感染性心內(nèi)膜炎

1、模塊二 任務(wù)7 感染性心內(nèi)膜炎病人的護(hù)理【案例】王先生，48歲，心臟雜音病史20年，發(fā)熱6周住院。查體：瞼結(jié)膜見瘀點(diǎn)，心尖部聞 及雙期雜音。超聲心動(dòng)圖檢查示二尖瓣增厚、回聲增強(qiáng)，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，二尖瓣葉 可見贅生物?；?yàn)類風(fēng)濕因子（+）,白細(xì)胞計(jì)數(shù)10X109/Lo初步診斷：亞急性感染性心內(nèi)膜炎思考：1 .該患者為進(jìn)一步明確診斷應(yīng)檢查什么2 .在檢查過程中要注意哪些【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo)】1 .專業(yè)職業(yè)能力：具備正確采集血培養(yǎng)操作的能力、對(duì)高熱患者進(jìn)行物理降溫的能力。2 .專業(yè)理論知識(shí)：掌握感染性心內(nèi)膜炎病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理措施。3 .職業(yè)核心能力：具備對(duì)感染性心內(nèi)膜炎患者病情

2、評(píng)估的能力，具備對(duì)合并栓塞患者搶 救配合能力、在護(hù)理過程中進(jìn)行有效溝通的能力；具備為感染性心內(nèi)膜患者制定健康指導(dǎo)方 案的能力。【新課講解】走進(jìn)講堂：（視頻）一、概念感染性心內(nèi)膜炎是心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。贅生物為大小不等、形 狀不一的血小板和纖維團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎性細(xì)胞。贅生物最常見的附著部位是 二尖瓣和主動(dòng)脈瓣.根據(jù)病情和病程，分為急性和亞急性。 急性感染性心內(nèi)膜炎 特點(diǎn)是：中毒癥狀明顯； 病程進(jìn)展迅速，數(shù)天或數(shù)周引起瓣膜損害；病原體主要為金黃色葡菌球菌。亞急性感染性心內(nèi)膜炎特點(diǎn)是：中毒癥狀輕病程長，可數(shù)周至數(shù)月病原體以草綠色鏈球菌多見。 根據(jù)瓣膜類型可分為自體瓣膜

3、心內(nèi)膜炎、人瓣膜心內(nèi)膜炎和靜脈藥引者心內(nèi)膜炎。（圖片）二、病因 感染性心內(nèi)膜炎主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上，以 心臟瓣膜病為主，其次為先天性 心臟病。急性感染性心內(nèi)膜炎致病菌以金黃色葡萄球菌最常見 ，亞急性感染性心內(nèi)膜炎以草 綠色鏈球菌最常見，其他病原微生物有腸球菌、其他葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、 真菌及立克次體等。致病微生物可因上呼吸道感染、咽峽炎、扁桃體炎及扁桃體切除術(shù)、拔牙、流產(chǎn)、導(dǎo)尿、 泌尿道器械檢查及心臟手術(shù)等途徑侵入血流，靜脈藥癮者，通過靜脈將皮膚致病微生物帶入 血流而感染心內(nèi)膜。正常情況下，自不同途徑進(jìn)入血液循環(huán)中的致病微生物可被機(jī)體的防御 機(jī)制所清除。當(dāng)有心血管器質(zhì)

4、性病變存在時(shí)，可使受血流沖擊處的內(nèi)膜損傷，內(nèi)膜膠原暴露， 血小板聚集，形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，循環(huán)中的細(xì)菌 定居在無菌性贅生物上即可發(fā)生心內(nèi)膜炎。三、臨床表現(xiàn)1.癥狀和體征（1）發(fā)熱：是最常見的癥狀。亞急性者多低于39C,呈弛張熱，可有乏力、食欲減退、 體重減輕等非特異性癥狀。頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛常見。急性者有高熱寒戰(zhàn)。突發(fā)心力衰 竭者較為常見。（2）心臟雜音：絕大多數(shù)病人可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致 瓣膜損害所致。急性者比亞急性更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音。（音頻）（3）周圍體征：包括瘀點(diǎn)：以鎖骨以上皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)

5、膜最常見。指（趾） 甲下線狀出血。Osler結(jié)節(jié)：為指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)。 Janeway損 害：是位于手掌或足底直徑14cm無壓痛出血紅斑。Roth斑：為視網(wǎng)膜的卵圓性出血斑， 其中心呈白色。引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微栓塞。（4）動(dòng)脈栓塞：贅生物引起動(dòng)脈栓塞占 20%30%栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位，如 腦 栓塞、脾栓塞、腎栓塞、腸系膜動(dòng)脈栓塞、四肢動(dòng)脈栓塞和肺栓塞等，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表 現(xiàn)。（5）其他表現(xiàn)：輕、中度貧血。病程超過 6周者有脾大。2.并發(fā)癥1）心臟并發(fā)癥心力衰竭：是最常見并發(fā)癥，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，以主動(dòng)脈瓣受損病人最多見， 其次是二尖瓣受

6、損的病人。心肌膿月中：常見于急性感染性心內(nèi)膜炎病人，以瓣膜周圍特別在主動(dòng)脈環(huán)多見，可導(dǎo) 致房室傳導(dǎo)阻滯。急性心肌梗死：多見主動(dòng)脈瓣感染時(shí)，出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，引起冠狀動(dòng)脈栓 塞，發(fā)生急性心肌梗死?；撔孕陌祝褐饕l(fā)生于急性感染性心內(nèi)膜炎病人。2）細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：多見于亞急性感染性心內(nèi)膜炎病人。受累動(dòng)脈多為近端主動(dòng)脈及主動(dòng) 脈竇、腦、內(nèi)臟和四肢，可捫及搏動(dòng)性月中塊。3）遷延性膿月中：多見于亞急性感染性心內(nèi)膜炎病人，多發(fā)生于肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)。4）神經(jīng)系統(tǒng)：包括腦栓塞、腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、腦出血、中毒性腦病、化膿性腦膜炎。5）腎臟：大多數(shù)病人有腎損害：腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死，多見于急性感染性心內(nèi)

7、膜炎病人；局灶性或彌漫性腎小球腎炎，常見于亞急性感染性心內(nèi)膜炎病人；腎膿月中四、輔助檢查1 .血常規(guī)：急性感染性心內(nèi)膜炎常有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，并有核左移，紅細(xì)胞沉降率升 高。亞急性感染性心內(nèi)膜炎病人常見正常色素型正常細(xì)胞性貧血。2 .尿常規(guī)：常有鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細(xì)胞管型和大量蛋白 尿提示彌漫性腎小球腎炎。3 .血培養(yǎng)：是診斷感染性心內(nèi)膜炎最重要的方法，藥敏試驗(yàn)可為治療提供依據(jù)。4 .超聲心動(dòng)圖：可探測贅生物，觀察瓣葉，瓣環(huán)、室間隔及心肌膿月中等，對(duì)明確感染性 心內(nèi)膜炎診斷有重要意義。(視頻)五、治療原則抗微生物藥物治療是最重要的治療措施。用藥原則為 用藥要早、劑量要

8、足、療程要長， 選用殺菌劑，靜脈用藥為主，監(jiān)測血清殺菌滴度調(diào)整藥物劑量、聯(lián)合用藥。根據(jù)血培養(yǎng)和藥 敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗生素，對(duì)青霉素敏感的細(xì)菌，首選青霉素或青霉素聯(lián)合慶大霉素所有病人至少用藥4周；對(duì)青霉素耐藥的鏈球菌和腸球菌，青霉素加慶大霉素靜脈注射，療 程46周。對(duì)抗生素治療無效、有嚴(yán)重心內(nèi)并發(fā)癥者應(yīng)考慮手術(shù)治療。六、護(hù)理診斷1 .體溫過高與感染有關(guān)。2 .營養(yǎng)失調(diào) 與食欲下降，長期發(fā)熱導(dǎo)致機(jī)體消耗過多有關(guān)。3 .焦慮 與發(fā)熱、療程長或病情反復(fù)發(fā)作有關(guān)。4 .潛在并發(fā)癥 栓塞、心力衰竭等。七、護(hù)理措施1(1)休息與體位：急性者應(yīng)臥床休息，限制活動(dòng)；亞急性者可適當(dāng)活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng) 和情緒激

9、動(dòng)等。(2)飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、低膽固醇、清淡、易消化的半流質(zhì)或軟食， 鼓勵(lì)病人多飲水。同時(shí)做好口腔護(hù)理，以增加食欲。有心力衰竭者按心力衰竭病人飲食進(jìn)行 指導(dǎo)。(3)發(fā)熱護(hù)理：高熱病人給予物理降溫如冰袋、溫水擦浴等，及時(shí)記錄體溫變化。病人 出汗多時(shí)及時(shí)更換衣服，以增加舒適感。2 .病情觀察密切觀察病人的體溫變化情況，每 46小時(shí)測量體溫一次并記錄；注意觀察皮膚瘀點(diǎn)、甲床下出血、Osler結(jié)節(jié)等皮膚黏膜病損及消退情況；觀察有無腦、腎、冠狀動(dòng)脈、腸系膜 動(dòng)脈及肢體動(dòng)脈栓塞，一旦發(fā)現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)調(diào)處理。3 .用藥護(hù)理長期、大劑量靜脈應(yīng)用抗生素時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。注意保護(hù)靜脈，可

10、使用靜脈留 置針，避免多次穿刺增加病人的痛苦。用藥過程中，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。4 .正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本采取血培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)應(yīng)注意：未經(jīng)治療的亞急性病人，應(yīng)在第1天間隔1h采血1次，共 3次；如次日未見細(xì)菌生長，重復(fù)采血 3次后，開始抗生素治療。已用抗生素者，停藥2 7天后采血。急性病人應(yīng)在入院后立即安排采血，在 3h內(nèi)每隔1h采血1次，共取3次血 標(biāo)本后，按醫(yī)囑開始治療。本病的菌血癥為持續(xù)性，無需在體溫升高時(shí)采血。 每次采血 1020ml左右，同時(shí)做需氧和厭氧菌培養(yǎng)。八、健康指導(dǎo)1 .向病人及家屬講解本病的相關(guān)知識(shí)，日常生活中注意避免誘發(fā)因素。對(duì)有器質(zhì)性心 臟病的病人行器械操作前宜預(yù)防性應(yīng)

11、用抗生素。2 .囑病人平時(shí)注意保暖，避免感冒。保持口腔和皮膚清潔，少去公共場所。不要擠壓 座瘡等感染病灶，減少病原體入侵的機(jī)會(huì)。3 .教會(huì)病人自我監(jiān)測病情變化，若有異常，及時(shí)就醫(yī)。【課堂小結(jié)】急性感染性心內(nèi)膜炎最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌，亞急性感染性心內(nèi)膜炎最常見 的致病菌是草綠色鏈球菌，臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱，可出現(xiàn)周圍體征，引起周圍體征的原因是 微血管炎或微栓塞。最常見是并發(fā)癥心力衰竭，以主動(dòng)脈瓣受損病人最多見，血培養(yǎng)是診斷 感染性心內(nèi)膜炎最重要的方法，抗微生物藥物治療是最重要的治療措施，首選青霉素治療?！景咐治觥磕闶切∠壬?qǐng)你來講一講：通過案例中，該患者有心臟雜音病史 20年，現(xiàn)發(fā)熱6

12、周。查體：瞼結(jié)膜見瘀點(diǎn)，超聲心 動(dòng)圖檢查示二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，二尖瓣葉可見贅生物?；?yàn)類風(fēng)濕因子(+)。對(duì)于該患者進(jìn)一步明確診斷可進(jìn)行血培養(yǎng)檢查，應(yīng)在入院第 1天間隔1h采血1次，共3次，每次采血 1020ml左右【護(hù)考模擬】()1.治療亞急性感染性心內(nèi)膜炎，首選的抗生素是A.慶大霉素 B.青霉素 C.紅霉素 D.鏈霉素E.阿米卡星()2.急性感染性心內(nèi)膜炎具有決定診斷意義的依據(jù)是A.血培養(yǎng)B.血沉C.血象 D.尿常規(guī) E.血清免疫學(xué)檢查()3.治療亞急性感染性心內(nèi)膜炎，首選的抗生素是 A.慶大霉素 B.青霉素 C.紅霉素 D.鏈霉素 E.阿米卡星()4.亞急性感染性心內(nèi)膜炎最常見的死亡原因

13、是A.腦栓塞B.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂 C.心力衰竭 D.腎功能不全 E.脾破裂()5.亞急性感染心內(nèi)膜炎的贅生物最常見的附著部位是A.三尖瓣邊緣 B. 二尖瓣和主動(dòng)脈瓣 C. 肺動(dòng)脈瓣邊緣D.三尖瓣基底部 E,以上都不是()6.感染性心內(nèi)膜炎，發(fā)生栓塞的主要原因是A.血液黏度增高B.贅生物脫落C.腦動(dòng)脈硬化D.脈管炎E.纖維蛋白沉積()7.張女士，25歲，原有風(fēng)濕性心瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄，近 2周乏力不適，低熱。體 檢：皮膚有少數(shù)瘀血點(diǎn)，主動(dòng)脈瓣區(qū)有收縮期與舒張期雜音，脾可觸及月中大。血紅蛋 白80g/L,最符合下列哪項(xiàng)疾病A.風(fēng)濕性心臟病心力衰竭B.貧血性心臟病C.風(fēng)濕性心肌炎D.先天性心臟病主動(dòng)脈瓣病變E.風(fēng)濕性心臟病并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎()8.李先生，40歲。高燒1周入院。1年來有注射毒品史。體檢：見Osler結(jié)節(jié)及Roth 斑，心臟聽診聞及雜音。應(yīng)首先采取的措施是A.血常規(guī)檢查有無貧血B. 尿常規(guī)檢查有無鏡下血尿C. B超檢查有無脾大2日內(nèi)抽血培養(yǎng)標(biāo)本35次 E.抗生素靜點(diǎn)王女士，47歲，風(fēng)心病病史20年。半月前，拔牙后出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱伴四肢關(guān)節(jié)肌肉酸痛。2日前突然偏癱失語