急性胰腺炎藥物治療知識

1、2 急 性 胰 腺 炎慢 性 胰 腺 炎 （ 急 性 發(fā) 作 ）胰 腺 炎指南：急性胰腺炎診療指南、慢性胰腺炎診療指南3 常見的急腹癥,猝死的原因之一，內(nèi)外科邊界性疾病,90%以上為非手術(shù)治療,1015%為自限性痊愈。 特點(diǎn)： 胰 腺 分 泌 的 消 化 酶 引 起 自 身 消 化 的 一 種 化 學(xué) 性 炎 癥 ， 除 繼 發(fā) 感 染 無 細(xì) 菌 。病變產(chǎn)物可波及全身，引起多臟器病變。4最大消化腺胰腺分泌多種胰酶并以兩種形式存在:1.酶:具生物活性，不需激活， 如脂肪酶、淀粉酶2.酶原:無生物活性，需激活， 酶原酶5激活因素:腸激酶、膽鹽、離子、組織液、炎癥滲出物,胰蛋白酶是重要的酶，是一個

2、導(dǎo)火線，可激活其它酶類，此酶以酶原形式存在。6胰蛋白酶原胰蛋白酶原激活因素激活因素胰蛋白酶胰蛋白酶胰蛋白酶原胰蛋白酶原糜蛋白酶原糜蛋白酶原糜蛋白酶糜蛋白酶血管通透性血管通透性（滲出）（滲出）彈力蛋白酶原彈力蛋白酶原彈力蛋白酶彈力蛋白酶血管破壞（出血）血管破壞（出血）前磷脂酶前磷脂酶A 磷脂酶磷脂酶A 卵磷脂變成溶血卵磷脂作用于細(xì)胞膜、線粒體上，使細(xì)胞破卵磷脂變成溶血卵磷脂作用于細(xì)胞膜、線粒體上，使細(xì)胞破壞、壞死。壞、壞死。胰血管舒緩素原胰血管舒緩素原胰血管舒緩素胰血管舒緩素緩激肽原緩激肽原緩激肽緩激肽血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張,血壓血壓、休克；、休克；血管通透性血管通透性造成炎性滲出、腹痛。造成炎性滲出

3、、腹痛。7休克休克8脂肪酸鈣,消耗離子低鈣血癥離子9胰腺泡破壞胰酶外溢、激活胰自身消化胰腺炎10 常見病因：膽道疾病、大量飲酒、暴飲暴食。國內(nèi)：長期膽道疾病，國外：飲酒。膽道疾?。耗懯Y、膽道感染、膽道蛔蟲等。壺腹狹窄：括約肌痙攣膽道內(nèi)壓胰 管內(nèi)壓力膽汁逆流入胰管,膽鹽為激活因子。膽道炎癥使括約肌松弛十二指腸液反 流入胰管激活胰酶。膽道炎癥使細(xì)菌毒素、游離膽酸，非結(jié)合膽紅 素等通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺、激 活胰酶。11胰液排出受阻胰管內(nèi)壓力破壞腺泡胰酶外溢12暴飲暴食暴飲暴食胰液分泌增加胰液分泌增加大量食糜進(jìn)入十二指腸，刺激乳頭水腫，大量食糜進(jìn)入十二指腸，刺激乳頭水腫， 括約肌痙攣括約

4、肌痙攣13胰管結(jié)石、蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤胰管阻塞內(nèi)壓胰腺炎胰分泌旺盛胰分泌旺盛14胰組織或胰血液循環(huán)，內(nèi)分泌及代謝障礙.如甲狀旁腺腫瘤、急性傳染病（流腮、傳單、可薩齊病毒肺炎等 ）藥物（硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺等）。1516l中國急性胰腺炎診治指南中國急性胰腺炎診治指南l （中消（中消04，3：190）l輕癥急性胰腺炎（）輕癥急性胰腺炎（）l重癥急性胰腺炎（）重癥急性胰腺炎（）l暴發(fā)性胰腺炎（早期）暴發(fā)性胰腺炎（早期）l 1718 病死率為30%，多種致病因素引起胰腺腺泡損傷，釋放多種受激活的胰酶及炎癥細(xì)胞因子，產(chǎn)生氧自由基和炎癥介質(zhì)引起胰、腹膜、臟器（肺、腦）血管通透性重癥胰腺炎及

5、并發(fā)癥。19 重癥胰腺炎分級 級：無臟器功能障礙（）級：伴有臟器功能障礙（）201）急性反應(yīng)期：發(fā)病兩周，主要是血液動力學(xué)改變，常有休克、腎衰、呼衰、腦病等并發(fā)癥。2）全身感染期：2周2月，主要表現(xiàn)：全身細(xì)菌感染，深部真菌感染或雙重感染。3）殘余感染期：2-3月以后，主要表現(xiàn)：長時間瘺管，全身營養(yǎng)不良。21一、有飲酒、暴飲暴食史。一、有飲酒、暴飲暴食史。二、癥狀：二、癥狀：）腹痛、腹脹是主要首選癥狀，程度不同，中上腹或左上腹疼，有體位特點(diǎn)，水腫型持續(xù)）腹痛、腹脹是主要首選癥狀，程度不同，中上腹或左上腹疼，有體位特點(diǎn)，水腫型持續(xù)天，壞死型疼重、時間長、可全腹疼。天，壞死型疼重、時間長、可全腹疼。

6、22232425血、尿淀粉酶是診斷的重要依據(jù)血、尿淀粉酶是診斷的重要依據(jù),80-85%。淀粉酶升高程度與病情并不完全平行，需結(jié)合淀粉酶升高程度與病情并不完全平行，需結(jié)合病情。病情。起病起病血淀粉酶血淀粉酶 8h8-12h高峰高峰48-72h開始下降，持續(xù)開始下降，持續(xù)3-5天，天，7天仍天仍，考慮為壞死或并發(fā)癥。，考慮為壞死或并發(fā)癥。10h尿淀粉酶尿淀粉酶，下降慢，持續(xù)，下降慢，持續(xù)1-2周周不能出現(xiàn)血正常、尿升高，更不能持續(xù)升高幾個月。不能出現(xiàn)血正常、尿升高，更不能持續(xù)升高幾個月。*26消化性潰瘍穿孔急性腹膜炎膽囊炎、膽石癥腸梗阻注意體征，注意體征，500U27起病48-72h升高，持續(xù)5-

7、10天，不能做早期診斷依據(jù)，淀粉酶恢復(fù)正常時脂肪酶仍升高。281）血清正鐵血白蛋白陽性，72小時內(nèi)常為陽性。2）低鈣血癥：與臨床嚴(yán)重程度平行。29胰腺彌漫增大、邊界不清，壞死區(qū)呈低回聲、低密度，可發(fā)現(xiàn)腹水、膿腫、囊腫。301）淀粉酶變化2）超聲、胰腺改變31 。內(nèi)科治療原則（重點(diǎn)）內(nèi)科治療原則（重點(diǎn)）一抑制減少胰液分泌：一抑制減少胰液分泌： 禁食禁食.胃腸減壓：胃腸減壓： 減少胃酸分泌，間接減少胰液分泌減少胃酸分泌，間接減少胰液分泌 防止胃十二指腸擴(kuò)張防止胃十二指腸擴(kuò)張 視病情輕重視病情輕重.腹痛腹痛.惡心嘔吐消失情況，惡心嘔吐消失情況， 1-3天天32l生長抑素的應(yīng)用：生長抑素的應(yīng)用：l 生

8、理性生長抑素主要存在于丘腦下部、胃腸道。生理性生長抑素主要存在于丘腦下部、胃腸道。33l一、抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素分泌影響胃腸道吸收及動力。一、抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素分泌影響胃腸道吸收及動力。l二、減少內(nèi)臟血流量，但不影響體循環(huán)動脈壓力。二、減少內(nèi)臟血流量，但不影響體循環(huán)動脈壓力。l三、減少胰腺內(nèi)、外分泌功能三、減少胰腺內(nèi)、外分泌功能l四、抑制胰高糖素分泌四、抑制胰高糖素分泌34l一、門靜脈高壓出血一、門靜脈高壓出血l二、急性糜爛出血性胃炎、消化性潰瘍二、急性糜爛出血性胃炎、消化性潰瘍l三、胰腺三、胰腺 炎的內(nèi)、外科治療炎的內(nèi)、外科治療l四、糖尿病酮癥酸中毒四、糖尿病酮癥酸中毒35l麗

9、麗 枝枝 雪雪l善善 寧寧l思思 他他 寧寧36l 人工合成的環(huán)狀十四肽人工合成的環(huán)狀十四肽l 規(guī)格：規(guī)格：0.25 3l 給藥方式：靜脈注射（緩慢）給藥方式：靜脈注射（緩慢）l 靜脈滴注靜脈滴注l 3鹽水或鹽水或5葡萄糖葡萄糖500l 每小時每小時0.25速度持續(xù)速度持續(xù)12小時小時37l生長抑素八肽生長抑素八肽l 給藥方式：靜脈注射（緩慢）給藥方式：靜脈注射（緩慢）l 靜脈滴注靜脈滴注l 0.3鹽水或鹽水或5葡萄糖葡萄糖500l思他寧：生長抑素十四肽思他寧：生長抑素十四肽 l給藥方式：靜脈注射（緩慢）給藥方式：靜脈注射（緩慢）l 靜脈滴注靜脈滴注l 3鹽水或鹽水或5葡萄糖葡萄糖50038l

10、惡心、眩暈、面色潮紅，注射速度過快時出現(xiàn)惡心、嘔吐，短暫血糖下降惡心、眩暈、面色潮紅，注射速度過快時出現(xiàn)惡心、嘔吐，短暫血糖下降39l非肽類蛋白酶抑制劑，抑制胰蛋白酶、激肽酶、纖維蛋白酶、凝血酶等酶活性，減輕胰腺損非肽類蛋白酶抑制劑，抑制胰蛋白酶、激肽酶、纖維蛋白酶、凝血酶等酶活性，減輕胰腺損傷，改善淀粉酶、脂肪酶、尿素氮升高傷，改善淀粉酶、脂肪酶、尿素氮升高 情況情況40l一、局部血管疼痛，淺靜脈炎一、局部血管疼痛，淺靜脈炎l二、皮疹、面色潮紅二、皮疹、面色潮紅l三、個別過敏休克：胸悶、呼吸困難、血壓下降三、個別過敏休克：胸悶、呼吸困難、血壓下降41補(bǔ)充血容量（輸血、血漿、代用品）補(bǔ)充血容量

11、（輸血、血漿、代用品）補(bǔ)電解質(zhì)、鈣補(bǔ)電解質(zhì)、鈣42抑酸間接抑制胰液分泌抑酸間接抑制胰液分泌抗膽堿能藥：解痙止痛抗膽堿能藥：解痙止痛鎮(zhèn)痛可用杜冷丁，但需并用阿托品（防止括約肌痙攣）鎮(zhèn)痛可用杜冷丁，但需并用阿托品（防止括約肌痙攣）4344目的：防止、治療并有其它細(xì)菌感染，水目的：防止、治療并有其它細(xì)菌感染，水 腫型一般不用。腫型一般不用。五、腎上腺糖皮質(zhì)激素五、腎上腺糖皮質(zhì)激素 適用于適用于出血壞死型胰腺炎并休克。出血壞死型胰腺炎并休克。 成人呼吸窘迫綜合癥。因是誘發(fā)成人呼吸窘迫綜合癥。因是誘發(fā) 因素，故應(yīng)用應(yīng)恰到好處。因素，故應(yīng)用應(yīng)恰到好處。4546l急性胰腺炎一旦確定為膽源性，盡早進(jìn)行內(nèi)鏡介入

12、治療，解除急性胰腺炎一旦確定為膽源性，盡早進(jìn)行內(nèi)鏡介入治療，解除“共同通道共同通道”阻塞，迅速減低阻塞，迅速減低胰管內(nèi)壓胰管內(nèi)壓l 胰管括約肌切開（胰管括約肌切開（)l 胰管支架植入術(shù)胰管支架植入術(shù)l 胰管乳頭切開取石胰管乳頭切開取石l 胰管下氣囊擴(kuò)張術(shù)胰管下氣囊擴(kuò)張術(shù)47診斷不清，不除需手術(shù)的急腹癥，如穿孔診斷不清，不除需手術(shù)的急腹癥，如穿孔伴膽道梗阻、黃疸逐漸加重伴膽道梗阻、黃疸逐漸加重囊腫、膿腫囊腫、膿腫并腹膜炎，經(jīng)抗生素治療無效并腹膜炎，經(jīng)抗生素治療無效48l各種原因致胰腺局部、節(jié)段性、彌漫型的慢性進(jìn)行性炎癥各種原因致胰腺局部、節(jié)段性、彌漫型的慢性進(jìn)行性炎癥 胰組織或功能不可逆行損害胰

13、組織或功能不可逆行損害49l國外：慢性酒精中毒國外：慢性酒精中毒l國內(nèi)：膽道系統(tǒng)疾病，最多見膽囊結(jié)石，國內(nèi)：膽道系統(tǒng)疾病，最多見膽囊結(jié)石，l 依次膽管結(jié)石、膽囊炎、膽管原依次膽管結(jié)石、膽囊炎、膽管原l 因不明狹窄、膽道蛔蟲因不明狹窄、膽道蛔蟲l特發(fā)性：占特發(fā)性：占20 到到 3050l癥狀、體征：腹痛、壓痛；假性囊腫：癥狀、體征：腹痛、壓痛；假性囊腫：l 可觸到腫塊；胰頭腫大：可觸到腫塊；胰頭腫大：l 黃膽黃膽l影像學(xué)診斷：影像學(xué)診斷：B超、超、l組織學(xué)檢查：組織學(xué)檢查：51 1985年桂林會議診斷標(biāo)準(zhǔn)（參考亞太地區(qū)會議）年桂林會議診斷標(biāo)準(zhǔn)（參考亞太地區(qū)會議） 顯示胰管改變顯示胰管改變 促胰泌

14、素實(shí)驗(yàn)陽性促胰泌素實(shí)驗(yàn)陽性 胰腺鈣化胰腺鈣化 超聲內(nèi)鏡（）典型異常改變超聲內(nèi)鏡（）典型異常改變 組織學(xué)證實(shí)組織學(xué)證實(shí) 符合以上一項(xiàng)或一項(xiàng)以上者符合以上一項(xiàng)或一項(xiàng)以上者52急性發(fā)作按急性胰腺炎治療，否則不可按急性發(fā)作按急性胰腺炎治療，否則不可按 急性胰腺炎治療急性胰腺炎治療去病因：戒酒，積極治療膽道疾病去病因：戒酒，積極治療膽道疾病防止急性發(fā)作：低脂肪、高蛋白食物，避免飽食防止急性發(fā)作：低脂肪、高蛋白食物，避免飽食胰外分泌功能不全：足量胰酶制劑（胰酶、多酶片）胰外分泌功能不全：足量胰酶制劑（胰酶、多酶片）53抑酸治療抑酸治療腹痛：棘手的癥狀，補(bǔ)足大量胰酶可緩解腹瀉、減輕疼痛腹痛：棘手的癥狀，補(bǔ)足大量胰酶可緩解腹瀉、減輕疼痛 機(jī)制：通過補(bǔ)充胰酶后負(fù)反饋抑制胰機(jī)制：通過補(bǔ)充