脛骨平臺骨折的分型與治療

1、編輯課件1脛骨平臺骨折的分型與治療脛骨平臺骨折的分型與治療編輯課件2 Schatzker分型的治療分型的治療 骨折的診斷分型骨折的診斷分型 解剖特點及受傷機制解剖特點及受傷機制骨折的治療骨折的治療 討論總結(jié)討論總結(jié)13425目錄目錄編輯課件3解剖特點解剖特點 脛骨的上端向兩側(cè)擴展成內(nèi)、外髁髁。兩平臺中間是一條脛骨的上端向兩側(cè)擴展成內(nèi)、外髁髁。兩平臺中間是一條不規(guī)則的隆起，稱為不規(guī)則的隆起，稱為。在這個髁間隆起的前后存。在這個髁間隆起的前后存在著兩個粗糙的壓跡稱為前、后髁間切跡，其上是交叉韌在著兩個粗糙的壓跡稱為前、后髁間切跡，其上是交叉韌帶與半月板的附著處。帶與半月板的附著處。 外側(cè)平臺骨小梁

2、分布密度不及內(nèi)側(cè)平臺密集，骨支撐力相外側(cè)平臺骨小梁分布密度不及內(nèi)側(cè)平臺密集，骨支撐力相對較弱。暴力使脛骨平臺和股骨髁相互撞擊時，膝外側(cè)容對較弱。暴力使脛骨平臺和股骨髁相互撞擊時，膝外側(cè)容易遭受側(cè)方暴力，故多見發(fā)生外側(cè)平臺骨折。易遭受側(cè)方暴力，故多見發(fā)生外側(cè)平臺骨折。編輯課件4解剖特點解剖特點解剖特點解剖特點剖特點剖特點編輯課件5解剖特點解剖特點解剖特點解剖特點剖特點剖特點編輯課件6解剖特點解剖特點解剖特點解剖特點剖特點剖特點編輯課件7解剖特點解剖特點解剖特點解剖特點剖特點剖特點編輯課件8解剖特點解剖特點脛骨平臺內(nèi)髁大，關(guān)節(jié)面凹陷，簡稱為脛骨平臺內(nèi)髁大，關(guān)節(jié)面凹陷，簡稱為； 比外側(cè)平臺堅固；比外

3、側(cè)平臺堅固；外側(cè)髁相對較小，關(guān)節(jié)面稍凸，簡稱為外側(cè)髁相對較小，關(guān)節(jié)面稍凸，簡稱為；脛骨關(guān)節(jié)面有脛骨關(guān)節(jié)面有10-15的后傾；的后傾；膝關(guān)節(jié)解剖軸線有膝關(guān)節(jié)解剖軸線有7外翻角，故外翻角，故；脛骨結(jié)節(jié)在關(guān)節(jié)面下約脛骨結(jié)節(jié)在關(guān)節(jié)面下約3cm處；處；脛骨近端外側(cè)為脛骨近端外側(cè)為Gerdy結(jié)節(jié)，有髂脛束附著結(jié)節(jié)，有髂脛束附著編輯課件9受傷機制受傷機制 脛骨平臺骨折常為高能量損傷，脛骨平臺骨折的脛骨平臺骨折常為高能量損傷，脛骨平臺骨折的40-60%為道路交通事故傷。以前命名為保險杠骨折（為道路交通事故傷。以前命名為保險杠骨折（bumper fractures）。）。 老年骨質(zhì)疏松者，微小暴力即可導致脛骨平

4、臺骨折。損傷老年骨質(zhì)疏松者，微小暴力即可導致脛骨平臺骨折。損傷機制有內(nèi)外翻應力機制有內(nèi)外翻應力軸向應力，低能量損傷劈裂壓縮，軸向應力，低能量損傷劈裂壓縮，高能量損傷劈裂粉碎。高能量損傷劈裂粉碎。編輯課件10受傷機制 垂直壓力 T型/Y型骨折內(nèi)翻應力 內(nèi)髁骨折輕微創(chuàng)傷 老年人（骨質(zhì)疏松）高能量傷 中青年 編輯課件11診斷分型診斷分型Hohl分型分型AO分型分型關(guān)節(jié)鏡下分型關(guān)節(jié)鏡下分型Schatzker分型分型三柱分型三柱分型編輯課件12Hohl分型分型 型輕度或沒有移位型輕度或沒有移位 型局限塌陷型局限塌陷 型劈裂伴塌陷型劈裂伴塌陷 型內(nèi)側(cè)脛骨髁的型內(nèi)側(cè)脛骨髁的 骨折骨折, ,整個髁塌陷整個髁塌

5、陷 型同時累及兩個髁型同時累及兩個髁, , 伴顯著粉碎骨折伴顯著粉碎骨折編輯課件13AO分型分型-A型（關(guān)節(jié)外骨折）型（關(guān)節(jié)外骨折） Al Al 關(guān)節(jié)外骨折關(guān)節(jié)外骨折 1 1 腓骨頭腓骨頭 2 2 脛骨結(jié)節(jié)脛骨結(jié)節(jié) 3 3 交叉韌帶附著點交叉韌帶附著點 A2 A2 關(guān)節(jié)外骨折，干骺端簡單關(guān)節(jié)外骨折，干骺端簡單 1 1 冠狀面斜形冠狀面斜形 2 2 矢狀面斜形矢狀面斜形 3 3 橫斷橫斷 A3 A3 關(guān)節(jié)外骨折，干骺端粉碎關(guān)節(jié)外骨折，干骺端粉碎 1 1 完整楔形完整楔形 2 2 粉碎楔形粉碎楔形 3 3 復雜骨折復雜骨折 編輯課件14AO分型分型-B型（部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）型（部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折） B1

6、 B1 部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，簡單劈裂部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，簡單劈裂 1 1 外側(cè)關(guān)節(jié)面外側(cè)關(guān)節(jié)面 2 2 內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面 3 3 斜形，累及脛骨嵴及斜形，累及脛骨嵴及 一側(cè)關(guān)節(jié)面一側(cè)關(guān)節(jié)面 B2 B2 部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，簡單壓縮部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，簡單壓縮 1 1 外側(cè)完全壓縮外側(cè)完全壓縮 2 2 外側(cè)部分壓縮外側(cè)部分壓縮 3 3 內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè) B3 B3 部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，劈裂部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，劈裂壓縮壓縮 1 1 外側(cè)外側(cè) 2 2 內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè) 3 3 斜形，累及脛骨嵴及斜形，累及脛骨嵴及 一側(cè)關(guān)節(jié)面一側(cè)關(guān)節(jié)面 編輯課件15AO分型分型-C型（完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）型（完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）C1 C1 完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折完全關(guān)

7、節(jié)內(nèi)骨折, ,關(guān)節(jié)簡關(guān)節(jié)簡 單，干骺端簡單單，干骺端簡單 1 1 輕度移位輕度移位 2 2 單髁移位單髁移位 3 3 雙髁移位雙髁移位C2 C2 完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, ,關(guān)節(jié)簡關(guān)節(jié)簡 單，干骺端粉碎單，干骺端粉碎 1 1 完整楔形完整楔形 2 2 粉碎楔形粉碎楔形 3 3 復雜骨折復雜骨折 C3 C3 完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，粉碎完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，粉碎 l l 外側(cè)外側(cè) 2 2 內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè) 3 3 外側(cè)加內(nèi)側(cè)外側(cè)加內(nèi)側(cè)編輯課件16關(guān)節(jié)鏡下分型關(guān)節(jié)鏡下分型 簡單骨折 1. 裂紋型裂紋型 2. 邊緣型邊緣型 3. 裂隙型裂隙型 4. 塌陷型塌陷型雙擊添復雜骨折加標題文字5 .劈裂型劈裂型6. 粉碎型

8、粉碎型7. 脛骨棘骨折脛骨棘骨折8. 合并骨折合并骨折雙擊添加標題文字 復雜骨折編輯課件17三柱分型三柱分型 將橫斷面分為內(nèi)、外將橫斷面分為內(nèi)、外、后三柱，以脛骨嵴中、后三柱，以脛骨嵴中點為中心，兩側(cè)沿線分點為中心，兩側(cè)沿線分別至腓骨頭前緣和脛骨別至腓骨頭前緣和脛骨后內(nèi)側(cè)嵴，向前延伸至后內(nèi)側(cè)嵴，向前延伸至脛骨結(jié)節(jié)前緣，以此分脛骨結(jié)節(jié)前緣，以此分為三柱。為三柱。 1、零柱骨折、零柱骨折 2、內(nèi)側(cè)柱骨折、內(nèi)側(cè)柱骨折 3、外側(cè)柱骨折、外側(cè)柱骨折 4、后側(cè)柱骨折、后側(cè)柱骨折 5、雙柱骨折、雙柱骨折 6、三柱骨折、三柱骨折編輯課件18Schatzker分型分型 I I型型: :單純邊緣或外側(cè)單純邊緣或外

9、側(cè)平臺劈裂骨折，無相平臺劈裂骨折，無相關(guān)關(guān)節(jié)面壓縮。關(guān)關(guān)節(jié)面壓縮。 型型: :外側(cè)平臺的劈裂外側(cè)平臺的劈裂伴關(guān)節(jié)面壓縮性骨折。伴關(guān)節(jié)面壓縮性骨折。 型型: :單純的外側(cè)平臺單純的外側(cè)平臺壓縮性骨折。壓縮性骨折。 型型: :內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨折，可以是劈裂或劈折，可以是劈裂或劈裂壓縮骨折。裂壓縮骨折。 V V型型: : 雙側(cè)平臺骨折，雙側(cè)平臺骨折，可以有不同程度的關(guān)可以有不同程度的關(guān)節(jié)節(jié) 面壓縮和平臺移位。面壓縮和平臺移位。 VIVI型型: :脛骨平臺關(guān)節(jié)面脛骨平臺關(guān)節(jié)面骨折合并干骺端粉碎骨折合并干骺端粉碎骨折。骨折。編輯課件19Schatzker分型分型-I I型型單純邊緣或外側(cè)平臺

10、劈單純邊緣或外側(cè)平臺劈裂裂 骨折，無相關(guān)關(guān)節(jié)面骨折，無相關(guān)關(guān)節(jié)面壓縮。壓縮。如果存在移位，常伴有如果存在移位，常伴有外外 側(cè)半月板撕裂。多發(fā)側(cè)半月板撕裂。多發(fā)生于生于 較年輕的病人。較年輕的病人。編輯課件20Schatzker分型分型-型型 外側(cè)平臺的劈裂伴關(guān)外側(cè)平臺的劈裂伴關(guān)節(jié)面壓縮性骨折。節(jié)面壓縮性骨折。 多見于多見于4040歲以上的病歲以上的病人。人。編輯課件21Schatzker分型分型-型型 單純的外側(cè)平臺壓單純的外側(cè)平臺壓縮性骨折縮性骨折 可累及關(guān)節(jié)面的任可累及關(guān)節(jié)面的任何部分。但常局限何部分。但常局限在中央或外側(cè)平臺。在中央或外側(cè)平臺。關(guān)節(jié)面的后外側(cè)壓關(guān)節(jié)面的后外側(cè)壓縮常常會造成

11、關(guān)節(jié)縮常常會造成關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定的不穩(wěn)定編輯課件22Schatzker分型分型-型型 內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨折可內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨折可以是劈裂或劈裂壓縮以是劈裂或劈裂壓縮骨折骨折 常由內(nèi)翻和軸向壓縮常由內(nèi)翻和軸向壓縮應力引起。較外側(cè)平應力引起。較外側(cè)平臺骨折少見，常由較臺骨折少見，常由較大暴力引起。關(guān)節(jié)嚴大暴力引起。關(guān)節(jié)嚴重受損，關(guān)節(jié)面壓縮、重受損，關(guān)節(jié)面壓縮、粉碎及嚴重分離，常粉碎及嚴重分離，常有膝關(guān)節(jié)脫位，同時有膝關(guān)節(jié)脫位，同時伴有嚴重的軟組織損伴有嚴重的軟組織損傷、血管神經(jīng)損傷和傷、血管神經(jīng)損傷和筋膜間室綜合征。腓筋膜間室綜合征。腓總神經(jīng)和腘動脈損傷總神經(jīng)和腘動脈損傷發(fā)生率較高，預后較發(fā)生率較高，預后較

12、差差編輯課件23Schatzker分型分型-V型型 雙側(cè)平臺骨折可以有雙側(cè)平臺骨折可以有不同程度的關(guān)節(jié)面壓不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮和平臺移位縮和平臺移位 術(shù)前應仔細評估軟組術(shù)前應仔細評估軟組織及血管神經(jīng)的狀況?？椉把苌窠?jīng)的狀況。其預后與關(guān)節(jié)面損傷其預后與關(guān)節(jié)面損傷程度有關(guān)程度有關(guān)。編輯課件24Schatzker分型分型-VI型型 脛骨平臺關(guān)節(jié)面骨脛骨平臺關(guān)節(jié)面骨折合并干骺端粉碎折合并干骺端粉碎骨折。骨折。 其關(guān)節(jié)受損嚴重，其關(guān)節(jié)受損嚴重，屬高能量損傷，軟屬高能量損傷，軟組織損傷嚴重，常組織損傷嚴重，常為脫套傷。為脫套傷。編輯課件25影像學檢查影像學檢查影像學檢查X-rayCT編輯課件26X-ra

13、y 脛骨上端關(guān)節(jié)面正常脛骨上端關(guān)節(jié)面正常情況下向后傾斜情況下向后傾斜1015故拍攝故拍攝前后位前后位X線片時，應使線片時，應使所投照的射線束向尾所投照的射線束向尾側(cè)成角側(cè)成角1015，以便更好地觀察脛骨以便更好地觀察脛骨平臺的情況。為檢查平臺的情況。為檢查側(cè)副韌帶損傷應拍攝側(cè)副韌帶損傷應拍攝應力位應力位x線片。線片。編輯課件27CT CT根據(jù)根據(jù) X線片的分型線片的分型結(jié)果與參考結(jié)果與參考CT掃描后掃描后的再分型之間往往存的再分型之間往往存在差異。在差異。 如圖如圖X-ray診斷為診斷為Schatzker分類分類-I型，型，經(jīng)經(jīng)CT檢查后更正為檢查后更正為Schatzker分類分類- 型。型。

14、編輯課件28三維三維CT重建重建編輯課件29MRI及血管造影及血管造影編輯課件30治療原則治療原則 1、任何關(guān)節(jié)不穩(wěn)的脛骨平、任何關(guān)節(jié)不穩(wěn)的脛骨平臺骨折，均需行切開復位內(nèi)臺骨折，均需行切開復位內(nèi)固定。固定。 2、切開復位，最大程度恢、切開復位，最大程度恢復關(guān)節(jié)面的平整。復關(guān)節(jié)面的平整。 3、穩(wěn)定的骨折固定和關(guān)節(jié)、穩(wěn)定的骨折固定和關(guān)節(jié)面解剖復位是關(guān)節(jié)軟骨再生面解剖復位是關(guān)節(jié)軟骨再生必需的。必需的。 4、因軟組織因素或其他因、因軟組織因素或其他因素不能行切開復位固定時，素不能行切開復位固定時，骨骼牽引和早期關(guān)節(jié)活動是骨骼牽引和早期關(guān)節(jié)活動是必需必需 的，同時盡量恢復下肢的，同時盡量恢復下肢力線，為

15、后期重建關(guān)節(jié)打下力線，為后期重建關(guān)節(jié)打下基礎(chǔ)?；A(chǔ)。 編輯課件31治療方法治療方法 治療方法治療方法保守治療保守治療石膏石膏支具支具牽引牽引關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)置換TKA內(nèi)、外固定內(nèi)、外固定LISS/LCPllizarov技術(shù)技術(shù)（張力（張力-應力法則）應力法則）編輯課件32非手術(shù)治療指證非手術(shù)治療指證 、不完全或無移位、不完全或無移位的脛骨平臺骨折。的脛骨平臺骨折。 、有移位但不影響、有移位但不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折和嚴重骨質(zhì)疏松的病折和嚴重骨質(zhì)疏松的病人。人。 、有全身疾病，不、有全身疾病，不適宜手術(shù)的病人。適宜手術(shù)的病人。 、骨折不穩(wěn)定，但、骨折不穩(wěn)定，但不適宜切開復位內(nèi)

16、不適宜切開復位內(nèi) 固固定的病人，如嚴重粉碎定的病人，如嚴重粉碎、嚴重骨質(zhì)疏、嚴重骨質(zhì)疏 松及其他因素等。松及其他因素等。編輯課件33手術(shù)治療指征手術(shù)治療指征手術(shù)治療的絕對指征手術(shù)治療的絕對指征、多數(shù)有移位的雙側(cè)平臺骨折。、多數(shù)有移位的雙側(cè)平臺骨折。、移位的內(nèi)側(cè)平臺骨折。、移位的內(nèi)側(cè)平臺骨折。1、脛骨平臺開放性骨折。、脛骨平臺開放性骨折。2、合并筋膜間室綜合征和血管損傷。、合并筋膜間室綜合征和血管損傷。手術(shù)治療的相對指征手術(shù)治療的相對指征 3、可導致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的外側(cè)平臺、可導致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的外側(cè)平臺 骨折骨折3、脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷、脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷/分離分離25 mm、內(nèi)外翻不穩(wěn)定（、內(nèi)外翻不穩(wěn)

17、定（510）。）。4、 大多數(shù)高能量損傷，包括內(nèi)側(cè)髁大多數(shù)高能量損傷，包括內(nèi)側(cè)髁 骨折。骨折。編輯課件34治療目標治療目標1、獲得平整的關(guān)節(jié)面（關(guān)節(jié)軟骨再生的、獲得平整的關(guān)節(jié)面（關(guān)節(jié)軟骨再生的條件）條件）2、正常的關(guān)節(jié)軸及下肢力線、正常的關(guān)節(jié)軸及下肢力線3、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，充分的軟組織愈合、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，充分的軟組織愈合4、膝關(guān)節(jié)功能范圍的活動、膝關(guān)節(jié)功能范圍的活動5、最終避免發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、最終避免發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生編輯課件35手術(shù)入路手術(shù)入路編輯課件36SchatzkerI I型的治療型的治療 術(shù)前MRI檢查明確外側(cè)半月板是否完整，對外側(cè)半月板完整、關(guān)節(jié)面壓縮較小的病人，可以手法

18、輕微內(nèi)翻達到復位的目的。用復位鉗維持復位，用空心螺釘固定，若外側(cè)半月板有撕脫并嵌壓在骨折間隙，骨折端不能手法復位時，需切開復位。如果粉碎嚴重或存在骨折疏松，建議用鋼板。編輯課件37SchatzkerI I型的治療型的治療編輯課件38Schatzker型的治療型的治療 術(shù)前對關(guān)節(jié)面壓縮程術(shù)前對關(guān)節(jié)面壓縮程度和壓縮部位的評估度和壓縮部位的評估是關(guān)鍵，術(shù)后殘留關(guān)是關(guān)鍵，術(shù)后殘留關(guān)節(jié)面不平整超過節(jié)面不平整超過3mm，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，則預后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，則預后較差。較差。 外側(cè)平臺劈裂增寬可外側(cè)平臺劈裂增寬可通過牽引恢復，而關(guān)通過牽引恢復，而關(guān)節(jié)面塌陷需切開復位，節(jié)面塌陷需切開復位，可采用間接復位，在可采用間

19、接復位，在關(guān)節(jié)面下方開窗將關(guān)關(guān)節(jié)面下方開窗將關(guān)節(jié)面撐起予以固定，節(jié)面撐起予以固定，必要時予以植骨。必要時予以植骨。編輯課件39Schatzker型的治療型的治療 決定手術(shù)與否主要根據(jù)麻醉下患膝的穩(wěn)定性，從伸直到屈曲90，外翻不穩(wěn)定不超過，關(guān)節(jié)面塌陷不超過3mm，可考慮保守治療，患膝可允許無負重早期活動。 若有不穩(wěn)定，即大于10，或關(guān)節(jié)面塌陷超過mm，需行手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)面間接復位對這類病人術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復是有利的。編輯課件40Schatzker型的治療型的治療 屬于高能量損傷，X線上表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)平臺骨折，往往合并交叉韌帶，甚至外側(cè)韌帶復合體的撕裂。嚴重的可造成膝關(guān)節(jié)脫位，血管、神經(jīng)損傷。

20、 非手術(shù)治療僅適用于少數(shù)無移位的骨折，3個月內(nèi)不能負重。應在病人軟組織條件允許的情況下，手術(shù)治療內(nèi)側(cè)平臺骨折，同時修補前交叉韌帶和外側(cè)副韌帶。 編輯課件41SchatzkerV、VI型的治療型的治療 軟組織治療極為重要；軟組織治療極為重要； 可考慮二期治療方案；可考慮二期治療方案； 可采用有限切開復位、可采用有限切開復位、螺釘內(nèi)固定，結(jié)合外螺釘內(nèi)固定，結(jié)合外固定支架如固定支架如Hybrid外外固定支架；固定支架； 術(shù)后早期即可鼓勵病術(shù)后早期即可鼓勵病人進行關(guān)節(jié)鍛煉。人進行關(guān)節(jié)鍛煉。 編輯課件42SchatzkerV、VI型的治療型的治療編輯課件43SchatzkerV、VI型的治療型的治療編輯

21、課件44SchatzkerV、VI型的治療型的治療編輯課件45 復位不良復位不良 筋膜間隙綜合征筋膜間隙綜合征 感染感染 膝周軟組織合并傷膝周軟組織合并傷 編輯課件46 1、與脛骨棘相連的關(guān)節(jié)面同時出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、塌、與脛骨棘相連的關(guān)節(jié)面同時出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、塌陷，復位后關(guān)節(jié)面出現(xiàn)中心凹陷。陷，復位后關(guān)節(jié)面出現(xiàn)中心凹陷。 2、骨折塊本身有壓縮，但手術(shù)時未將壓縮部、骨折塊本身有壓縮，但手術(shù)時未將壓縮部分撬起。分撬起。 3、植骨不實，且螺釘擰得過緊，造成關(guān)節(jié)面、植骨不實，且螺釘擰得過緊，造成關(guān)節(jié)面再次移位。再次移位。 4、未清除脛骨平臺骨折間夾有的碎骨塊。、未清除脛骨平臺骨折間夾有的碎骨塊。 5、骨折整體復位墊起不足。、骨折整體復位墊起不足。 6、手術(shù)中攝、手術(shù)中攝X線片投照角度不佳線片投照角度不佳,造成復位良造成復位良好的假象。好的假象。 7、骨折端過多的填塞植骨造成骨折分離移位。、骨折端過多的填塞植骨造成骨折分離移位。 編輯課件47 骨折后，筋膜間隙內(nèi)