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文檔簡介

1、學生特殊體質調查表尊敬的學生家長：為了保證學校組織的各項活動正常開展， 學校需要全面了解學生 體質狀況，以便于加強家校配合，科學合理地安排各項活動，現進行 學生特殊體質調查，敬請家長密切配合。您的孩子如患有或曾經患過 以下疾病，請在附件“學生特殊體質調查表”中的身體狀況欄內 填寫“是”或“否”，或寫明相關部位，請詳填。以下各項信息請您務必保證所填寫的內容真實有效，如有虛假， 由此引發(fā)的后果由家長承擔責任，學校不予負責。滕州市望重學校2018年9月回執(zhí)單望重學校：貴校下發(fā)的學生特殊體質調查表中的內容我已仔細閱讀，所 填信息為本人親自填寫，保證真實有效。需要學校予以保密的信息有： 家長簽名：時間：

2、 年 月曰學生特殊體質調查表年級：班級:學生姓名家庭詳細住址特殊體質登記表名稱身體狀況名稱身體狀況名稱身體狀況心臟病血液病軟骨病哮喘血友病易流鼻血糖尿病癲癇肝炎腎臟病疝氣肺結核腫瘤部位過敏部位肢體殘障部位曾經骨折部位曾經開刀部位其它您孩子不宜參加 的學校活動有學生需緊急送醫(yī)時，是否有指定醫(yī)院？如有，指定醫(yī)院為（空白視作無指定醫(yī)院），如未指定特殊醫(yī)院，為在緊急情況下爭取搶救時間，本校將視作家 長授權學校，由學校決定送診醫(yī)院。學生緊急狀態(tài)下信息聯絡表聯系人手機號碼手機號碼2家庭電話辦公室電話其他父親母親親朋好友1親朋好友2注：1.聯系號碼盡可能多些并務必真實有效，如有改動請及時告知班主任。2.若所填信息需要學校予以保密，請在回執(zhí)上予以注明。歡迎您的下載，資料僅供參考!致力為企業(yè)

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