子宮內(nèi)膜癌診療流程

1、子宮內(nèi)膜癌診療流程子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道常見惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的 20%30% 。高發(fā)年齡為5861歲。近年來，發(fā)病率有明顯上升趨勢，與子宮頸癌收治率比較，已趨接近甚至超過。由于對子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病相關(guān)因素、病理類型與分級、轉(zhuǎn)移途徑、預后相關(guān)因素等認識的深入，和子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期的問世，目前， 子宮內(nèi)膜癌的治療也趨于以手術(shù)治療為主的綜合治療。為提高子宮內(nèi)膜癌診治水平和 5 年存活率，提出以下診治規(guī)范。診斷一、病史不孕、不育、未產(chǎn)、延遲絕經(jīng)(52 歲后)、糖尿病、高血壓、家族癌瘤史，有多發(fā)癌及重復癌傾向(乳腺癌，卵巢癌)病史等。乳腺癌術(shù)后長期服用他莫昔芬史，肥胖、與雌激素增高

2、有關(guān)的婦科疾病等：多囊卵巢綜合征，卵巢顆粒細胞瘤、有子宮內(nèi)膜增生或不典型增生史和子宮肌瘤不規(guī)則出血者。二、癥狀1 .陰道出血：(1) 絕經(jīng)后陰道出血；(2)圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂。2 .陰道不正常排液：可為漿液性或血性分泌物。3 .下腹疼痛及其他癥狀：下腹疼痛可由宮腔積膿或積液引起，晚期則因癌腫擴散導致消瘦，下肢疼痛等。三、檢查1 . 全面查體：注意有無糖尿病，高血壓和心血管疾病。2 .婦科檢查：排除陰道、宮頸病變出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔檢查多正常，晚期可有子宮增大、附件腫物、貧血及遠處轉(zhuǎn)移的體征。四、 輔助檢查1 . 細胞學涂片：陰道細胞學涂片（陽性率低），宮腔細胞學涂片（陽性率高）。2

3、 .陰道B 超檢查：了解子宮大小、宮腔內(nèi)有無贅生物、內(nèi)膜厚度、肌層有無浸潤、附件腫物大小及性質(zhì)等。3 .分段診刮：確診或排除子宮內(nèi)膜癌的重要方法，并可作為子宮內(nèi)膜癌臨床分期的依據(jù)。應將宮頸管刮出物及宮腔刮出物分別送活檢。4 .宮腔鏡檢查：宮腔鏡檢應用于宮內(nèi)膜病變的早期診斷。接觸性宮腔鏡和放大宮腔鏡下，可直接對可疑部位進行活檢，提高診斷準確性，避免常規(guī)診刮的漏診。因使用膨?qū)m劑時有可能引起子宮內(nèi)膜癌的擴散，在選用進行輔助診斷時應予注意，以經(jīng)陰道B 超檢查子宮內(nèi)膜無明顯增厚和病變；或經(jīng)診刮后活檢陰性，仍有反復陰道出血的患者為宜。5.MRI、CT、淋巴造影等檢查：有條件者可選用MRI 、CT 和淋巴造

4、影檢查及血CA125 檢測。五、診斷步驟子宮內(nèi)膜癌的診斷步驟，根據(jù)分段診刮、病理檢查結(jié)果等作出診斷。分段刮宮時，應注意子宮內(nèi)膜腺癌浸潤、腺癌掉入宮頸管和宮頸腺癌的區(qū)別。根據(jù)病理檢查結(jié)果，配合其他輔助檢查進行術(shù)前臨床分期。分期一、臨床分期國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO， 1971 年）子宮內(nèi)膜癌臨床分期期別 腫瘤范圍I期癌瘤局限于宮體I a子宮腔長度w 8cmI b子宮腔長度 > 8cmn期癌瘤累及子宮頸田期 癌瘤播散于子宮體以外，盆腔內(nèi)（陰道，宮旁組織可能受累，但未累及膀胱，直腸）w期 癌瘤累及膀胱或直腸，或有盆腔以外的播散根據(jù)組織學病理腺癌分級：G1 （高分化腺癌）,G2 （中分化腺癌，有部

5、分實質(zhì)區(qū)域的腺癌），G3 （大部分或全部為未分化癌）二、手術(shù)-病理分期I期I a (G1,2,3 )I b (G1,2,3)肌層I c (G1,2,3)癌瘤局限于子宮內(nèi)膜癌瘤浸潤深度<1/2癌瘤浸潤深度>1/2n期n a (G1,2,3)n b (G1,2,3)in期宮頸內(nèi)膜腺體受累宮頸間質(zhì)受累癌瘤累及漿膜和a （ G1,2,3 ）（或 ）附件和 （或 ）腹腔細胞學陽性b （ G1,2,3 ）c （ G1,2,3 ）腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰道轉(zhuǎn)移盆腔淋巴結(jié)和（或 ）肌層iv期a （ G1,2,3 ） 癌瘤侵及膀胱或直腸粘膜Wb （G1,2,3）遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

6、移。病理分型按國際婦科病理協(xié)會（ISGP， 1987 年 ）的規(guī)定，進行病理分型， 子宮內(nèi)膜癌的病理組織學類型類別 病理類型子宮內(nèi)膜樣腺癌粘液性癌乳頭型漿液性癌分泌型透明細胞癌纖毛細胞型鱗狀細胞癌腺癌伴鱗狀上皮分化未分化癌鱗狀上皮化生（棘腺癌） 混合型癌鱗腺癌治療一、 手術(shù)目的：進行全面的手術(shù)-病理分期，切除子宮及癌腫有可能轉(zhuǎn)移或已有轉(zhuǎn)移的病灶。二、治療選擇（一 ）子宮內(nèi)膜非典型增生治療中應重視患者年齡和內(nèi)膜非典型增生的程度（輕、中、重度）；年輕、未生育或要求保留子宮者，可采用激素治療，密切隨訪；對40 歲以上無生育要求者，若為中或重度非典型增生可切除子宮，輕度非典型增生可選用黃體酮（1030

7、mg/日），安宮黃體酮（8 mg/日），于經(jīng)前78天周期性用 藥； 中度以上非典型增生則應用大劑量孕激素持續(xù)治療（甲地孕酮 160 mg/ 日， 2 個月； 己酸孕酮500mg/ 日， 3 個月；或18-甲基怏諾酮34 mg/日，3個月），定期診刮，檢查 內(nèi)膜對治療的反應，決定是否繼續(xù)激素治療或改用手術(shù)治 療。（二 ）子宮內(nèi)膜癌 目前，子宮內(nèi)膜癌的治療趨于以手術(shù)治療為主，輔以放 療、化療和激素等綜合治療。應結(jié)合患者的年齡、全身狀況 和有無內(nèi)科合并癥等，綜合評估選擇和制定治療方案。1 .臨床I期：（1）開腹后沖洗盆腹腔（NS 200ml ）:沖 洗液進行細胞學檢查。（2）術(shù)式：經(jīng)腹次廣泛子宮切除

8、術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù)，盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃（或 ）取樣術(shù)。（3） 有關(guān)手術(shù)范圍及需要注意的幾個問題：次廣泛子宮全切除術(shù)應包括宮頸旁組織，陰道穹窿各2 cm 。 因臨床I 期中，多數(shù)轉(zhuǎn)移為組織學轉(zhuǎn)移，故如果無明顯增大的淋巴結(jié)或淋巴結(jié)取樣冰凍切片陰性者，原則上應進行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)或分多區(qū)域淋巴結(jié)取樣。若腹膜后淋巴結(jié)有明顯增大，疑有轉(zhuǎn)移可取樣或進行細針抽吸檢查，以明確診斷。腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃范圍為，上界：十二指腸2、 3 段，跨腹膜后血管處腸系膜下動脈分支水平；下界： 腹主動脈分支處。包括：右、前、左側(cè)及能前 4組淋巴結(jié)，共1520個。術(shù)中剖視子宮檢查：癌瘤大小、部位、肌層浸潤深度，宮頸峽部

9、及雙側(cè)附件有無受累等(均應有冰凍檢查結(jié)果)。(注：癌組織應進行病理組織學檢查，ER/PR 和 FCM 檢測 )2.臨床n期：(1)術(shù)式：廣泛性子宮切除術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)、盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。(2)術(shù)后治療：根據(jù)手術(shù)分期及病理檢查結(jié)果，綜合評估若為高危組，術(shù)后可輔以腔內(nèi)照射、外照射， 或化療、 激素治療。(3)合并癥治療：對老年、過度肥胖、嚴重內(nèi)科合并癥，或?qū)m頸癌瘤過大患者，可采用放療與手術(shù)聯(lián)合治療。先放療后再行子宮及雙側(cè)附件切除， 此可縮小手術(shù)切除范圍，減少術(shù)中危險及術(shù)后并發(fā)癥。此類患者分期按1971 年分期(見放療部分)。3.臨床田期(或以上)：治療應以綜合治療為主，一般首選放療，

10、或經(jīng)放療后癌灶縮小后再手術(shù)；部分患者可首選手術(shù)。 (1) 手術(shù)目的：確定診斷，行腫瘤細胞減滅術(shù)( cytoreductive surgery ) ， 盡可能切除肉眼可見的癌瘤，達到鏡下水平。(2) 術(shù)后應用放療，化療和激素綜合治療：術(shù)后可立即應用化療，防止遠處轉(zhuǎn)移，消滅盆腹腔殘留病灶。對特殊類型子宮內(nèi)膜癌，如漿液性乳頭狀腺癌( SPEC)等，或已有腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，更應重視應用化療。(3)術(shù)后放療： 消除殘留病灶，預防盆腔復發(fā)及陰道斷端復發(fā)。(4)激素治療：孕激素可大劑量，長時間應用，對受體陽性者效果好。 抗雌激素治療可應用三苯氧胺。(5) 肝、肺等單個臟器遠處轉(zhuǎn)移，可酌情進行介入治療。四

11、、輔助治療選擇五、放療分為單純放療，術(shù)前放療及術(shù)后放療。單純放療主要用于晚期或有嚴重內(nèi)科疾患、高齡和無法手術(shù)的其他期患者，可按臨床分期進行放療。術(shù)前放療，主要是為控制、縮小癌灶創(chuàng)造手術(shù)機會或縮小手術(shù)范圍。術(shù)后放療是對手術(shù)-病理分期后具有高危因素患者重要的輔助治療，或作為手術(shù)范圍不足的補充。手術(shù) - 病理分期輔助治療低危組la期(G1)腺癌 無或激素治療Ib 期 (G1)中危組Ia 期 G2、 G3 腺癌Ib 期 G2、 G3 腺癌 受體陽性者，激素治療或全身化療或腔內(nèi)照射(陰道 )高危組Ic期、n期其他病理類型m a期盆腔內(nèi)病變mb期盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移盆腔放療加化療和激素治療mc期腹主動脈旁淋巴結(jié)

12、轉(zhuǎn)移盆腔加腹主動脈旁放療、 激素治療和化療ma期腹腔沖洗液陽性腹腔化療和激素治療注：孕激素受體（PR）陽性者可加用激素治療；中、高危組和 G3 者可加用靜脈化療1 . 單純放療：（1） 腔內(nèi)照射（后裝）高劑量率：A 旁及 F旁總劑量為4550 Gy，每周1次，分67次完成。（2） 體外照射：4045Gy , 6周完成。2 .術(shù)前放療：（1）全劑量照射：腔內(nèi)加體外照射同單純放療，于完成放療后23個月手術(shù)（行單純?nèi)訉m及附件切 除術(shù)）。（2）腔內(nèi)照射：腔內(nèi)照射4550 Gy,完成照射后8 10 周手術(shù)； 部分性腔內(nèi)術(shù)前放療：A 旁及 F 旁總劑量不低于20 Gy ,分23次完成，每周1次，放療后1

13、014日手術(shù)（切除子宮及雙側(cè)附件）。 （3）術(shù)前體外照射：不利于腔內(nèi)照射者（如子宮大于1012周，或有宮腔以外播散者）。盆腔 外照射劑量20Gy ,23周完成；或A旁及F旁劑量20Gy , 每周 1 次，分 3 次完成。3 .術(shù)后放療：（1）術(shù)后全盆腔照射：總劑量4050Gy,46周完成。腹主動脈旁擴大照射區(qū)：總劑量3040Gy , 34周完成。照射前行腎掃描定位，并加以保護（若術(shù)前已行體外放療，應減少術(shù)后照射劑量)。(3)術(shù)后腔內(nèi)放療：手術(shù)范圍不夠；有癌瘤殘存，或疑有癌瘤殘存者，可于手術(shù)后2周行腔內(nèi)放療，總劑量 1020 Gy , 23周完成。子宮內(nèi)膜癌的化療方案方案 藥物組成每次劑量途徑

14、用藥間隔時間CA CTX 500mg/m2 靜脈注射3 周ADM 3050mg/m2靜脈注射CAP CTX 500mg/m2 靜脈注射3 周ADM 3050mg/m2靜脈注射DDP 50mg/m2 靜脈滴注CAF CTX 500mg/m2 靜脈注射3 周ADM 3050mg/m2靜脈注射5-FU 500mg/m2靜脈注射六、激素治療為輔助治療之一，多用于晚期或復發(fā)患者，以高效藥物、大劑量、長療程為好，46周可顯效。對癌瘤分化良好、PR 陽性者療效好，對遠處復發(fā)者療效優(yōu)于盆腔復發(fā)。治療時間目前尚無統(tǒng)一看法，但至少應用藥1 年以上。1 .孕激素：(1)甲孕酮(MPA )： 口服， 100mg/ 日

15、；肌內(nèi)注射，每日1 次，每次400 mg ， 7 日后每周3 次，顯效后每月1 000 mg 長期維持。(2) 甲地孕酮(MA )：口服； 每日80160mg 。(3)氯地孕酮：口服；每日 2040 mg。(4) 己酸孕酮：肌內(nèi)注射；每日500 mg ， 1 個月后改為每日250 mg 。2.抗雌激素藥物治療：三苯氧胺為非甾體類雌激素受體竟爭劑，有抗雌激素作用，低濃度時也可刺激腫瘤內(nèi)生成，使 PR 水平上升，有利于孕激素治療?？诜咳?0 mg ，數(shù)周后可增加劑量，或先用23周后用孕激素，可提高孕激素治療效果。七、化療1 .多用于特殊病理類型：癌瘤分化差，PR、雌激素受體(ER)陰性患者；或為

16、晚期復發(fā)癌的輔助治療。常用藥物有 5-FU ， 噻替哌 (TSPA), CTX, DDP 和 ADM 等。單一藥物的有效率為25%37%。目前，單一用藥已被聯(lián)合用藥取代。2 .常用的聯(lián)合化療方案：經(jīng)臨床觀察，療效可達50%60% 。見表 11 。 療程根據(jù)患者病情、全身狀況和術(shù)后是否放療等確定，一般可應用36個療程。3 .腹腔化療：若有子宮以外播散或僅腹腔沖洗液為陽性者，可選用5-FU 、 DDP 和 TSPA 等進行腹腔化療。5-FU每次 1 000 mg ，或 DDP 每次 50 mg/m2 ，或 TSPA 每次2030mg , NS 1 0001 500 ml ,均于腹腔內(nèi)輸入，每月23

17、次，以術(shù)后2個月內(nèi)完成46次為好。 若同時應用全身化療時，應從聯(lián)合用藥方案中減去相應的同類藥物(即腹腔化療用DDP 時，全身化療則不用DDP ；腹腔化療選用TSPA 時，全身用藥則不用CTX 靜脈注射）。子宮漿液性乳頭狀囊腺癌子宮漿液性乳頭狀囊腺癌（UPSC） 較少見， 為子宮內(nèi)膜癌的特殊亞型。其病理形態(tài)與卵巢漿液性乳頭狀癌相同，以含砂粒體的乳頭狀結(jié)構(gòu)為其診斷特征。惡性程度高，分化低，早期可發(fā)生腺管浸潤，盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，深肌層受累，盆腹腔轉(zhuǎn)移。預后差，I期復發(fā)轉(zhuǎn)移率達31%50% ;早期5年存活率為40%50% ,晚期則低于15% o診治中應注意以下幾點：1 . 嚴格進行手術(shù)- 病理分期：診刮病理檢查一旦診斷為UPSC， 無論臨床診斷期別早晚，均應進行全面手術(shù)分期（包括盆腹腔沖洗液細胞學檢查、盆腹腔多處活檢、腹膜后淋巴 結(jié)切除等）。2 .手術(shù)治療：同卵巢癌細胞減滅縮瘤術(shù)，應盡可能縮瘤，包括大網(wǎng)膜切除等。3 . 重視術(shù)后輔助化療：因該類腫瘤多數(shù)分化不良，盆腹腔早期播散，故輔助治療中激素治療多無效。術(shù)后化療中以鉑類為主，常選用與漿液性乳頭狀瘤相同的方案，如CP 或CAP 等（ CTX 500 mg/m2, DDP 50 mg/m2 或 CBP 300 mg/m2 靜脈