醫(yī)院感染支撐材料

1、精品文檔醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果支撐材料情況說(shuō)明及工作計(jì) 劃4.12.1按照 醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，建立醫(yī)院感染管理組織，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)開(kāi)展與醫(yī)院功能、任 務(wù)及臨床工作相匹配的感染預(yù)防、控制與管理工作，開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。4.12.1.1依據(jù)醫(yī)院感染 管理辦法建立 醫(yī)院感染管理 組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院 感染管理工作?！綜】1 .有衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理部門(mén)，配 備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染 管理工作。2 .有衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理組織。至 少每年召開(kāi)兩次工作會(huì)議，有會(huì)議 記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)。3 .科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量 控制人員。4 .有上述組織的工作制度與職責(zé)。5

2、.關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位職責(zé) 并履行。達(dá)到CC1 :院感科，有專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)C2: 1.醫(yī)院感染管理組織2.每年兩次的工作會(huì) 議，有記錄。C3:醫(yī)院感染管理小組：組長(zhǎng)（主任）、兼職醫(yī)生、兼職護(hù)士C4: 1.院感委員會(huì)工作制度、 職責(zé)2.感染管理小組工作制 度、職責(zé)C6 :相關(guān)人員知曉履行本部 門(mén)、本崗位職責(zé)B符合“ C”，并1 .醫(yī)院感染管理納入衛(wèi)生院總體工 作規(guī)劃與安全管理目標(biāo)，并依據(jù)上 級(jí)部門(mén)與衛(wèi)生院感染的有關(guān)要求， 制定工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。2 .對(duì)院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織工 作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，定 期召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，對(duì)感染管理現(xiàn)狀 進(jìn)行分析，對(duì)存在問(wèn)題有反饋及改 進(jìn)措施。3 .對(duì)上

3、級(jí)主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題， 及時(shí)整改，并調(diào)整完善工作計(jì)劃和 內(nèi)容。達(dá)到B質(zhì)B: 1.醫(yī)院年度工作計(jì)劃2.院感科年度工作計(jì) 戈L有落實(shí)。B21院感科.定期召開(kāi)專(zhuān)題會(huì) 議記錄。有督查，問(wèn)題分析、反 饋及改進(jìn)措施。2.科室有每月一次的自查 整改記錄，有每季一次的 質(zhì)控小組會(huì)議記錄。B2: 1、有對(duì)上級(jí)醫(yī)院感染督 查問(wèn)題的改進(jìn)措施2、調(diào)整后：工作計(jì)劃A符合“ B”，并1 .院科兩級(jí)醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健 全，人員配置滿(mǎn)足臨床需求，由院 長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任主任。2 .尢重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。達(dá)到AA1. : 1醫(yī)院感染管理委員會(huì)， 主任：業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)；委 員：各臨床科室、重點(diǎn) 部門(mén)主任、護(hù)士長(zhǎng)；總 務(wù)科、設(shè)備科主

4、任等。2.院感科，主任（副主任 護(hù)師）主治醫(yī)生、主管檢 驗(yàn)師、醫(yī)師A2.無(wú)院感爆發(fā)事件4.12.12有相應(yīng)的規(guī)章 制度，將醫(yī)院感 染的預(yù)防與控 制貫徹于所有 醫(yī)療服務(wù)中?！綜】1 .有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和 完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。2 .有針對(duì)衛(wèi)生院所有醫(yī)療活動(dòng)和工 作流程而制定的具體措施，并落 實(shí)。3 .醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān) 制度、工作流程及所管轄部門(mén)院感 特點(diǎn)。4 .全體員工熟知本部門(mén)、崗位有關(guān) 醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并 執(zhí)行。達(dá)到CC1 :根據(jù)手衛(wèi)生規(guī)范、消毒 供應(yīng)中心管理規(guī)范，2012 年版消毒技術(shù)規(guī)范等八 項(xiàng)規(guī)范修訂的醫(yī)院感染 預(yù)防與控制制度。C 2.有工作流

5、程、有措施、有 落實(shí)C3:1醫(yī)院感染管理相關(guān)人 員熟知相關(guān)制度，工作流 程及 所管轄部門(mén)院感特 點(diǎn)C4:員工熟知本部門(mén)、崗位 有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制 度及要求，并執(zhí)行。【B】符合“ C”，并2.院感染管理組織對(duì)相關(guān)制度落實(shí) 情況有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及缺 陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。達(dá)到BB2:1.院感科督查指導(dǎo)意見(jiàn)書(shū)2.科室自查記錄與持續(xù)改 進(jìn)記錄.A符合“ B”，并 職能部門(mén)有計(jì)劃和相關(guān)制度對(duì)科 室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保 障醫(yī)院感染管理工作落實(shí)。:院感科有醫(yī)院感染管理 工作計(jì)劃、有醫(yī)院感染管 理獎(jiǎng)懲制度、有醫(yī)院感染 管理考評(píng)細(xì)則4.19.2開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。4.19.

6、2.1有醫(yī)院感染管 理培訓(xùn)計(jì)劃、培 訓(xùn)大綱和培訓(xùn) 教材，實(shí)施全員 培訓(xùn)。C1 .有針對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員的醫(yī)院感染 管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教 材。2 .有培訓(xùn)責(zé)任部門(mén)，有針對(duì)不同人 員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。3 .相關(guān)人員掌握相關(guān)知識(shí)與技能。達(dá)到CC1：院感科.有針對(duì)各級(jí)各類(lèi) 人員的培 訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn) 大綱和培訓(xùn)教材。C2:院感科為培訓(xùn)責(zé)任部門(mén)， 有針對(duì)各級(jí)各類(lèi)不同人 員的培訓(xùn)內(nèi)容，有考核記 錄。C3:相關(guān)人員掌握相關(guān)知識(shí) 與技能B符合“ C”，并1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn)、 考試及考核管理，相關(guān)資料完整。達(dá)到BB1.有按計(jì)劃、完成的培 訓(xùn)、考試及考核管理的 相關(guān)資料。2.鼓勵(lì)將培訓(xùn)及考核

7、成績(jī)納入個(gè)人 績(jī)效考核評(píng)價(jià)中。B2 ,培訓(xùn)考核成績(jī)納入個(gè)人 績(jī)效考核評(píng)價(jià)中。A符合“ B”，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)， 培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防 與控制知識(shí)與技能達(dá)到崗位要求。達(dá)到A有培訓(xùn)總結(jié)，有追蹤與成效 評(píng)價(jià)4.12.2按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并 降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。4.19.3.1醫(yī)院感染專(zhuān)職 人員和監(jiān)測(cè)設(shè) 施配備符合要 求，開(kāi)展目標(biāo)性 監(jiān)測(cè)、全院綜合 性監(jiān)測(cè)?！綜】1 .醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員和監(jiān)測(cè) 設(shè)施配備符合要求。2 .有覆蓋全衛(wèi)生院的醫(yī)院感染監(jiān) 測(cè)計(jì)劃。3 .科室能按照制度和流程要求，監(jiān) 測(cè)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范要求的全部 項(xiàng)目，并有記錄。達(dá)到CC1:有專(zhuān)職人員C2:.有醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)計(jì)劃C 3 ( 1 ).監(jiān)測(cè)目錄：.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)新生兒病房醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)有手術(shù)部位感染的監(jiān)測(cè) 有抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)導(dǎo)管相關(guān)的血流感染監(jiān)測(cè)導(dǎo)尿管關(guān)的尿路感染監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎監(jiān)測(cè)(2)現(xiàn)患率調(diào)查資料(3)全院綜合性檢測(cè)，有記錄(4)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告監(jiān)測(cè)(5)醫(yī)院各部門(mén)環(huán)境衛(wèi)生學(xué).、使 用中消毒液及皮膚消毒效