科室醫(yī)院感染管理工作手冊

1、臨沂經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院科室醫(yī)院感染管理工作手冊科室： _年份： _使用說明1. 本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)填寫 ，字跡清楚。2.本手冊由科室醫(yī)院感染管理小組組長指定人員負(fù)責(zé)填寫，注意保管，人員變更時(shí)及時(shí)移交。3.記錄每次的醫(yī)院感染管理專題活動(dòng)，本手冊要求定期分析，并對(duì)自查整改效果進(jìn)行記錄。4.本手冊按年度編制，每年一冊，列有年度計(jì)劃和總結(jié)，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳椤?. 對(duì)本手冊每年進(jìn)行一次總結(jié)和反饋，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。6. 如遇科室醫(yī)院感染的特殊情況需記錄，可另加附頁。目錄1. .醫(yī)院感染管理小組成員名單.52. .科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé).5臨床科室

2、負(fù)責(zé)人醫(yī)院感染管理職責(zé).63?4.醫(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé) . .65.醫(yī)院感染兼職監(jiān)控護(hù)士職責(zé) . .66.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé) . .77.科室醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃 . .88.科室醫(yī)院感染管理知識(shí)年度培訓(xùn)計(jì)劃 . .99.1月醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄 .1010.1月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄.1111.1月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查反饋記錄.1212.2月醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄 .1313.2月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄.1414.2月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查反饋記錄.1515.3月醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄 .1616.3月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄.1717.3月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查反饋記

3、錄.1818.4月醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄 .1919.4月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄.2020.4月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查反饋記錄 .2121.5月醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄 . .2222.5月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄 .2323.5月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查反饋記錄 .2424.6月醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄 . .2525.6月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄 .2626.6月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查反饋記錄 .2727.上半年醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查工作總結(jié).2828.7月醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄 . .2929.7月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄 .3030.7月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查反饋記錄 .3131.8月醫(yī)院感

4、染知識(shí)培訓(xùn)記錄 . .3232.8月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄 .3333.8月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查反饋記錄 .3434.9月醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄 . .3535.9月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄 .3636.9月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查反饋記錄 .3737.10月醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄 .3838.10月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄 .3939.10月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查反饋記錄 .4040.11月醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄 .4141.11月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄 .4242.11月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查反饋記錄 .4343.12月醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄 .4444.12月醫(yī)院感染管理科室自查整改

5、記錄 .4545.12月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查反饋記錄 .4646.醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié) .4747.職業(yè)暴露登記表 .4848.多重耐藥菌登記表 .4949.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及消毒滅菌效果監(jiān)測采樣記錄表.5150.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測記錄 .54醫(yī)院感染管理小組成員名單組長（科主任）副組長（護(hù)士長）監(jiān)控醫(yī)師監(jiān)控護(hù)士科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，科主任為第一責(zé)任人。根據(jù)醫(yī)院感染管理工作實(shí)際及本科室?？铺攸c(diǎn)，制定管理制度，并落實(shí)到位。2.對(duì)本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效預(yù)防與控制措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。3.

6、 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，需要及時(shí)送病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，做好醫(yī)院感染病例的登記，并于24 小時(shí)內(nèi)填寫”感染散發(fā)病例報(bào)告表”上報(bào)醫(yī)院感控辦；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感控辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，并積極協(xié)助調(diào)查，妥善救治患者。4. 負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征，分級(jí)使用抗菌藥物，使用率力爭控制在規(guī)定范圍。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑 ，觀察病人用 藥后反應(yīng) ，必要時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。5. 組織本科室人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。6. 負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 ，落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范

7、、消毒 隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施。7. 保持病房整潔 ，做好衛(wèi)生員、病人、陪護(hù)、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。8. 按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 ，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改 ，持 續(xù)改進(jìn) ,最終符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。9. 監(jiān)督檢查本科室醫(yī)療廢物管理工作。10. 負(fù)責(zé)其他醫(yī)院感染管理的相關(guān)工作。臨床科室負(fù)責(zé)人醫(yī)院感染管理職責(zé)1. 在感控辦的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。2. 組織學(xué)習(xí)并落實(shí)本科醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度等各項(xiàng)相關(guān)制度。3.負(fù)責(zé)組織本科人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)工作，至少每月組織一次醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。4.負(fù)責(zé)監(jiān)督本科工作人員（包括醫(yī)、護(hù)、技、工勤、清潔人員等）規(guī)范執(zhí)行無菌操作規(guī)程、

8、消毒隔離措施。5. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢及時(shí)報(bào)告，協(xié)助醫(yī)院感控辦進(jìn)行排查、調(diào)查工作，對(duì)消毒、隔離、控制任務(wù)積極進(jìn)行人力資源的調(diào)配。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1. 在科主任、護(hù)士長的帶領(lǐng)下，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及監(jiān)控知識(shí)、對(duì)本科室人員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。2.負(fù)責(zé)督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，督促主管醫(yī)生在 24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感控辦。對(duì)疑有醫(yī)院感染者，應(yīng)及時(shí)送標(biāo)本檢驗(yàn)，并做好科室登記工作。3. 熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，參加本科醫(yī)院感染病例會(huì)診與討論， 向主管醫(yī)師對(duì)預(yù)防控制醫(yī)院感染提出合理建議，記錄完善。4.及時(shí)反饋和上報(bào)有關(guān)醫(yī)院感染信息，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行趨勢時(shí)，

9、立即通知科主任和感控辦，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效控制措施并積極進(jìn)行落實(shí)。5.監(jiān)督和檢查本科室醫(yī)師無菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)的執(zhí)行情況，協(xié)助住院醫(yī)師根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。6.對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1. 在科主任、護(hù)士長的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染管理的相關(guān)工作。2. 在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應(yīng)及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師，及時(shí)送標(biāo)本檢驗(yàn)，共同做好醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)報(bào)告，降低漏報(bào)率，預(yù)防和控制感染。3. 協(xié)助護(hù)士長監(jiān)督檢查、督促本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離 制度、無菌技術(shù)操作

10、常規(guī)的落實(shí)情況，及時(shí)反饋有關(guān)信息。4. 協(xié)助護(hù)士長檢查病房日常消毒隔離、終末消毒、感染病人及多重 耐藥菌感染病人的消毒隔離措施的執(zhí)行情況。5. 負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理知識(shí)的宣傳，并組織科內(nèi)護(hù)理人員參加有關(guān)培訓(xùn)。6. 協(xié)助護(hù)士長檢查病房消毒藥械的規(guī)范使用 ， 監(jiān)督一次性物品的使 用和管理。7. 監(jiān)督醫(yī)療廢物的管理工作。8. 負(fù)責(zé)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果的監(jiān)測工作，不合格者予以反饋整改。9. 督促醫(yī)務(wù)人員做好衛(wèi)生員、病人及陪人的醫(yī)院感染防控知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術(shù)和規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2. 遵照抗菌藥物臨床應(yīng)

11、用指導(dǎo)原則 ，掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 原則，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)使用。3. 掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，積極治療病人，協(xié)助感控辦控制蔓延，并于24 小時(shí)內(nèi)填報(bào)感染散發(fā)病例報(bào)告表送至感控辦；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告感控辦，并積極協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病 ，按中華人民共和國傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。5.積極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。6. 遵循手衛(wèi)生管理 ， 加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù) ，掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn) 行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷。7. 宣傳、教育、指導(dǎo)病人、探視者和衛(wèi)

12、生保潔人員正確運(yùn)用預(yù)防醫(yī) 院感染的技術(shù)，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。8. 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 ，醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、 交接,減少污染及損傷 ，確保安全。科室醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃科室醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃月份培訓(xùn)內(nèi)容主講人1 月醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)召集人主講人參加人員簽名主要內(nèi)容培訓(xùn)考核效果評(píng)價(jià)組長簽字：年 月曰1 月醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄1 月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄自查時(shí)間：自查人員 :自查項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間與結(jié)果組織管理制度落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測管理醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)消毒滅菌隔離管理多重耐藥菌的管理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管理備注1 月醫(yī)院感染管理質(zhì)

13、量持續(xù)改進(jìn)記錄上次 檢查 整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見被查科室負(fù)責(zé)人簽字：檢杳人員簽字：年月日年月日2 月醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)召集人主講人參加人員簽名主要內(nèi)容培訓(xùn)考核效果評(píng)價(jià)組長簽字：年 月曰2 月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄自查時(shí)間：自查人員 :自查項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間與結(jié)果組織管理制度落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測管理醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)消毒滅菌隔離管理多重耐藥菌的管理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管理備注2 月醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄上次 檢查 整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見被查科室負(fù)責(zé)人簽字：檢杳人員簽字：年月日年月日自查時(shí)間 :3自查人員 :月

14、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)召集人主講人參加人員簽名主要內(nèi)容培訓(xùn)考核效果評(píng)價(jià)組長簽字：年 月曰3 月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄自查項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間與結(jié)果組織管理制度落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測管理醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)消毒滅菌隔離管理多重耐藥菌的管理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管理備注3 月醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄自查時(shí)間 :自查人員 :上次 檢查 整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見被查科室負(fù)責(zé)人簽字：檢杳人員簽字：年月日年月日4 月醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)召集人主講人參加人員簽名主要內(nèi)容培訓(xùn)考核效果評(píng)價(jià)組長簽字：年 月曰4 月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄自查時(shí)間 :自

15、查人員 :自查項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間與結(jié)果組織管理制度落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測管理醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)消毒滅菌隔離管理多重耐藥菌的管理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管理備注4 月醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄上次 檢查 整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見被查科室負(fù)責(zé)人簽字：檢杳人員簽字：年月日年月日5 月醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)召集人主講人參加人員簽名主要內(nèi)容培訓(xùn)考核效果評(píng)價(jià)組長簽字：年 月曰5 月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄自查時(shí)間：自查人員 :自查項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間與結(jié)果組織管理制度落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測管理醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)消毒滅菌隔離管理多重耐藥菌的管理主

16、要部位感染防控醫(yī)療廢物管理備注5 月醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄上次 檢查 整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見被查科室負(fù)責(zé)人簽字：檢杳人員簽字：年月日年月日6 月醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)召集人主講人參加人員簽名主要內(nèi)容培訓(xùn)考核效果評(píng)價(jià)組長簽字：年 月曰6 月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄自查時(shí)間 :自查人員 :自查項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間與結(jié)果組織管理制度落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測管理醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)消毒滅菌隔離管理多重耐藥菌的管理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管理備注6 月醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄上次 檢查 整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見被查科室負(fù)責(zé)人簽字：檢

17、杳人員簽字：年月日年月日上半年醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查工作總結(jié)上半年檢查內(nèi)容存在問題： _原因分析： _持續(xù)改進(jìn)措施：_7 月醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)召集人主講人參加人員簽名主要內(nèi)容培訓(xùn)考核效果評(píng)價(jià)組長簽字：年 月曰7 月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄自查時(shí)間 :自查人員 :自查項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間與結(jié)果組織管理制度落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測管理醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)消毒滅菌隔離管理多重耐藥菌的管理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管理備注7 月醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄上次 檢查 整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見被查科室負(fù)責(zé)人簽字：檢杳人員簽字：年月日年月日8 月醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄

18、時(shí)間地點(diǎn)召集人主講人參加人員簽名主要內(nèi)容培訓(xùn)考核效果評(píng)價(jià)組長簽字：年 月曰8 月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄自查時(shí)間：自查人員 :自查項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間與結(jié)果組織管理制度落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測管理醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)消毒滅菌隔離管理多重耐藥菌的管理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管理備注8 月醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄上次 檢查 整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見被查科室負(fù)責(zé)人簽字：檢杳人員簽字：年月日年月日9 月醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)召集人主講人參加人員簽名主要內(nèi)容培訓(xùn)考核效果組長簽字：評(píng)價(jià)年 月曰9 月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄自查時(shí)間 :自查人員 :自查項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間與結(jié)果組織管理制度落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測管理醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)消毒滅菌隔離管理多重耐藥菌的管理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管理備注9 月醫(yī)院