咳嗽變異性哮喘的管理最新指南解讀ppt課件

1、加強咳嗽變異性哮喘（CVA）管理盡快遏制慢性咳嗽1;.2咳嗽-最常見的呼吸道癥狀l一種重要的防御機制, 也是最常見的呼吸道癥狀，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和異物l因咳嗽就診者占呼吸?？崎T診患者的80以上l慢性咳嗽患者在3個以上醫(yī)療機構就診，就診次數(shù)超過20次1l平均病程達到58個月以上1l80.82%患者曾被診斷為“支氣管炎、慢支或慢性咽炎” 11.賴克方, 李斌愷, 王法霞, 陳如沖, 劉小燕, 鐘南山. 慢性咳嗽患者的診療現(xiàn)狀調查J. 國際呼吸雜志, 2011, 31(9):645-647. 3咳嗽診治研究大事記1997年發(fā)表咳嗽的詳細綜述 Arch Intern Med. 1

2、997;137(9):1186-1191引入系統(tǒng)診斷程序的概念咳嗽的研究走進現(xiàn)代水平1998 年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）制定了第一部咳嗽指南 Chest. 1998, 114(2_Suppl): 133S-181S2005年中國咳嗽的診斷與治療指南（草案） 中華結核和呼吸雜志,2005,28(11):738-7442006 年ACCP修訂咳嗽指南 Chest. 2006;129(1_suppl)通過急性、亞急性和慢性咳嗽的定義以上氣道咳嗽綜合征（UACS）替代鼻后滴流綜合征（PNDS）不明原因的咳嗽（Unexplained cough）替代特發(fā)性咳嗽2009年修訂了咳嗽的診斷與治療指南（2

3、009版）中華結核和呼吸雜志,2009,32(6):407-4134咳嗽診治研究大事記2015年年中國咳嗽的診斷與治療指南（2015版）修訂完成2016年年5月月7日正式發(fā)布日正式發(fā)布中華結核和呼吸雜志,2016,39(5)5咳嗽、慢性咳嗽指南的演進2004年2005年2006年2006年2009年2015年日本呼吸學會日本呼吸學會從西方到東方，咳嗽指南不斷發(fā)布，咳嗽研究逐漸深入2015版指南修訂62015版咳嗽指南增加及修訂內(nèi)容l指南制定方法和循證方法介紹l增加咳嗽的評估l增加咳嗽中醫(yī)中藥治療l增加兒童慢性咳嗽病因分布特點和治療原則l增加慢性咳嗽少見病因l介紹不明原因咳嗽（難治性咳嗽、咳嗽高

4、敏綜合征）中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 咳嗽的診斷與治療指南 (2015版)J. 中華結核和呼吸雜志, 2016 39(5)7l咳嗽變異性哮喘（CVA）l上氣道咳嗽綜合征（UACS）l嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）l胃-食管反流性咳嗽（GERC）l變應性咳嗽（AC）慢性咳嗽的常見病因8CVA的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展1 Glauser F L. Variant asthmaJ. Ann Allergy. 1972; 30: 457-459.2 Irwin R S, Corrao W M, Pratter M R. Chronic persistent cough in the adult: the spe

5、ctrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapyJ. Am Rev Respir Dis. 1981;123(4 Pt 1):413-7.3 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 咳嗽的診斷與治療指南 (草案)J. 中華結核和呼吸雜志, 2005; 28(11): 738-744.1972197920052009201520002010ACCP 咳嗽指咳嗽指南論述南論述CVA9內(nèi)容咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負擔咳嗽變異性哮喘的本質咳嗽變異性哮喘的臨床管理10內(nèi)容咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負擔咳嗽

6、變異性哮喘的本質咳嗽變異性哮喘的臨床管理11CVA的主要臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀和體征，但有氣道高反應性定義主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈夜間咳嗽為其重要特征感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽臨床表現(xiàn)中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 全科醫(yī)學臨床與教育. 2009;7(5):453-4562009 中國咳嗽的診斷與治療指南12CVA是一種特殊類型的哮喘咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)無明顯喘息、氣促等癥狀或體征有氣道高反應性慢性咳嗽最常見病因CVA的定義（2015版）中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 咳嗽的診斷

7、與治療指南 (2015版)J. 中華結核和呼吸雜志, 2016 39(5)13慢性咳嗽嚴重影響患者生活質量李斌愷、賴克方、王法霞、鐘南山.慢性咳嗽患者的生活質量調查.中華哮喘雜志( 電子版). 2011;5(1):11-14對295例廣州呼研所門診慢性咳嗽患者，以調查問卷方式進行的調查。14臨床中，碰到一個慢性咳嗽病人，有多大可能是CVA？慢性咳嗽：不明原因的慢性咳嗽，咳嗽時間超過8 周, 以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀，X 線胸片無明顯病變者。周新.慢性咳嗽的定義病因與診斷程序. 中國實用內(nèi)科雜志. 2006;26(1):5-6152009年中日友好醫(yī)院調查（北京）22%20.3%24.4%33

8、.3%05101520253035咳嗽變異性哮喘n=41鼻炎/鼻竇炎n=30胃食管返流性咳嗽n=25其他n=26慢性咳嗽病因頻率分布（%）劉國梁,林江濤. 不明原因慢性咳嗽的病因構成和臨床特征分析. 中華結核和呼吸雜志. 2009;32(6):422-425入選2005年10月-2009年2月在中日友好醫(yī)院門診或住院的慢性咳嗽患者102例，共發(fā)生慢性咳嗽123例次。入選標準：(1)咳嗽時間8周；(2)常規(guī)胸部x線檢查未見明顯病變；(3)年齡14歲；(4)非吸煙者；(5)近8周內(nèi)無急性呼吸道感染165.7%8.5%26.7%51.4%0102030CVAn=54后鼻漏綜合征n=28病毒感染后咳嗽

9、n=9嗜酸粒細胞性支氣管炎n=6慢性咳嗽病因頻率分布（%）調查對象：2003年5月至2004年8月連續(xù)105例在上海同濟醫(yī)院呼吸科就診的門診咳嗽患者楊忠民, 邱忠民, 呂寒靜, 等. 慢性咳嗽病因的前瞻性研究J. 同濟大學學報: 醫(yī)學版, 2005, 26(1): 62-64.CVA是慢性咳嗽的最常見病因（上海）4050pCVA占慢性咳嗽的一半以上1712.3%13.6%17.1%22.4%051015酸粒細胞性支氣管炎51例次鼻炎/鼻竇炎39例次CVA31例次變應性咳嗽28例次慢性咳嗽病因頻率分布（%）調查對象：2003 年7月至2004年6月前來廣州呼吸疾病研究所門診就診的慢性咳嗽患者，入

10、選資料完整者194例，包括復合病因，共228例次賴克方, 陳如沖, 劉春麗, 等. 不明原因慢性咳嗽的病因分布及診斷程序的建立J. 中華結核和呼吸雜志, 2006, 29(2): 96-99.2025CVA是慢性咳嗽的常見病因（廣州）182013年全國多中心慢性咳嗽病因調查前瞻性、多中心研究，中國8大城市的9家醫(yī)院共同參與，于2009年3月-2010年2月12個月內(nèi)連續(xù)入選慢性咳嗽患者，入選標準：(1)年齡15歲；(2)咳嗽為唯一或主要癥狀，持續(xù)至少8周，無肺部疾病的影像學證據(jù)；(3)受試者為調查區(qū)域當?shù)鼐用瘢?4)從不吸煙或戒煙至少6個月。Kefang Lai, Ruchong Chen,

11、Jiangtao Lin, et al. CHEST 2013; 143(3):61362019小結1：CVA的主要臨床表現(xiàn)是慢性咳嗽，夜間為重慢性咳嗽嚴重影響患者的生活質量約1/3的成人慢性咳嗽由CVA所致20內(nèi)容咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負擔咳嗽變異性哮喘的本質咳嗽變異性哮喘的臨床管理21哮喘的重要特征是慢性氣道炎癥粘液分泌過多嗜酸性粒細胞肥大細胞過敏原Th2 細胞血管擴張心血管形成血漿滲出水腫形成嗜中性粒細胞粘液栓巨噬細胞/樹突狀細胞膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活成纖維細胞增殖和膠原合成Barnes PJ, et al. IMAJ 2003;5:68-72平滑肌細胞

12、肥厚/增生22與典型哮喘一樣，嗜酸性粒細胞炎癥在CVA發(fā)病中發(fā)揮重要作用血嗜酸性粒細胞 L-1血清ECP水平 g-1支氣管肺泡灌洗液分析總細胞數(shù)X106巨噬細胞 %淋巴細胞 %嗜酸性粒細胞%中性粒細胞 %上皮細胞 %支氣管嗜酸粒細胞 mm-1典型哮喘咳嗽變異型哮喘健康對照統(tǒng)計分析Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 10641069入選14例CVA患者，21例典型哮喘患者和7例健康對照患者CVA和典型哮喘患者的嗜酸性粒細胞炎癥水平顯著高于正常對照，但兩組間無差異。ECP：嗜酸性粒細胞陽離子蛋白；CA：典型哮喘；C：健康對照；CVA：咳嗽變異性哮喘5

13、1223CVA與典型哮喘在誘導痰中的嗜酸粒細胞和嗜酸性細胞陽離子蛋白水平相似Yoo Y, et al. Allergy ,2004: 59: 10551062CVA典型哮喘正常對照CVA典型哮喘正常對照痰嗜酸性粒細胞計數(shù)（%）痰嗜酸性細胞陽離子蛋白（g/L）痰嗜酸性粒細胞計數(shù)痰嗜酸性細胞陽離子蛋白水平*P0.01入選41例CVA患者，41例PC20匹配的典型哮喘患者和20例健康兒童作為對照，分析其誘導痰炎癥細胞水平*P10 （若無法開展激發(fā)試驗，可監(jiān)測PEF）或支氣管舒張試驗陽性慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽癥狀咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標準（2015版）中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組

14、. 咳嗽的診斷與治療指南 (2015版)J. 中華結核和呼吸雜志, 2016 39(5)33小結2：CVA的本質就是哮喘CVA的本質就是哮喘CVA與典型哮喘具有相同的發(fā)病機制：慢性氣道炎癥CVA與典型哮喘具有相似的氣道重構和氣道高反應性30%的CVA可在數(shù)年內(nèi)進展為典型哮喘Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S79S34內(nèi)容咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負擔咳嗽變異性哮喘的本質咳嗽變異性哮喘的臨床管理35病理基礎CVA的治療原則與典型哮喘相似指南中國咳嗽指南2009年權威指南推薦，CVA的治療原則與典型哮喘相似MORICE AH, et al. Thorax

15、 (2006) 61(Suppl. 1):i1-124. Peter V. /Dicpinigaitis,et .Chest 2006;129;75-79 /中華醫(yī)學會. 中華結核和呼吸雜志, 2009,32:407-413 / Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S136 / Eur Respir J 2004; 24: 481492；Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S79S病理基礎CVA與哮喘均存在氣道慢性炎癥及氣道高反應性的病理和病理生理學特征日本咳嗽指南2006年歐洲慢性咳嗽診斷及治療指南2004ACCP C

16、VA指南2006年36pCVA推薦治療方式：吸入性支氣管舒張劑、吸入性激素、白三烯受體拮抗劑以及口服激素 CVA的治療與典型哮喘相似，初始應用支氣管舒張劑一周內(nèi)咳嗽癥狀通常會獲得改善 而取得完全療效則需要支氣管舒張劑聯(lián)合激素治療8周以上 最新研究表明白三烯受體拮抗劑對CVA治療有一定療效Morice A H and committee members. The diagnosis and management of chronic coughJ. European Respiratory Journal, 2004, 24(3): 481-492.歐洲呼吸學會（ESR）指南37pCVA患者應接

17、受初始標準抗哮喘治療（IBD+ICS）p對于吸入激素無效者應盡早進行氣道炎癥的評估，如果證實氣道持續(xù)性嗜酸粒細胞增多則應進行更積極的抗炎治療p對于IBD/ICS聯(lián)合治療無效的患者，在排除了低依從性或其它相關因素后，在升級采用全身糖皮質激素治療之前，應加用白三烯受體拮抗劑p對于病情嚴重的CVA患者可考慮予以1-2周的短期全身激素治療，此后改為吸入激素治療Irwin R S, Baumann M H, Bolser D C, et al. Diagnosis and management of cough executive summary ACCP evidence-based clinical

18、 practice guidelinesJ. CHEST Journal, 2006, 129(1_suppl): 1S-23S.nIBD：吸入性支氣管舒張劑 nICS：吸入性糖皮質激素美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）指南38pCVA治療原則與典型哮喘相同pICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療優(yōu)于ICS或支氣管舒張劑單用p推薦使用ICS+LABA復方制劑 (1B) ， 如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松沙美特羅p治療時間至少8周以上，部分患者需長期治療(2D)p必要時可短期口服糖皮質激素治療（10-20mg/d,3-5d）(2C)p白三烯受體拮抗劑治療CVA有效 (2B)p中藥蘇黃止咳膠囊治療CVA有效(2B)

19、中國咳嗽的診斷與治療指南（2015）中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 咳嗽的診斷與治療指南 (2015版)J. 中華結核和呼吸雜志, 2016 39(5)39張永明, 林江濤. 咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認識J. 中華結核和呼吸雜志, 2012, 35(1): 62-64.p吸入糖皮質激素可有效抑制氣道內(nèi)炎性細胞數(shù)量及其活性，一旦診斷CVA后就應盡快開始吸入糖皮質激素治療p如單用糖皮質激素吸入治療不能緩解癥狀，應聯(lián)合支氣管舒張劑治療p在咳嗽緩解后可以考慮逐漸減量降階梯治療吸入糖皮質激素（ICS）在CVA治療中的臨床應用401 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 支氣管哮喘防治指南J. 中華結核和

20、呼吸雜志, 2008, 33(3): 177-185.2 練睿, 林江濤. 咳嗽變異性哮喘的診治進展J. 中華結核和呼吸雜志, 2008, 31(3): 218-219.3 Ken O, Masao Y. Kazuo A, et al, Japanese Guideline for Adult AsthmaJ. Allergology International. 2011; 60: 115-145. 起效時間作用維持時間短效長效速效沙丁胺醇吸入劑福莫特羅吸入劑特布他林吸入劑非諾特羅吸入劑慢效沙丁胺醇口服劑沙美特羅口服劑特布他林口服劑2-受體激動劑的分類1LABA：長效2-受體激動劑適用于各種

21、程度的CVA患者，能迅速解除支氣管痙攣2LABA和ICS聯(lián)用可以減少ICS的用量3ICS和LABA聯(lián)用比ICS和緩釋茶堿聯(lián)用更有效3長期、大量使用2-受體激動劑可使機體受體數(shù)量減少或敏感性降低，建議按需短期使用2不推薦長期單獨使用LABA，應該在醫(yī)生指導下與吸入激素聯(lián)合使用1 2-受體激動劑在CVA治療中的臨床應用41p 經(jīng)吸入糖皮質激素和支氣管舒張劑治療療效不佳的CVA患者，在排除依從性差等影響因素后，可以在升級到口服激素治療前先增加白三烯受體拮抗劑治療1p使用白三烯受體拮抗劑治療CVA時最好同時聯(lián)合吸入糖皮質激素治療2p對吸入糖皮質激素不能耐受或依從性差的患者，方可考慮白三烯受體拮抗劑單藥

22、治療21Irwin R S, Baumann M H, Bolser D C, et al. Diagnosis and management of cough executive summary ACCP evidence-based clinical practice guidelinesJ. CHEST Journal, 2006, 129(1_suppl): 1S-23S2張永明, 林江濤. 咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認識J. 中華結核和呼吸雜志, 2012, 35(1): 62-64.白三烯受體拮抗劑（LTRA）在治療中的臨床應用42賴克方, 陳如沖, 林玲，等. 不同病因慢性咳嗽臨

23、床特征的診斷價值J. 中華結核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 418-421.運動相關咳嗽劇烈運動后誘發(fā)或加重咳嗽異味相關咳嗽聞吸油煙、灰塵、汽油、油漆、香水等氣味誘發(fā)或加重咳嗽飲食相關咳嗽進食期間、進食后2 h以內(nèi)出現(xiàn)咳嗽或咳嗽加重冷空氣相關咳嗽天氣變冷或在冷氣空調房誘發(fā)或加重咳嗽主要危險因素72%58%4%14%患者還應該避免暴露于引起咳嗽的危險因素43典型哮喘的治療：ICS+LABA為中重度哮喘的首選控制藥物GINA updated 2014.首選控制藥物STEP1STEP2低劑量ICS低劑量ICS/LABA中等/高劑量ICS/LABA參考附加治療，如IgE抗體其他可選控制藥物考

24、慮低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿*中等/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）高劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）增加低劑量OCS緩解藥按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS+福莫特羅*STEP4STEP5STEP3低劑量ICS+LABA中等/高劑量ICS+LABA44CVA患者初始治療選擇何種控制藥物？ICSICS+LABA？45首先，從盡快確診CVA的角度看，需要快速、強效的初始抗哮喘治療藥物46CVA與典型哮喘相比：癥狀不典型，難以確診CVA的癥狀1典型哮喘的癥狀2慢性咳嗽是唯一癥狀喘息氣促胸悶咳嗽中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 全科醫(yī)學臨床與教育

25、. 2009;7(5):453-456GINA 2014 472009 中國咳嗽的診斷與治療指南強調：慢性咳嗽的診斷性治療很重要慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療是指在病因診斷不確定的情況下，根據(jù)病情和可能的診斷給予相應的治療措施，通過治療反應來確立或排除診斷。根據(jù)病史推測可能的慢性咳嗽病因，如患者的主要表現(xiàn)為夜間刺激性咳嗽，則可先按CVA治療中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 全科醫(yī)學臨床與教育. 2009;7(5):453-45648ACCP指南強調：只有當抗哮喘治療咳嗽癥狀緩解后才能確診CVA 可疑CVA但體格檢查和肺活量測定無法確診者，應進行乙酰膽堿吸入試驗以確診哮喘。但是，只有當抗哮喘治療咳嗽癥狀緩

26、解后，才能確診CVA。如果無法進行乙酰膽堿吸入試驗，應進行經(jīng)驗性治療；對激素治療有反應不能除外非哮喘性嗜酸性粒細胞性支氣管炎。A類推薦Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S79S從盡快確診CVA的角度看，需要快速、強效的初始抗哮喘治療藥物，如ICS+LABA49其次，從成功治療CVA的角度看，同樣需要快速、強效的初始抗哮喘治療藥物50認為藥物沒有用是影響哮喘患者依從性的5大因素之一1害怕藥物的副作用認為藥物沒有作用或不需要認為只需要間斷用藥藥物使用不方便藥物花費初始治療的成敗對于戰(zhàn)勝哮喘意義重大初始治療的成敗對于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心、建立對醫(yī)生的信任, 以

27、及能否堅持長期維持治療, 具有重要的意義2。 Bruce G. Bender Patient identified barriers to asthma treatment adherence responses to interviews, focus groups, and questionnaires Immunol Allergy Clin N Am 25 (2005) 107 130 劉春濤，中國呼吸與危重監(jiān)護雜志 2007年9月第6卷第5期第329-331頁許多患者沒有在癥狀發(fā)作時感受到哮喘藥物及時的作用，對藥物缺乏信心51一旦確診應盡早進行標準的抗哮喘治療，即吸入糖皮質激素和支氣