住院診療管理及持續(xù)改進(jìn)管理

1、住院診療管理與持續(xù)改良目錄一、住院診療管理組織構(gòu)造二、住院診療管理小組及工作職責(zé)三、住院診療管理相關(guān)制度四、住院診療管理與持續(xù)改良制度培訓(xùn)記錄五、住院日超30 天患者登記表六、住院超30 天患者分析記錄七、 30 天非方案再入院患者登記分析表*18 個重點疾病八、本月住院疾病監(jiān)測指標(biāo)科室前五位：九、住院診療管理與持續(xù)改良月分析記錄十、職能部門督導(dǎo)記錄. word.zl-住院診療管理組織構(gòu)造1、臨床醫(yī)生的組織構(gòu)造按職務(wù)研究生實習(xí)小組內(nèi)住院醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師 或本科實 習(xí)醫(yī)師醫(yī)療小組主管醫(yī)師醫(yī)療小組組長科室副主任科室主任.word.zl-2、臨床醫(yī)生的組織構(gòu)造按職稱.word.zl-:、住院診療管理小組

2、及工作職責(zé)組長：副組長：組員：住院診療管理小組職責(zé)：1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，落實醫(yī)療核心制度及診療規(guī)，做好住院病人全過程診療管理，為患者提供規(guī)化、同質(zhì)化醫(yī)療效勞。2、定期組織住院患者診療管理專項檢查，分析匯總存在問題并提出改良意見，做到科室住院病人診療管理質(zhì)量持續(xù)改良。3、加強(qiáng)住院超30 天患者管理，對于住院超30 天患者及時登記并上報醫(yī)務(wù)科，總結(jié)分析原因表達(dá)持續(xù)改良。4、加強(qiáng)患者平均住院日管理，不斷改良住院診療管理和流程，到達(dá)科室平均住院日目標(biāo)值并力爭不斷縮短平均住院日。5、與醫(yī)院住院診療管理小組溝通，對醫(yī)院住院診療管理小組督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時反響并整改，及時記錄科室需要的解決問題，向醫(yī)院住院

3、診療管理小組匯報。住院診療管理小組工作方案與案：1、加強(qiáng)住院診療管理相關(guān)制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)要有相關(guān)記錄并存檔。2、加強(qiáng)科室專業(yè)知識學(xué)習(xí)更新，及時跟蹤國外最新學(xué)科進(jìn)展，根據(jù)?制定與更新臨床診療指南與操作規(guī)的管理規(guī)定?及時制定更新科室診療指南與操作規(guī)， 每年召開一次臨床診療指南與操作規(guī)更新相關(guān)會議。. word.zl-3、科室對住院診療管理每月自查一次并及時記錄，對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見并在下月檢查中對整改的情況進(jìn)展重點檢查。4、對醫(yī)院住院診療管理小組督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)提出的問題及時反響并制定整改意見，及時落實醫(yī)院住院診療管理小組的各項制度。5、加強(qiáng)住院診療流程管理和優(yōu)化，根據(jù)科室和醫(yī)院檢查督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的

4、問題不斷改良住院診療工作，縮短平均住院日。6、對住院超30天患者每半年總結(jié)分析一次，進(jìn)展分析評價，總結(jié)經(jīng)歷教訓(xùn)，不斷降低住院超30天患者人數(shù)。. word.zl-三、住院診療管理相關(guān)制度1、患者病情風(fēng)險評估管理制度；2、患者知情同意告知制度；3、加強(qiáng)疑難危重病例診療工作管理的規(guī)定；4、會診制度；5、關(guān)于制定與更新臨床診療指南與操作規(guī)的管理規(guī)定；6、出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度；7、出院患者隨訪流程；8、關(guān)于縮短平均住院日的管理規(guī)定；9、住院時間超過30 天的患者管理與評價制度；10、科室臨床診療指南與操作規(guī)；11、省病歷書寫根本規(guī)（2010年版 ） ；. word.zl-患者病情風(fēng)險評估管理制度對

5、患者進(jìn)展評估工作由在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士， 或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實施。1、 醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)展病情評估。 重點加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。2、 對門診病人進(jìn)展評估時要格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)， 格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)， 禁將需住院治療的病人進(jìn)展門診觀察治療。 假設(shè)門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療， 醫(yī)生必須做好必要的知情告知， 詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險， 由患者簽字確認(rèn)，記錄在患者的門診病歷中。三、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng) 24 小時對病人全面情況進(jìn)展再評估，包括病情輕重、急緩

6、、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估及診斷，評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中， 用于指導(dǎo)對患者的診療活動。 以便參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療案并告知患者或者其委托人。4、 對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的， 應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。5、 對于急危重癥患者實行患者病情評估， 根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨時評估兩種形式，及時調(diào)整治療案。6、 病人在入院經(jīng)評估后， 本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通， 協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療， 并做好必要的知情告知。7、 手術(shù)科室手術(shù)前要對患者的病情實行評估， 術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病史、 體格

7、檢查影像與實驗室資料等對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表容逐項評估。 麻醉科手術(shù)室實行患者病情評估制度， 對手術(shù)科室的病人進(jìn)展風(fēng)險判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療案。手術(shù)完成后 24 小時手術(shù)大夫、麻醉醫(yī)師要對患者病情進(jìn)展評估， 并根據(jù)評估結(jié)果制定術(shù)后康復(fù)、 再手術(shù)或放化療等案。八、患者出院前管床醫(yī)師要對患者病情進(jìn)展評估。九、 臨床醫(yī)生除了對患者的病情進(jìn)展正確科學(xué)的評估， 還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估， 全面衡量患者的心理狀況， 對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)展必要的登記并作記錄， 必要時請心理學(xué)科醫(yī)生給予心理支援。十、 所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，

8、 病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。十一、醫(yī)院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時反響，落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良?；颊咧橥飧嬷贫?. 患者知情同意即是患者對病情、診療手術(shù)案、風(fēng)險益處、費用開支、 臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利， 患者在知情 的情況下有選擇、承受與拒絕的權(quán)利。2. 履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。3. 由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者， 應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行

9、使知情同意權(quán)。4. 醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意的目錄，并對臨床醫(yī)師進(jìn)展相關(guān)培訓(xùn)， 由主管醫(yī)師用以患者易懂的式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。5. 對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、 麻醉時， 在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間到達(dá)， 病情可能危及患者生命平安時， 應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準(zhǔn)。6. 臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進(jìn)展告知疾病特點及檢查、 治療法、 治療的后果、 可能出現(xiàn)的不良反響等， 對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，可實施。7. 如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕承受醫(yī)囑或處理，主

10、管醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中作詳細(xì)記錄， 向病人做出進(jìn)一步的解釋， 病人仍拒絕承受處理等情況， 也應(yīng)在病程記錄中說明， 并向上級醫(yī)師或科主任報告。8. 如果病人執(zhí)意不同意承受應(yīng)該施行的檢查或治療，那么不可實行， 但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果， 由病人或委托人在知情同意書上簽字。9. 手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。10. 進(jìn)展臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、 特殊治療知情同意書。 主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、 特殊治療的相關(guān)情況， 由病人及家屬簽署同意檢查、治療

11、的意見。11. 施行器官移植手術(shù)必須遵循法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。12. 死亡病人進(jìn)展尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意。加強(qiáng)疑難危重病例診療工作管理的規(guī)定為進(jìn)一步做好我院疑難、危重病例的診療工作，提高診療水平，保證診療質(zhì)量，消除平安隱患，經(jīng)研究決定，成立疑難、危重病例的診療工作協(xié)調(diào)委員會，明確協(xié)調(diào)委員會職責(zé)，制定疑難、危重病例的診療工作預(yù)案與診療流程。一、疑難、危重病例診療工作協(xié)調(diào)委員會職責(zé)一負(fù)責(zé)制定萊蕪市人民醫(yī)院疑難、危重病例診療工作案，明確疑難、危重病例的篩選、臨床管理，會診、討論、轉(zhuǎn)診、報告等流程。二負(fù)責(zé)承受臨床各科室申請，及時協(xié)調(diào)群發(fā)性疑難、危重病例和特別疑難、

12、危重病例的診療工作。三負(fù)責(zé)組織全院性的疑難、危重病例討論會。四對我院疑難、危重病例的診療情況動態(tài)進(jìn)展調(diào)查研究，定期進(jìn)展評價， 總結(jié)全院具有共性的經(jīng)歷與教訓(xùn)， 及時提出持續(xù)改良意見。二、疑難、危重癥病例診療管理規(guī)定為進(jìn)一步加強(qiáng)疑難、危重癥病例的臨床管理，及時發(fā)現(xiàn)疑難、危重病例，為該類患者提供快捷、平安、有效的診療效勞，提高疑難病例確實診率與危重患者的搶救成功率， 保證診療質(zhì)量， 消除醫(yī)療平安隱患，制定本規(guī)定。一疑難病例與危重病例的定義1、疑難病例：住院病人經(jīng)過3-7 天規(guī)的常規(guī)診斷、治療措施處理后， 不能確診或達(dá)不到預(yù)期治療效果者； 門診病人來診時已在本院或院外經(jīng)過規(guī)的常規(guī)診療措施處理2 次以上

13、仍不能確診或達(dá)不到預(yù)期治療效果者。2、危重病例：因各種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，病情重，生命指征不穩(wěn)定，需承受系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治的病例。二發(fā)現(xiàn)與篩選1、門、急診值班醫(yī)師要認(rèn)真履行首診負(fù)責(zé)制，接診時準(zhǔn)確、全面評估患者病情，提高警覺，及時發(fā)現(xiàn)疑難、危重病例。2、對住院病人，主管醫(yī)師或主管醫(yī)療組，要不斷完善患者臨床資料，及時全面準(zhǔn)確的評估患者病情及患者對診療措施的應(yīng)答情況，及早篩選出疑難、危重病例。三臨床管理1、疑難病例管理 1門診發(fā)現(xiàn)疑難病例原那么上應(yīng)收住院進(jìn)展進(jìn)一步診療，因故不能住院者， 接診醫(yī)師要向上級醫(yī)師匯報， 接診醫(yī)師為高級職稱者 要

14、同其他醫(yī)師進(jìn)展會商，共同做出診療意見。 2住院疑難病例，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，格落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，認(rèn)真完善檢查工程，提出科診療意見。2、危重病例管理 1各病區(qū)應(yīng)做好搶救室建立，按要求配置心電監(jiān)護(hù)儀、麻醉咽喉鏡、簡易呼吸器、各種急救藥品等器械，切實保證各器械狀態(tài)完好，做好搶救危重病例的物資準(zhǔn)備，根據(jù)科室臨床需要配置除顫器、急診科 ICU 為全院危重病人搶救基地。 2全體醫(yī)師要自覺參加院科組織的各種急救技能培訓(xùn)，切實掌握心肺復(fù)、心臟電除顫、氣管插管等急救技術(shù)。 3急診危重病例原那么上應(yīng)在急診搶救室搶救，據(jù)病情需要可收入相關(guān)病區(qū)進(jìn)展手術(shù)或其它專業(yè)措施救治。 4 危重病例救治由科主任或副主任

15、醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師牽頭，認(rèn)真落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制、危重病例搶救制度、交接班制度，格監(jiān)測病人病情，各級醫(yī)師要按時查房分析病情、評估病情，及時調(diào)整診療案， 主管醫(yī)師或值班醫(yī)師， 要按規(guī)定及時完成病歷書寫與做好病情記錄，認(rèn)真進(jìn)展床邊交接班并書寫交接班記錄。 5 危重病例進(jìn)展特殊檢查要有醫(yī)護(hù)人員陪同， 做好搶救準(zhǔn)備。 6醫(yī)技科室要密切配合臨床科室做好危重病救治工作，落實危急值報告制度，及時提供檢查結(jié)果。3、會診、討論與報告 1醫(yī)院成立疑難危重病例診療工作協(xié)調(diào)委員會，承受各科疑難、危重病例的會診、討論等各種請求，隨時組織進(jìn)展相關(guān)工作；各科室要成立疑難、危重病例診療工作組，負(fù)責(zé)組織科疑難、危重病例的診療工作

16、。 2各科要認(rèn)真落實疑難病例討論制度、危重病例討論制度，主管醫(yī)師要及時申請進(jìn)展科病例討論，科主任要認(rèn)真組織病例討論，保證討論質(zhì)量，務(wù)求取得實效。 3診療疑難、危重病例，各科要認(rèn)真落實會診制度，申請科室要根據(jù)患者病情向會診科室說明情況提出請求， 為危重病人會診時包括請麻醉科進(jìn)展氣管插管，會診科室應(yīng)派出經(jīng)歷豐富的高年資醫(yī)師，在規(guī)定的時間到達(dá)指定地點參加搶救，任臨床、醫(yī)技科室不得以任理由推諉扯皮貽誤搶救時機(jī)。 在緊急情況下， 主管醫(yī)師可以或口頭邀請相關(guān)科室急會診。 凡應(yīng)請會診不請會診， 由首診科室負(fù)主要責(zé)任。 凡已請會診而會診科室不到場或未及時到場影響搶救者， 會診醫(yī) 師負(fù)主要責(zé)任。 4各科室發(fā)現(xiàn)以

17、下情況要向醫(yī)院疑難、危重病例診療工作協(xié)調(diào)委員會辦公室立即報告： 科發(fā)現(xiàn)病情相似的群發(fā)疑難病例或經(jīng)科組織討論、會診2 次以上仍不能解決問題的特殊疑難病例。 患者入院時一般情況良好， 治療過程中突發(fā)意外危及生命的。3 難治性危重病， 病人入院后其家屬對治療過程或效果有意見， 存在糾紛隱患的。4發(fā)現(xiàn)群體性危重病例。5產(chǎn)科患者分娩或剖宮產(chǎn)手術(shù)中出現(xiàn)意外的。6各種手術(shù)中發(fā)生麻醉或手術(shù)意外的。7科室認(rèn)為需要報告的病例。4、醫(yī)患溝通在疑難、危重病例診療過程中，要做好知情同意工作，主動和患者家屬或其委托人進(jìn)展溝通，主要說明以下幾個面： 1診斷思路與法、擬行檢查、病情預(yù)后、治療過程中不可防止的治療矛盾、重要的藥

18、物不良反響； 2診治措施可能引起的醫(yī)源性不良后果及可能采取的矯正措施； 3植入物； 4需使用的貴重藥品和其他需患承當(dāng)?shù)馁M用； 5手術(shù)、麻醉及其他侵襲性操作的必要性、風(fēng)險、意外等情況；手術(shù)中所見與術(shù)前診斷不符；切除術(shù)前未交代的臟器； 6轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院建議，搬動患者可能造成的危險； 7向患者及其家屬交代病情時，應(yīng)注意容始終連貫一致，有創(chuàng)操作需征得患者或家屬同意后，簽署相關(guān)知情同意書。5、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院 1轉(zhuǎn)科疑難、危重病例因病情需要轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)先請轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診，轉(zhuǎn)入科室做好病人入科準(zhǔn)備后，可進(jìn)展。病人轉(zhuǎn)出前，轉(zhuǎn)出科室要完成病歷資料的書寫，病情變化突然需緊急轉(zhuǎn)科者， 轉(zhuǎn)出科室應(yīng)追蹤到轉(zhuǎn)入科室據(jù)實補(bǔ)

19、記完成入院記錄等轉(zhuǎn)科前資料，并在記錄時間處注明“補(bǔ)記，科室之間對病歷資料的書寫要從實際出發(fā)協(xié)商解決， 有爭議及時向各自科主任報告， 凡因扯皮而不及時完成病歷資料者， 引起的一切后果由相關(guān)科室分擔(dān)。轉(zhuǎn)院疑難、危重病例因病情需要轉(zhuǎn)院時，條件允情況下，應(yīng)先請相關(guān)醫(yī)院醫(yī)師會診作出決定， 緊急情況下轉(zhuǎn)院要全面評估病情并向患者或其家屬講明必要性及危險性，充分權(quán)衡利弊，簽字同意后，危重病例在救護(hù)運送條件下可行轉(zhuǎn)院； 患者或其家屬要求轉(zhuǎn)院時要全面權(quán)衡并盡量滿足其要求， 如確因病情危重不能轉(zhuǎn)運， 要向患者家屬詳細(xì)解釋并取得同意和簽字。 如患者家屬堅持轉(zhuǎn)院， 主管醫(yī)師應(yīng)向科主任報告，并在病歷記錄中及時記載，請家屬

20、簽字后同意轉(zhuǎn)出。會診制度一、醫(yī)療會診包括：院會診和院外會診，院會診分科間會診、急診會診、院大會診、院多學(xué)科綜合診療會診等。二、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需申請會診。普通會診由主管醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在 24小時派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)展會診。 會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同， 介 紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。三、急會診：因患者病情緊急、急需其他專業(yè)協(xié)助診療時可以或書面形式通知相關(guān)科室急會診，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10 分鐘到位。 會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間 具體到分鐘 。 四、院

21、大會診：凡遇到以下情況，應(yīng)及時申請院大會診：危重疑難病例需要有關(guān)科室協(xié)助診治； 患者病情危急需要及時搶救； 重大手術(shù)前因病情復(fù)雜、 涉及其他相關(guān)專業(yè)； 以專業(yè)根底性疾病收入院后經(jīng)診斷有其他專業(yè)情況或合并癥； 家屬或患者有會診要求， 需要轉(zhuǎn)科治療等。五、院多學(xué)科綜合診療會診：出現(xiàn)以下情況時，科室應(yīng)組織院多學(xué)科綜合診療會診一臨床診斷困難一般入院后超過3 天不能確診或療效不滿意的疑難、危重病例；二申請會診超過3 個專業(yè)的病例；三出現(xiàn)重并發(fā)癥的病例；四已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。六、院外會診：邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師外出會診一 外院醫(yī)師會診： 因疑難病例或家屬要求邀請院外專家來院

22、會診，必須由科主任提出書面申請?院外專家邀請函?上報醫(yī)務(wù)科，邀請函容包括簡要病史、查體、必要的輔助檢查結(jié)果、初步診斷及會診目的和要求等情況，醫(yī)務(wù)科審核同意后與受邀醫(yī)院相關(guān)職能部門聯(lián)系，確定會診時間，安排相關(guān)會診事宜，由科主任主持會診，必要時醫(yī)務(wù)科或分管院長參加， 主管醫(yī)師作好詳細(xì)會診記錄， 院外專家簽字確認(rèn)。二院外會診：按照?醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定?執(zhí)行。七、會診權(quán)限：科間會診醫(yī)師應(yīng)由主任副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師擔(dān)任； 緊急會診可由值班醫(yī)師先行處理， 根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場處理。 院大會診管理實行科主任或醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制，必須保證隨時能夠找到會診人員。院大會診，會診醫(yī)

23、師應(yīng)由主任副主任醫(yī)師擔(dān)任；點名會診時，被點名的會診醫(yī)師應(yīng)及時參加會診， 不得安排其他人員頂替； 被邀請參與第二次會診專業(yè)，應(yīng)安排主任、副主任醫(yī)師擔(dān)任。八、會診流程：一科間會診：科室邀請會診前應(yīng)將患者各項資料準(zhǔn)備齊全，填寫“會診通知單，送達(dá)被邀請科室。被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，書寫會診記錄并簽名。二院大會診包括院多學(xué)科綜合診療會診 ：應(yīng)由科主任提出申請，填寫?院大會診（多學(xué)科聯(lián)合會診）申請表?報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。 會診時由申請科室主任主持召開并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。會診時，申請科室主動介紹病情，必須由

24、同級醫(yī)師陪同會診。 會診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者， 并按照規(guī)定書寫會診意見，說明完成會診的具體時間。會診后，應(yīng)將會診意見以及執(zhí)行情況在病程記錄詳細(xì)記錄。九、會診管理：一 各科室應(yīng)高度重視院會診工作， 安排符合本制度規(guī)定的人員在規(guī)定時間到達(dá)會診地點， 醫(yī)院將院會診制度落實情況納入科室綜合目標(biāo)管理，與科室獎金、科主任津貼掛鉤。二 各科室有相互監(jiān)視院會診落實情況的義務(wù)， 對違反本制度的科室和相關(guān)人員需及時報醫(yī)務(wù)科備案。三 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)每月月底檢查匯總?cè)簳\落實情況， 對科室安排不具備會診資質(zhì)、 不在規(guī)定時間完成會診、 未安排一樣資質(zhì)人員進(jìn)展陪同會診以及參加院大會診遲到者， 院通報批評并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定

25、處分。四醫(yī)院每半年對全院死亡病例、糾紛病例、申請院多學(xué)科會診病例進(jìn)展總結(jié)、評價和反響。由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會成員和相關(guān)科室人員及臨床藥師。五對于因會診不及時觸發(fā)的醫(yī)療糾紛，按照醫(yī)院?醫(yī)療糾紛處理暫行規(guī)定?處理。關(guān)于制定與更新臨床診療指南與操作規(guī)的管理規(guī)定一、 臨床醫(yī)技科室應(yīng)參照各級衛(wèi)生行政部門、 專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體制定?診療指南?與 ?操作規(guī)?，制定本專業(yè)主要病種的?診療指南?及各項診療操作的?操作規(guī)?。二、臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)定期對本專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展培訓(xùn)與考評，并有培訓(xùn)及考評記錄?？剖邑?fù)責(zé)人結(jié)合被考核者的理論水平、操作技能及實際手術(shù)水平， 對其業(yè)務(wù)能力進(jìn)展綜合評定， 并作為

26、授予相應(yīng)手術(shù)操作權(quán)限的依據(jù)。三、臨床醫(yī)技科室在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)原指南/ 規(guī)存在缺陷，應(yīng)及時進(jìn)展更新， 更新應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)進(jìn)展與循證醫(yī)學(xué)原那么， 依據(jù)衛(wèi)計委或中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的最新指南、規(guī)，并結(jié)合醫(yī)院實際情況，及時進(jìn)展更新，保證其適用性和有效性。四、臨床醫(yī)技科室對更新的診療指南、操作規(guī)要及時培訓(xùn)，并在臨床工作中遵照執(zhí)行，保證其指導(dǎo)臨床診療工作。五、各科室負(fù)責(zé)收集、整理本科室的?診療指南?與 ?操作規(guī)?，報醫(yī)務(wù)科經(jīng)提交學(xué)術(shù)委員會討論定稿后，裝訂成冊。六、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對各科室的?診療指南?與 ?操作規(guī)?的培訓(xùn)及執(zhí)行情況進(jìn)展監(jiān)視。出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度一、患者出院應(yīng)由主治醫(yī)師以上包括主治醫(yī)師在評估患者安康狀況

27、、治療情況、家庭支持能力及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源等根底上，按照本科的具體要求決定。主管醫(yī)師根據(jù)病人的需要制定相應(yīng)的出院方案。如果病人有特殊治療需求， 應(yīng)及早制定出院方案， 必要時鼓勵患者及家屬一起參與。二、制定出院方案后，主管醫(yī)師應(yīng)提前向患者或家屬告知，包括擬定出院時間、出院帶藥、適宜的交通工具、出院后去向等。三、醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的考前須知等信息效勞。4、 醫(yī)師應(yīng)向每一位出院患者提供出院記錄的副本。 依患者需要，還應(yīng)開具診斷證明等醫(yī)療文書。5、 患者出院當(dāng)天， 醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑， 并與護(hù)士協(xié)調(diào)出院過程，聯(lián)系提供必需的效勞， 根據(jù)患者病

28、情幫助其選擇適宜的交通工具， 讓患者平安出院。6、 病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者， 醫(yī)師應(yīng)加以勸阻， 充分說明繼續(xù)治療的重要性及自動出院可能造成的不良后果， 如勸阻無效，應(yīng)報請副主任醫(yī)師以上含副主任醫(yī)師批準(zhǔn)，由患者或其委托代理人簽署相關(guān)知情同意文書后辦理出院手續(xù)， 可離院。 如患拒絕簽名， 醫(yī)師在病程記錄中寫明知情同意告知情況及患拒絕簽字的情況，請在場的第三證人如另外一名醫(yī)師或護(hù)士簽名并留下聯(lián)系式，書寫者簽名。七、醫(yī)師通知出院而拒絕出院者，應(yīng)積極勸導(dǎo)并向患發(fā)出?出院通知書?，必要時報告醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科和患者所在單位或有關(guān)部門，共同協(xié)助做好出院工作。八、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度一隨訪對象：出院

29、后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪圍。二隨訪式：包括隨訪、承受咨詢、上門隨訪、書信聯(lián)系等。三隨訪時間：應(yīng)根據(jù)患者病情和治療需要具體制定。四隨訪容：包括了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者如用藥、如康復(fù)、時回院復(fù)診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)等。五 負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員由科主任、 護(hù)士長和患者住院期間的主管醫(yī)師或責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)。 首次隨訪由副主任醫(yī)師以上人員進(jìn)展， 其后由主管醫(yī)師或責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，并根據(jù)隨訪情況決定是否與上級醫(yī)師、科主任一起隨訪。隨訪情況由隨訪者按要求填寫在?出院病人隨訪登記本?上。六出院患者的首次復(fù)診預(yù)約應(yīng)由主管醫(yī)師在患者出院時完成。 患者復(fù)診

30、時由門診醫(yī)師根據(jù)患者病情進(jìn)展下一次復(fù)診預(yù)約， 保證治療的連續(xù)性。七 科主任應(yīng)對出院患者隨訪和復(fù)診預(yù)約情況至少每月檢查一次，對沒有按要求進(jìn)展隨訪的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展催促。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對各臨床科室的出院患者隨訪情況定期檢查督導(dǎo)， 并將檢查情況及時反響，促進(jìn)隨訪預(yù)約管理工作持續(xù)改良。關(guān)于縮短患者平均住院日的管理規(guī)定一、建立以縮短平均住院日為中心的綜合目標(biāo)管理責(zé)任制一 加強(qiáng)對臨床科室醫(yī)務(wù)人員的教育和監(jiān)管， 提高其縮短平均 住院日的積極性和自覺性。 在醫(yī)院統(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)下， 醫(yī)務(wù)科直接負(fù)責(zé) 對平均住院日的管理工作。 各級管理工作者及醫(yī)護(hù)人員必須明確縮短平均住院日是提高醫(yī)院效率和收益， 提升醫(yī)院形象， 維護(hù)患者

31、切身利 益的重要手段。二通過科學(xué)法制訂院、科、平均住院日標(biāo)準(zhǔn)。在全院平均住院日的根底上，根據(jù)科室臨床工作實際，通過科學(xué)法，制訂各科室、代表性單病種、手術(shù)前的平均住院日標(biāo)準(zhǔn)，建立形成以科室為中心，以病種為重點的逐級控制目標(biāo)責(zé)任制。 制定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安為前提。三 將平均住院日列入醫(yī)院考核體系。 平均住院日作為一項單獨考核、獎懲指標(biāo)，納入各科室各部門的崗位職責(zé)、醫(yī)療質(zhì)量考核、績效考核體系，科室平均住院日情況與科主任考核掛鉤。四定期召開臨床、醫(yī)技科室溝通會，病房組長訪談會等，進(jìn)一步研討相關(guān)對策，建立起縮短平均住院日的長效機(jī)制。二、落實醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改良案，提高診療質(zhì)量，縮短平均住院

32、日一完善和落實醫(yī)療工作制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安，使患者得到及時、有效的救治。二加大“三基三培訓(xùn)力度，提高醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)。三鼓勵開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，尤其是微創(chuàng)技術(shù)。四加強(qiáng)對護(hù)士的培養(yǎng)、教育和訓(xùn)練考核，提高業(yè)務(wù)水平。五加強(qiáng)醫(yī)患溝通，尊重患者知情同意權(quán)，保障醫(yī)療平安，減少醫(yī)療糾紛。三、開展單病種質(zhì)量管理和臨床路徑工作單病種和臨床路徑的開展， 有利于規(guī)臨床診療行為， 保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安， 有利于縮短患者平均住院時間。 根據(jù)衛(wèi)生和方案生育委員會有關(guān)規(guī)定，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，格執(zhí)行我院制定的?單病種質(zhì)量控制管理制度?和 ?臨床路徑管理工作制度?。四、落實雙向轉(zhuǎn)診制度普通病例、 慢性患者及需要

33、康復(fù)治療的患者分流到社區(qū)衛(wèi)生效勞中心等下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 建立長期的社區(qū)幫扶機(jī)制， 建立醫(yī)院出院患者信息追蹤和康復(fù)期醫(yī)療委托效勞制度。五、重點加強(qiáng)影響平均住院日關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制一加強(qiáng)手術(shù)室、各手術(shù)科室、麻醉科的配合。手術(shù)室應(yīng)合理安排手術(shù)，對手術(shù)患者接、送及接臺手術(shù)制定規(guī)的流程；設(shè)立麻醉恢復(fù)室，加速手術(shù)室的轉(zhuǎn)；手術(shù)醫(yī)師必須提前進(jìn)入手術(shù)室，與麻醉、手術(shù)室護(hù)士共同進(jìn)展平安核查，保證第一臺手術(shù)及時進(jìn)展。二加強(qiáng)各臨床科室的配合。強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制，格會診醫(yī)師資格和時效管理， 保證會診質(zhì)量和會診時效性。 疑難危重病例及時向醫(yī)務(wù)科報告，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室、專家會診，提出全面有效的診療案，縮短疾病診治時間。三確立醫(yī)技

34、科室質(zhì)量時限目標(biāo)。加強(qiáng)檢驗科、影像科、病理科、心電圖室等醫(yī)技科室的時效性管理，優(yōu)化流程，縮短輔助檢查的等待時間， 減少無效就診時間。 各科室應(yīng)按照規(guī)定的檢查時限出具報告， 末常規(guī)檢查工程均應(yīng)正常開展。 積極推行同級醫(yī)院化驗結(jié)果互認(rèn)制度。四 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)格消毒隔離制度和無菌操作規(guī)， 預(yù)防院感染發(fā) 生。通過院感染監(jiān)控管理網(wǎng)絡(luò)，對重點科室定期檢查。五 強(qiáng)化質(zhì)量效益觀念和規(guī)章制度執(zhí)行力度， 盡量減少并發(fā)癥發(fā)生。住院時間超過30 天的患者管理與評價制度一、醫(yī)務(wù)人員必須格執(zhí)行各項診療護(hù)理規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)療護(hù)理制度及住院患者管理面的各項相關(guān)規(guī)定。二、患者住院時間超過30 天以上，科室應(yīng)作為大查房重點，對其長時間住院的原因進(jìn)展討論， 分析明確目前診斷、 是否存在診治疑難問題及過度診療現(xiàn)象、 效勞流程不合理情況， 并制定下一步治療方案及措施。討論容表達(dá)在病歷階段小結(jié)中，由管床醫(yī)師進(jìn)展記錄，科主任簽字。 填寫?住院時間超過30天患者登記表?見附件報醫(yī)務(wù)科備案，容包括住院號、患者XX 、住院時間、天數(shù)、長時間住院的原因分析、是否存在過