建設(shè)項目環(huán)境影響（登記）表工業(yè)類

1、類 別環(huán)保局編號收 文 日 期省 年 月 日市 年 月 日區(qū) 縣 年 月 日建設(shè)項目環(huán)境影響申報（登記）表（工業(yè)類）項目名稱建設(shè)單位（蓋章）編制日期： 年 月 日江蘇省環(huán)境保護廳制填 報 須 知一、填表要求1、一式五份均須用不褪色墨水筆填寫，涂改無效。2、須如實申報，規(guī)范填寫，不得瞞報和虛報。3、所有填報內(nèi)容須經(jīng)法人審閱后簽字認可。4、備齊所有附件資料后報環(huán)保局項目審批部門。對所有復(fù)印資料，環(huán)保部門可以要求提供原件核對。二、附件資料1、建設(shè)項目類l 新辦企業(yè)或更名提交工商局的企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書復(fù)印件；l 已有營業(yè)執(zhí)照的企業(yè)，提交其復(fù)印件；l 屬分支機構(gòu)的，提交上級公司的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。2、

2、項目建議書：環(huán)保重點管理的建設(shè)項目須提交項目建議書。3、對環(huán)境可能產(chǎn)生重大影響的建設(shè)項目，須提交環(huán)境影響初步分析報告。三、填表指南1、封面上角表格，僅供環(huán)保部門填寫。2、“環(huán)保投資”填寫建設(shè)污染防治設(shè)施所計劃投入的資金，如廢氣、廢水、噪聲等治理設(shè)施。3、“預(yù)期投產(chǎn)日期”填寫預(yù)計建設(shè)項目完成后投產(chǎn)日期。4、“主要設(shè)施規(guī)格、數(shù)量”填寫主要生產(chǎn)設(shè)備及設(shè)施，包括鍋爐、發(fā)電機等。5、“燃油”須標重油或柴油。6、“擬采用的污染防治措施”用文字簡要說明擬采取的污染防治措施（包括建設(shè)期、營運期）；列出廢水排水量及排放去向；若已有詳細方案，作為附件報送。7、下一級環(huán)保部門意見，態(tài)度必須明確，不得模棱兩可。一、建

3、設(shè)項目基本情況項目名稱建設(shè)單位法人代表聯(lián)系人聯(lián)系 郵政編碼通訊地址建設(shè)地點建設(shè)性質(zhì)行業(yè)類別及代碼占地面積 平方米綠化面積 平方米總投資 萬 元環(huán)保投資 萬 元預(yù)期投產(chǎn)日期 年 月預(yù)計工作日 天二、項目擬建設(shè)地址周圍環(huán)境（如非占用整棟廠房，須注明上下層企業(yè)情況）及主要敏感目標（居民點、納污河流等）分布狀況示意圖 北三、項目工藝及環(huán)境影響分析（本表填不下，請加附頁）（一）、項目內(nèi)容及規(guī)模主要產(chǎn)品（年產(chǎn)量）主要原輔材料（年用量）名稱數(shù)量（單位）名稱數(shù)量（單位）（二）、主要設(shè)施規(guī)格、數(shù)量（包括鍋爐、發(fā)電機等）名稱規(guī)格（型號）數(shù)量（單位）備注（三）、水及能源消耗量名稱消耗量名稱消耗量水（噸/年）燃油（噸/年）電（千瓦時/年）燃氣(標立方米/年)燃煤（噸/年）其它（四）、放射性同位素和伴有電磁輻射的設(shè)施的使用情況（五）、生產(chǎn)工藝流程簡述（如有廢水、廢氣、固廢、噪聲、輻射產(chǎn)生，須明確標出產(chǎn)生環(huán)節(jié)，并用文字說明）（六）、擬采用的污染防治措施（包括建設(shè)期、營運期）聲明：本人鄭重聲明：本表以上所填報資料完全屬實，如存在瞞報、假報等情況及由此導(dǎo)致的一切后果由本人承擔(dān)全部責(zé)任。 項目法人代表（簽字）： （注：委托簽名須附委托書） 年 月 日經(jīng)辦人： 簽發(fā)： 公 章 年 月 日四、項目所在地環(huán)