惡性高血壓2 病例分享

1、整理課件惡性高血壓并發(fā)腎損害惡性高血壓并發(fā)腎損害病例分享病例分享廣東省中醫(yī)院腎內(nèi)科廣東省中醫(yī)院腎內(nèi)科 梁星梁星整理課件病病 情情 簡簡 介介 李某某，男性，李某某，男性，3838歲歲,2012,2012年年2 2月月2525日入院日入院 主訴：發(fā)現(xiàn)血壓升高主訴：發(fā)現(xiàn)血壓升高2 2年余，血肌酐升高年余，血肌酐升高1 1月余月余 病史：病史： 發(fā)現(xiàn)血壓升高發(fā)現(xiàn)血壓升高2 2年余，最高血壓達(dá)年余，最高血壓達(dá)240/170mmHg240/170mmHg，間斷服，間斷服用卡托普利降壓，平素未監(jiān)測血壓；用卡托普利降壓，平素未監(jiān)測血壓； 20122012年年1 1月因頭痛至某三甲醫(yī)院就診，血壓月因頭痛至某三

2、甲醫(yī)院就診，血壓210/123mmHg210/123mmHg，輔助檢查提示尿常規(guī)輔助檢查提示尿常規(guī) Pro1+Pro1+，血常規(guī)，血常規(guī)Hb 89g/LHb 89g/L，生化，生化TCO2 TCO2 19mmol/L19mmol/L，BUN 34.3mmol/LBUN 34.3mmol/L，Cr 648umol/LCr 648umol/L，診斷：慢性，診斷：慢性腎衰，高血壓病。因患者拒絕住院治療，醫(yī)生予門診降壓腎衰，高血壓病。因患者拒絕住院治療，醫(yī)生予門診降壓護腎、糾貧治療，降壓方案不詳，頭痛好轉(zhuǎn)后未再規(guī)律服護腎、糾貧治療，降壓方案不詳，頭痛好轉(zhuǎn)后未再規(guī)律服藥治療；藥治療；整理課件 20122

3、012年年2 2月月1010日因頭痛、氣促、不能平臥至另一日因頭痛、氣促、不能平臥至另一三甲醫(yī)院急診就診，測三甲醫(yī)院急診就診，測BPBP240/170mmHg240/170mmHg，查體：雙，查體：雙肺可聞及明顯濕羅音，查胸片提示肺可聞及明顯濕羅音，查胸片提示心衰肺水腫，心衰肺水腫，雙側(cè)胸腔積液雙側(cè)胸腔積液。結(jié)合病史，初步診斷為：急性心。結(jié)合病史，初步診斷為：急性心功能衰竭，慢性腎衰。入住該院腎內(nèi)科，完善相功能衰竭，慢性腎衰。入住該院腎內(nèi)科，完善相關(guān)檢查：關(guān)檢查：整理課件整理課件 雙腎彩超：雙腎彩超：右腎約97*47mm，左腎約101*53mm，雙腎大小雙腎大小形態(tài)正常，形態(tài)正常，包膜光滑，雙

4、腎皮質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)對比增強，雙腎集合系統(tǒng)未見明顯異?；芈暋Ｔ\斷：雙腎實質(zhì)異?；芈暩淖儯埥Y(jié)合腎功能。 雙側(cè)腎上腺彩超：雙側(cè)腎上腺彩超：未見異常團塊回聲，未見異常血流信號。診斷：診斷：雙側(cè)腎上腺區(qū)未見占位。雙側(cè)腎上腺區(qū)未見占位。 雙側(cè)腎動脈：雙側(cè)腎動脈：左心功能測量：EF55%，F(xiàn)S29%，CO6.5L/min，SV102ml/bit,E/A彩超提示彩超提示腎動脈主干未見狹窄腎動脈主干未見狹窄。 心臟彩超心臟彩超1。左房、左室增大，左室壁增厚。左房、左室增大，左室壁增厚。整理課件 診斷：診斷：1 1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期；、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期；2 2、惡性高血壓。予血液透析、降壓等

5、處理，惡性高血壓。予血液透析、降壓等處理，經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)后患者于經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)后患者于2 2月月1919日主動要求日主動要求出院。出院。整理課件病病 情情 簡簡 介介 既往史G6PDG6PD缺乏癥；缺乏癥；否認(rèn)糖尿病、心臟病等內(nèi)科病史；否認(rèn)糖尿病、心臟病等內(nèi)科病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。 家族史否認(rèn)家族高血壓病史。否認(rèn)家族高血壓病史。 入院查體BP 151/105mmHgBP 151/105mmHg，余無特殊。，余無特殊。整理課件輔輔 助助 檢檢 查查整理課件腎腎 臟臟 病病 理（光鏡）理（光鏡）標(biāo)本： 送檢物為腎穿刺活檢組織2條，合計組 織長度：2.7cm。石蠟切片檢查：共檢

6、及腎小球：15個。其中腎小球球性硬化：3個。腎小球節(jié)段性硬化： 0個。腎小球新月體形成：0個。 5個腎小球呈缺血性皺縮，1個腎小球毛細(xì)血管內(nèi) 皮細(xì)胞增生、胞漿腫脹、疏松化。其余腎小球系 膜基質(zhì)呈節(jié)段性輕微增多。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞未 見明顯增生。毛細(xì)血管基底膜呈節(jié)段性空泡變性。 腎小球內(nèi)未見明顯嗜復(fù)紅蛋白沉積。腎小管上皮 細(xì)胞呈彌漫性空泡變性及顆粒變性，大片腎小管萎縮（70%）。腎間質(zhì)大片單個核炎癥細(xì)胞浸潤，伴大片纖維化（70%）。腎小動脈管壁增厚顯著，動脈內(nèi)膜層增生，分層，呈蔥皮樣外觀。 病理診斷病理診斷: 腎血栓性微血管病。結(jié)合臨床，符合為惡性高腎血栓性微血管病。結(jié)合臨床，符合為惡性高血壓腎損

7、害病理改變。血壓腎損害病理改變。整理課件腎腎 臟臟 病病 理（電鏡）理（電鏡） 電鏡描述：電鏡描述：腎小球：腎小球：鏡下檢測到1個腎小球，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞明顯空泡變性，管腔內(nèi)可見紅細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞無明顯增生，部分毛細(xì)血管袢受壓，管腔狹窄。腎小囊壁層無明顯增厚、分層，壁層細(xì)胞空泡變性，無明顯增生。基底膜：基底膜：內(nèi)疏松層增厚、水腫，厚度約400nm。基底膜缺血萎縮。臟層上皮細(xì)胞：上皮細(xì)胞腫脹，空泡變性。足突大部分融合及微絨毛變。系膜區(qū)：系膜區(qū)：系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生。未見電子致密物。腎小管腎小管-間質(zhì)：間質(zhì)：腎小管萎縮。腎間質(zhì)膠原纖維增生伴淋巴、單核細(xì)胞浸潤。腎間質(zhì)血管腎間質(zhì)血管：毛細(xì)血管管腔內(nèi)見紅細(xì)

8、胞。小動脈管壁增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增生，管腔狹窄。 電鏡診斷或印象：結(jié)合臨床，符合高血壓病腎損傷。電鏡診斷或印象：結(jié)合臨床，符合高血壓病腎損傷。整理課件診診 斷斷 慢性腎功能衰竭，尿毒癥期慢性腎功能衰竭，尿毒癥期 高血壓病高血壓病3 3級（很高危組）級（很高危組） 高血壓性腎病高血壓性腎病 心功能不全心功能不全 G6PDG6PD缺乏癥缺乏癥整理課件What should we do？ 整理課件腎臟替代治療腎臟替代治療PDHDOR整理課件血流動力學(xué)影響更小更好地保護殘余腎功能對日常生活及工作影響更小Peritoneal dialysis compared with HD was highly sign

9、ificant as an indicator of RC (p 0.0001), with 60% of patients on PD regaining renal function, versus 0% on HD. Median time to recovery was 300 (150 -365) days.（1）Recovery of renal function in Black South African patients with malignant hypertension: superiority of continuous ambulatory peritoneal d

10、ialysis over hemodialysis，Katz IJ,Sofianou L,Butler O et al.Perit Dial Int 2001,21:581-586PD is better for him.腎臟替代治療腎臟替代治療CAPDCAPD治療：治療：4 4袋袋1.5%1.5%低鈣透析液低鈣透析液整理課件 50-75的慢性腎病患者同時患有高血壓 高血壓也是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險因素K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血壓：腎臟損傷的關(guān)鍵因素之一高血壓：腎臟損傷的關(guān)鍵因

11、素之一損傷損傷高血壓高血壓蛋白尿蛋白尿其他其他GFR高血壓高血壓蛋白尿蛋白尿其他其他腎腎衰衰控制高血壓控制高血壓整理課件高血壓顯著增加高血壓顯著增加CKDCKD患者心血管事件發(fā)生患者心血管事件發(fā)生心血管事件發(fā)生率（%）2008 European Society of Hypertension annual. Berlin.13.340.6控制高血壓控制高血壓整理課件心血管事件是心血管事件是CKDCKD患者首位死亡原因：患者首位死亡原因：超過一半超過一半合并高血壓的合并高血壓的CKDCKD患者死患者死于心血管疾病。于心血管疾病。K/DOQI Clinical Practice Guideline

12、s for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and StratificationShulman NB,et al.Hypertension. 1989 May;13(5 Suppl):I80-93.患者比例患者比例(%)10204060死于心血管疾病死于心血管疾病死于腎衰竭死于腎衰竭58%19%控制高血壓控制高血壓整理課件 慢性腎病高血壓慢性腎病高血壓患者，為了達(dá)到患者，為了達(dá)到目標(biāo)血壓，需要目標(biāo)血壓，需要聯(lián)合使用多種降聯(lián)合使用多種降壓藥物壓藥物. .控制高血壓控制高血壓如何選擇降壓藥？如何選擇降壓藥？整理課件控制高血壓控

13、制高血壓K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.整理課件RAASRAAS保護腹透患者殘余腎功能保護腹透患者殘余腎功能l來自來自USRDSUSRDS（美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)）的（美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)）的2000020000例透析患者（例透析患者（HD&PDHD&PD）l隨訪隨訪1 1年，分析與殘余腎功能（年，分析與殘余腎功能（RRFRRF）喪失的相關(guān)因素）喪失的相關(guān)因素殘余腎功能喪失定義：尿量殘余腎功能喪失定義：尿量200ml/24hMoist LM,et al. J Am Soc Nephro

14、l,2000;11: 556564控制高血壓控制高血壓整理課件ARBARB保護腹透患者殘余腎功能保護腹透患者殘余腎功能l 34例例CAPD患者患者l 治療組：纈沙坦；對照組：非治療組：纈沙坦；對照組：非ACEI/ARB類降壓藥物類降壓藥物l 隨訪隨訪2年，兩組血壓均年，兩組血壓均130/80mmHgAm J Kidney Dis 2004 43:1056-1064控制高血壓控制高血壓整理課件氨氯地平保護腎臟功能氨氯地平保護腎臟功能Mahboob Rahman et al. Arch Intern Med. 2005;165:936-946.整理課件最終降壓方案最終降壓方案 三周后三周后BPBP： 115-132/64-80mmHg115-132/64-80mmHg整理課件隨訪過程中主要指標(biāo)的變化隨訪過程中主要指標(biāo)的變化整理課件病病 例例 總總 結(jié)結(jié) 惡性高血壓合并腎損害的降壓治療需要聯(lián)惡性高血壓合并腎損害的降壓治療需要聯(lián)合使用多種降壓藥物，才能控制血壓。合