兒童支氣管哮喘

1、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院鮑一笑鮑一笑 1953-19951953-1995（4242歲）歲）因哮喘急性發(fā)作因哮喘急性發(fā)作病逝泰國(guó)病逝泰國(guó)鄧麗君鄧麗君由于哮喘和由于哮喘和束手無策的束手無策的醫(yī)生而死于醫(yī)生而死于維也納維也納 1770-1827（57歲）歲）貝多芬貝多芬IntroductionIntroductionDefinitionDefinition哮喘是一種由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)哮喘是一種由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞胞 、嗜酸性細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞和和T T淋巴細(xì)胞參與的淋巴細(xì)胞參與的氣道氣道慢性炎癥慢性炎癥, ,引起這種炎癥可導(dǎo)致引起這種炎癥可導(dǎo)致氣道高反氣道高

2、反應(yīng)性應(yīng)性，導(dǎo)致可逆性，導(dǎo)致可逆性氣道阻塞氣道阻塞, ,臨床上表現(xiàn)臨床上表現(xiàn)為為 喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽。喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽。哮喘的本質(zhì)哮喘的本質(zhì)-此此“炎炎”非那非那“炎炎”lInflammationInflammation非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為主嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為主l吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療炎治療InfectionInfection特異性炎癥：特異性炎癥：紅，腫，痛，熱紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素抗感染治療為主抗生素抗感染治療為主Epidemiology 患病率患病率 死亡率死亡率國(guó)國(guó) 內(nèi)內(nèi)

3、0.5-3.3% 0.5-3.3% 十萬分之十萬分之36.736.7國(guó)國(guó) 外外 0.1-0.1-3232% % 十萬分之幾十萬分之幾歐美10%亞洲5%上上 海海90：1.79%00：4.52%EatiologyEatiology遺傳因素遺傳因素 genetic genetic factorfactor l流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料 特應(yīng)性（特應(yīng)性（atopyatopy） 哮喘病人對(duì)變應(yīng)原的易感性，主要表現(xiàn)為體內(nèi)哮喘病人對(duì)變應(yīng)原的易感性，主要表現(xiàn)為體內(nèi)總總IgEIgE和特異性和特異性IgEIgE水平增高水平增高約約30-40%30-40%有家族哮喘疾病史有家族哮喘疾病史約約50-60%50-60%

4、有家族過敏疾病史有家族過敏疾病史哮喘相關(guān)基因哮喘相關(guān)基因l哮喘特異基因哮喘特異基因l決定決定IgEIgE合成的基因合成的基因l決定吸入抗原后產(chǎn)生特異性免疫決定吸入抗原后產(chǎn)生特異性免疫 反應(yīng)的基因反應(yīng)的基因環(huán)境因素環(huán)境因素 Environmental factorEnvironmental factorl 呼吸道感染（病毒、細(xì)菌、支原體等）呼吸道感染（病毒、細(xì)菌、支原體等）l 吸入性變應(yīng)原吸入性變應(yīng)原l 其他其他花粉 pollen螨蟲 Mite寵 物 house pet煙 Smoke食物過敏原食物過敏原 food allergenfood allergen 動(dòng)物蛋白食品 水產(chǎn)品、乳、蛋、肉 油料

5、作物及堅(jiān)果類 花生 水果及蔬菜類 谷類 食物添加劑藥物過敏原藥物過敏原 Drug allergenDrug allergen 青霉素 磺胺類 解熱鎮(zhèn)痛藥 麻醉劑 生物制品 接觸物過敏原接觸物過敏原 Contactant allergenContactant allergen 對(duì)苯二胺 硫酸鎳 汞制劑 塑料及橡膠制品 香精發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理PathogenesisPathogenesisl免疫因素免疫因素l神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌因素神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌因素l遺傳學(xué)背景遺傳學(xué)背景變應(yīng)原變應(yīng)原樹突細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、B B淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞CD4+，Th2嗜酸性細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞

6、IgE橋聯(lián)橋聯(lián)B淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞氣道炎癥氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性,氣道痙攣氣道痙攣支氣管收縮支氣管收縮,氣道壁水腫氣道壁水腫,粘液栓形成粘液栓形成咳嗽咳嗽, 胸悶胸悶, 喘息喘息, 呼吸困難呼吸困難IL-4LAR肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞運(yùn)動(dòng)、氣候變化運(yùn)動(dòng)、氣候變化有害氣體有害氣體ECF組胺組胺,LT,PG,PAFPAF,LT,MBP,ECPIL-5EAR氣道重塑氣道重塑免疫炎癥反應(yīng)免疫炎癥反應(yīng)支氣管平支氣管平滑肌痙攣滑肌痙攣粘膜水腫粘膜水腫粘液分粘液分泌增加泌增加病理學(xué)改變Pathology哮喘哮喘正常正常 氣道上皮的變化氣道上皮的變化Clinical Manifestation癥狀癥狀sy

7、mptomsymptoml 先兆癥狀：鼻癢、打噴嚏、鼻塞、先兆癥狀：鼻癢、打噴嚏、鼻塞、流涕、咽癢、眼癢、干咳流涕、咽癢、眼癢、干咳l 典型癥狀：喘息和呼吸困難、咳嗽典型癥狀：喘息和呼吸困難、咳嗽和咳痰、胸悶和咳痰、胸悶體征體征physical sign l一般體征：緊張、煩躁、端坐呼吸、紫紺等一般體征：緊張、煩躁、端坐呼吸、紫紺等l肺部體征：呼氣延長(zhǎng)和雙肺哮鳴音、肺氣腫肺部體征：呼氣延長(zhǎng)和雙肺哮鳴音、肺氣腫征象征象l其它：奇脈、呼吸肌疲勞表現(xiàn)（三凹征、反其它：奇脈、呼吸肌疲勞表現(xiàn)（三凹征、反常呼吸）常呼吸）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查laboratorylaboratoryexaminationex

8、amination l血液檢查：外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高血液檢查：外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高 lX X線檢查：肺過度充氣、透明度增高線檢查：肺過度充氣、透明度增高l免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查(1) (1) 過敏原皮試陽性過敏原皮試陽性(2) (2) 總總IgEIgE與特異性與特異性IgEIgE升高升高(3) (3) 細(xì)胞因子檢測(cè)異常（細(xì)胞因子檢測(cè)異常（IL-3IL-3、IL-4IL-4、IL-5IL-5升高等）升高等）l 肺功能檢查肺功能檢查兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)l年齡年齡3 3歲歲，喘息呈反復(fù)發(fā)作者，喘息呈反復(fù)發(fā)作者l發(fā)作時(shí)雙肺部聞及呼氣相為主的哮鳴音，呼發(fā)作時(shí)雙肺部聞及呼氣相為主的哮鳴音，呼

9、氣相延長(zhǎng)氣相延長(zhǎng)l支氣管舒張劑有明顯療效支氣管舒張劑有明顯療效l除外其他引起喘息、胸悶、咳嗽的疾病除外其他引起喘息、胸悶、咳嗽的疾病嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1. 年齡年齡3 3歲歲，喘息性發(fā)作，喘息性發(fā)作3 3次次（2 2分分）2. 2. 喘息癥狀突然發(fā)作（喘息癥狀突然發(fā)作（1 1分分）3. 3. 發(fā)作時(shí)雙肺部聞及呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)（發(fā)作時(shí)雙肺部聞及呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)（2 2分分）4. 4. 具有特應(yīng)性體質(zhì)，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等（具有特應(yīng)性體質(zhì)，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等（1 1分分） 5. 5. 一、二級(jí)親屬中有哮喘病等過敏史（一、二級(jí)親屬中有哮

10、喘病等過敏史（1 1分分）總分總分5分分者即可診斷哮喘?？偡终呒纯稍\斷哮喘?？偡?分分或喘息發(fā)或喘息發(fā)作作2次次，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎。如，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎。如用擴(kuò)張劑后哮鳴音明顯減少和消失，加用擴(kuò)張劑后哮鳴音明顯減少和消失，加2分分。哮喘病情分級(jí)哮喘病情分級(jí) 日間發(fā)作日間發(fā)作 夜間發(fā)作夜間發(fā)作 PEF或或FEV1 %預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 %變異率變異率間歇發(fā)作間歇發(fā)作 每周每周1次次 每月每月2次次 80 20輕度持續(xù)輕度持續(xù) 每周每周1次次 每月每月2次次 80 20-30中度持續(xù)中度持續(xù) 每日每日 每周每周1次次 60-80 30重度持續(xù)重度持續(xù) 頻繁頻繁 頻繁頻繁 60

11、 30 體力活動(dòng)受限體力活動(dòng)受限注：只需具備某級(jí)特點(diǎn)之一，即歸為該級(jí)注：只需具備某級(jí)特點(diǎn)之一，即歸為該級(jí) l毛細(xì)支氣管炎毛細(xì)支氣管炎 l氣道異物氣道異物 l先天性喉喘鳴先天性喉喘鳴 l支氣管淋巴結(jié)結(jié)核支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 l 血管畸形血管畸形l胃食道反流胃食道反流控制氣道炎癥控制氣道炎癥, ,預(yù)防哮喘發(fā)作預(yù)防哮喘發(fā)作非藥物性預(yù)防非藥物性預(yù)防l 去除病因去除病因l 避免接觸過敏原避免接觸過敏原l 防治呼吸道感染防治呼吸道感染l 去除誘發(fā)因素去除誘發(fā)因素l自我管理教育自我管理教育l 醫(yī)護(hù)隨訪醫(yī)護(hù)隨訪l 自我病情監(jiān)測(cè)自我病情監(jiān)測(cè)l 體育鍛煉體育鍛煉糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素glucocorticosteroi

12、dglucocorticosteroid 糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的首選藥物。糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的首選藥物。其抗炎機(jī)制為抑制其抗炎機(jī)制為抑制TH2TH2類細(xì)胞因子合成類細(xì)胞因子合成和炎癥細(xì)胞向氣道粘膜遷移，誘導(dǎo)嗜酸和炎癥細(xì)胞向氣道粘膜遷移，誘導(dǎo)嗜酸性細(xì)胞凋亡，阻止白三烯、前列腺素、性細(xì)胞凋亡，阻止白三烯、前列腺素、血栓素和內(nèi)皮素等炎癥因子的釋放。血栓素和內(nèi)皮素等炎癥因子的釋放。 吸入療法吸入療法 Inhalation therapyInhalation therapy 吸入療法與口服給藥相比，具有以下優(yōu)勢(shì)藥物直達(dá)肺部藥物直達(dá)肺部用量小用量小作用快作用快安全性高安全性高療效好療效好吸入藥物在肺部的

13、分布吸入藥物在肺部的分布吸入糖皮質(zhì)激素的代謝途徑吸入糖皮質(zhì)激素的代謝途徑全身全身循環(huán)循環(huán)全身性全身性副作用副作用全身生全身生物活性物活性80 - 90% 咽下咽下10 - 20 % 到肺部到肺部胃腸吸收胃腸吸收經(jīng)肝臟首過經(jīng)肝臟首過代謝而失活代謝而失活吸入器具 Inhaler 嬰幼兒可應(yīng)用霧化吸入治療嬰幼兒可應(yīng)用霧化吸入治療180170160150140130120110身高身高(cm)吸皮質(zhì)激素患者吸皮質(zhì)激素患者正常兒童正常兒童6歲歲8歲歲10歲歲12歲歲14歲歲16歲歲Pedersen,1999吸入激素對(duì)身高有影響嗎?觀察觀察9.2年患兒最年患兒最終身高不受影響終身高不受影響支氣管擴(kuò)張劑支氣

14、管擴(kuò)張劑bronchodilatorsbronchodilators l短效短效22受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 作用時(shí)間為作用時(shí)間為4 46 6小時(shí)小時(shí) （沙丁胺醇（沙丁胺醇 、叔丁喘寧、叔丁喘寧 ）l長(zhǎng)效長(zhǎng)效22受體激動(dòng)劑作用時(shí)間受體激動(dòng)劑作用時(shí)間8 81212小時(shí)小時(shí) ( (沙美特羅、福莫特羅沙美特羅、福莫特羅) )長(zhǎng)期應(yīng)用長(zhǎng)期應(yīng)用22受體激動(dòng)劑的受體激動(dòng)劑的副作用副作用l可致可致22受體功能下調(diào)，效應(yīng)降低。受體功能下調(diào)，效應(yīng)降低。l甚至加重氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性。甚至加重氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性。l白細(xì)胞三烯拮抗劑l氨茶堿l色苷酸鈉l 特異性免疫療法特異性免疫療法 脫敏療法脫敏療法l 非特異性免疫療法非特異性免疫療法 免疫調(diào)節(jié)治療免疫調(diào)節(jié)治療 1994年，世界衛(wèi)生組織制定了哮喘管理和預(yù)防的全球策略，即全球哮喘防治創(chuàng)議 GINAGINASummarySummary小兒哮喘是由遺傳和環(huán)境多種因素引小兒哮喘是由遺傳和環(huán)境多種因素引起的一種慢性變態(tài)反應(yīng)（過敏）性氣道炎起的一種慢性變態(tài)反應(yīng)（過敏）性氣道炎癥性疾病。氣道炎癥是哮喘的主要病理基癥性疾病。氣道炎癥是哮喘的主要病理基礎(chǔ)，氣道高反應(yīng)性是哮喘的基本特征?？鹊A(chǔ)，氣道高反應(yīng)性是哮喘的基本特征。咳嗽、喘息、胸悶、呼吸困難是哮喘的主要嗽、喘息、胸悶、呼吸困難