(jīng)科室審定、篩選，統(tǒng)一模板。環(huán)境：醫(yī)師站不多、電腦不夠，臨床與計(jì)算機(jī)中心聯(lián)系不足，缺少解決臨床問(wèn)題的快速平臺(tái)。2、確定主因從魚(yú)骨圖中可以得出，影像病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與質(zhì)量 X 有：低年資、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，高年資醫(yī)師極少書(shū)寫(xiě)與檢查；模板量多質(zhì)量不齊，未統(tǒng)一；檢查制度落實(shí)不夠； 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范掌握欠佳，如下圖：分階段實(shí)施內(nèi)容起始時(shí)間責(zé)任人實(shí)施措施2012年 1月劉克1、 參照衛(wèi)生部印發(fā)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（全

4、文）份書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，完成各級(jí)醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)培訓(xùn)2、參照仙居人民醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查與管理試行規(guī)定，進(jìn)一步提高骨科醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，注重病歷質(zhì)量重點(diǎn)的培訓(xùn)。2012年 2月鄭欽洪1收集質(zhì)控部門(mén)有關(guān) 2010-12 至 2012-03 月病歷質(zhì)量-3 月份鄒延澄扣分的相關(guān)數(shù)據(jù)及扣分關(guān)鍵點(diǎn)，作為質(zhì)控監(jiān)控點(diǎn)和改進(jìn)重點(diǎn)，2將病歷書(shū)寫(xiě)扣分在 10 分以上的部分收集一起，打印成冊(cè)，分發(fā)給各個(gè)醫(yī)師。2012年 4月劉克1建立結(jié)構(gòu)化通用高質(zhì)量模板，明顯減輕醫(yī)師病歷份鄭欽洪書(shū)寫(xiě)壓力，減少書(shū)寫(xiě)時(shí)間，提高書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，明顯鄒延澄減少大段復(fù)制不修改問(wèn)題李振鵬2模板在使用過(guò)程中不斷完善，齊全項(xiàng)目，減少漏郭天明洞，更進(jìn)一部提高病歷

5、書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。3骨科質(zhì)控點(diǎn)：失分點(diǎn)，超扣點(diǎn)、及時(shí)性、關(guān)鍵簽字提醒（高齡、多發(fā)傷、多基礎(chǔ)疾患病人）4針對(duì)病歷中易犯錯(cuò)誤的地方，如“首次病程錄中存在與大病歷大段粘帖，未精簡(jiǎn)”問(wèn)題，在首次病程錄的模板上加“請(qǐng)簡(jiǎn)化現(xiàn)病史”的提醒；在入院 1，2 天書(shū)寫(xiě)病程錄需要檢查、影像結(jié)果，加上“提取報(bào)告、結(jié)果及加以分析”的提醒等。5參考其它醫(yī)院優(yōu)秀模板，如北大醫(yī)院知情同意書(shū)等，取長(zhǎng)補(bǔ)短，進(jìn)一步提高模板質(zhì)量。2012年 5月鄒延澄1每季度評(píng)選病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)優(yōu)勝者和差者，將被扣起的獎(jiǎng)金將給獲勝者。2科務(wù)會(huì)上匯報(bào)每月病歷質(zhì)量檢查情況及擬改進(jìn)內(nèi)容，并緊跟醫(yī)院質(zhì)控工作，做好相關(guān)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，分析仍然存在的問(wèn)題，群策群力，提出改進(jìn)建

6、議并落實(shí)。3隨機(jī)抽查質(zhì)控：由科主任進(jìn)行不定期抽查，重點(diǎn)在病歷及時(shí)性上、關(guān)鍵扣分點(diǎn)上，并在科務(wù)會(huì)上公布。評(píng)估改進(jìn)效鄭欽洪本科住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量甲級(jí)率從2010 年 12 月份的果93，提高達(dá)到 2011 年的 95以上。標(biāo)準(zhǔn)化和項(xiàng)莊桂爐通過(guò)項(xiàng)目改進(jìn)，建立了骨科住院病歷標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)目分享規(guī)范：1建立結(jié)構(gòu)化通用高質(zhì)量模板；2建立骨科病歷質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)：失分點(diǎn)，超扣點(diǎn)、及時(shí)性、關(guān)鍵簽字提醒（高齡、多發(fā)傷、多基礎(chǔ)疾患病人）3定期、不定期抽查質(zhì)控，并在科務(wù)會(huì)上反饋，進(jìn)一步提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。遺留問(wèn)題有待進(jìn)一步解決：通過(guò)改進(jìn)，本次已基本達(dá)到項(xiàng)目目標(biāo)，但與院部下達(dá)的各項(xiàng)相關(guān)要求仍有很大差距，特別是病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性等方面，

7、項(xiàng)目組成員認(rèn)為，下一階段重點(diǎn)在提高病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性等方面， 作為下一個(gè) PDCA 改進(jìn)項(xiàng)目。資料保存表單記錄 本科及質(zhì)控部門(mén)檢查、評(píng)價(jià)表單復(fù)印件（原件在醫(yī)教科）會(huì)議記錄PPT 文檔科室質(zhì)控小組職責(zé)1、健全科室質(zhì)量管理組織，明確兼職質(zhì)控人員；在質(zhì)控小組組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，制定具體的工作計(jì)劃。2、質(zhì)控小組的工作目標(biāo)是科室全面質(zhì)量管理，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。3、科室每年根據(jù)實(shí)際情況制定質(zhì)量控制方案，方案應(yīng)包括：控制目標(biāo)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、工作計(jì)劃、主要措施、效果評(píng)價(jià)、信息反饋及考評(píng)獎(jiǎng)懲等內(nèi)容；4、根據(jù)科室特點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)每周一次。5、科室每月召開(kāi)科室質(zhì)控會(huì)議，對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析總結(jié)，制定整改措施，并兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲；6、對(duì)職能部門(mén)在質(zhì)控檢查中提出的意見(jiàn)能進(jìn)行整改落實(shí)；有落實(shí)記錄。7、科室病歷質(zhì)量控制應(yīng)做到：堅(jiān)決杜絕丙級(jí)病歷，甲級(jí)病案率 90%。運(yùn)行病歷