鎮(zhèn)靜藥-肌松藥的應(yīng)用和護(hù)理電子教案

1、鎮(zhèn)靜藥-肌松藥的應(yīng)用管理和護(hù)理為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？ 國外學(xué)者的調(diào)查表明，離開國外學(xué)者的調(diào)查表明，離開ICU的病的病人中，約有人中，約有50%的病人對于其在的病人對于其在ICU 中的中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的病以上的病人在人在ICU期間存在著焦慮與躁動。期間存在著焦慮與躁動。 重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時刻牢記，重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時刻牢記， 我我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重，使病人不感知或者遺忘其在危重階段

2、的多種痛苦階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。人的病情或影響其接受治療。為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU治療的基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的目的和意義鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的目的和意義Company Logo1消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。2幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。治療期間病痛的記憶。3減輕或消除病人焦慮、躁動

3、甚至譫妄，防止病減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎人的無意識行為（掙扎）干擾治療，保護(hù)病人的）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。生命安全。4降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。如何選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物？方法？如何選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物？方法？什么是理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物？u 快速起效u 停藥后快速恢復(fù)u 無肝腎副作用（無活性代謝產(chǎn)物）u 性價比優(yōu)u 無藥物間相互作用u 較寬的治療劑量空間常

4、用鎮(zhèn)靜藥物常用鎮(zhèn)靜藥物安定（安定（diazepamdiazepam）：地西泮）：地西泮 半衰期半衰期20-4020-40小時小時 長長 危重癥患者主要用于控制驚厥危重癥患者主要用于控制驚厥 不再作為危重病患者鎮(zhèn)靜的常規(guī)用藥不再作為危重病患者鎮(zhèn)靜的常規(guī)用藥 丙二醇刺激性大丙二醇刺激性大注射痛與外周靜脈炎注射痛與外周靜脈炎 有計劃的間斷給藥易引起鎮(zhèn)靜過度有計劃的間斷給藥易引起鎮(zhèn)靜過度咪唑安定（咪唑安定（midazolammidazolam）：咪達(dá)唑侖）：咪達(dá)唑侖 （力月西）（力月西） 血漿清除率高于安定血漿清除率高于安定，起效快，單次給藥起效快，單次給藥2.5min2.5min起效，作用時間短，持

5、續(xù)起效，作用時間短，持續(xù)30-120min30-120min抗焦慮和順行性遺忘作用強(qiáng)抗焦慮和順行性遺忘作用強(qiáng)對呼吸循環(huán)影響小對呼吸循環(huán)影響小短效水制劑，注射部位無疼痛，作用強(qiáng)度是安定短效水制劑，注射部位無疼痛，作用強(qiáng)度是安定的的2323倍。倍。咪唑安定的特點咪唑安定的特點 優(yōu)點：優(yōu)點： ICU ICU 內(nèi)可有效鎮(zhèn)靜內(nèi)可有效鎮(zhèn)靜對收縮壓影響較小對收縮壓影響較小對不愉快經(jīng)歷的順行性遺忘對不愉快經(jīng)歷的順行性遺忘 缺點：缺點： 鎮(zhèn)靜蓄積，導(dǎo)致清醒延遲鎮(zhèn)靜蓄積，導(dǎo)致清醒延遲延遲脫機(jī)和拔管延遲脫機(jī)和拔管 ICUICU適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：突發(fā)躁動不安突發(fā)躁動不安長時間鎮(zhèn)靜長時間鎮(zhèn)靜 (72hrs)(72hrs)

6、鎮(zhèn)靜藥物的選擇鎮(zhèn)靜藥物的選擇安定（diazepam）：起效快、消除慢。適用于長期鎮(zhèn)靜治療，重復(fù)給藥可產(chǎn)生蓄積。咪唑安定（midazolam）：起效快，維持時間短，用于治療急性焦慮病人注射過快或劑量過大可引起呼吸抑制、血壓下降。過度肥胖、低蛋白血癥和腎功能衰竭病人容易蓄積導(dǎo)致鎮(zhèn)靜延時。數(shù)小時至幾天的鎮(zhèn)靜可發(fā)生藥物耐受。2%丙泊酚丙泊酚-靜安靜安.得普利麻得普利麻2%丙泊酚為危重監(jiān)護(hù)患者提供更多選擇丙泊酚為危重監(jiān)護(hù)患者提供更多選擇 優(yōu)點優(yōu)點:u 減少脂肪負(fù)荷減少脂肪負(fù)荷u 減少液體負(fù)荷減少液體負(fù)荷 u 減少抽給藥次數(shù)減少抽給藥次數(shù)丙泊酚鎮(zhèn)靜丙泊酚鎮(zhèn)靜優(yōu)點：優(yōu)點：鎮(zhèn)靜易控，恢復(fù)和清醒迅速鎮(zhèn)靜易控，恢

7、復(fù)和清醒迅速 較咪唑安定更容易維持滿意的鎮(zhèn)靜較咪唑安定更容易維持滿意的鎮(zhèn)靜比咪唑安定脫離呼吸機(jī)更為迅速，更可預(yù)料比咪唑安定脫離呼吸機(jī)更為迅速，更可預(yù)料在多種機(jī)械通氣的病人（如頭部損傷，心臟手術(shù)后的病人）在多種機(jī)械通氣的病人（如頭部損傷，心臟手術(shù)后的病人）可產(chǎn)生合適的鎮(zhèn)靜可產(chǎn)生合適的鎮(zhèn)靜缺點：缺點：對血壓有輕微影響對血壓有輕微影響甘油三酯升高和注射部位疼痛甘油三酯升高和注射部位疼痛推薦：推薦：短時和中等時間的鎮(zhèn)靜短時和中等時間的鎮(zhèn)靜 (72hrs)需要迅速起效，快速清醒的病人和神經(jīng)外科病人需要迅速起效，快速清醒的病人和神經(jīng)外科病人 鎮(zhèn)靜治療推薦鎮(zhèn)靜治療推薦1.急性躁動應(yīng)使用咪唑安定或安定來達(dá)到快

8、速鎮(zhèn)靜2.當(dāng)需要快速喚醒時(神經(jīng)系統(tǒng)評估/撥管)，可優(yōu)選丙泊酚3.咪唑安定持續(xù)注射超過48-72h，則不可預(yù)測蘇醒和拔管時間4.達(dá)到設(shè)定的鎮(zhèn)靜深度后，應(yīng)逐漸減低藥物用量，或每天停藥一段時間，以防止鎮(zhèn)靜效果延長鎮(zhèn)靜治療推薦鎮(zhèn)靜治療推薦5.使用丙泊酚兩天后需監(jiān)測甘油三脂濃度。營養(yǎng)支持處方應(yīng)將從丙泊酚中攝入的脂肪量計算入總熱量中6.應(yīng)個體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時評估鎮(zhèn)靜效果。7.應(yīng)選擇一個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評估。在有條件的情況下可采用客觀的評估方法Company Logo有兼鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜雙重作用的藥物嗎？有兼鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜雙重作用的藥物嗎？右美托咪啶右美托咪啶(dexmedetomind

9、ine)1.2受體激動劑受體激動劑2.具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，同時具有鎮(zhèn)痛具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，同時具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物用量作用，可減少阿片類藥物用量3具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動過緩和（或）具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動過緩和（或）低血壓，暫時性高血壓低血壓，暫時性高血壓4.可喚醒可喚醒5.同時和阿片類藥物具有協(xié)同作用同時和阿片類藥物具有協(xié)同作用6.可能是激活了脊髓可能是激活了脊髓2c受體亞型，從而減弱了疼受體亞型，從而減弱了疼痛信號向中樞的傳遞痛信號向中樞的傳遞 臨床試驗證明，臨床試驗證明，DMM能夠顯著減少阿片類藥能夠顯著減少阿片類藥物的用量物的用量有兼鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜雙

10、重作用的藥物嗎？有兼鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜雙重作用的藥物嗎？1.臨床劑型：鹽酸右美托咪啶臨床劑型：鹽酸右美托咪啶2ml，200ug用法：用法：0.9%氯化鈉稀釋至氯化鈉稀釋至50ml,4ug/ml，靜脈泵注，靜脈泵注2.成人劑量：負(fù)荷量成人劑量：負(fù)荷量1ug/kg緩緩慢靜注，時間超過慢靜注，時間超過10min；維；維持劑量持劑量0.2-0.7ug/kg*h靜脈泵靜脈泵入入3.不推薦不推薦18歲以下兒童使用歲以下兒童使用右美托咪啶右美托咪啶 何謂“肌松藥”？ 骨骼肌松弛藥！作用機(jī)制：選擇性的作用于神經(jīng)肌肉接頭，與N2膽堿受體結(jié)合，暫時阻斷了神經(jīng)，肌肉之間的興奮傳遞，從而產(chǎn)生肌肉松弛作.肌松藥使用的目的AB肌

11、松藥代表藥：氯化琥珀膽堿（司可林）目前唯一一個去極化的肌松藥代表藥：筒箭毒堿哌庫溴銨（阿端）種類繁多1氯化琥珀膽堿（司可林）靜脈注射后：約20s出現(xiàn)肌肉震顫，1min內(nèi)起效，維持時間僅約5-10min。臨床應(yīng)用 主要用于簡短的手術(shù)操作，如氣管內(nèi)插管以緩解喉痙攣、內(nèi)窺鏡檢查、矯形外科操作和電抽搐治療。【適應(yīng)癥適應(yīng)癥】主要使用于全身麻醉過程中肌肉松弛，多用于時間較長的手術(shù)（2030分鐘以上）的麻醉。2哌庫溴銨（阿端） 嚴(yán)格掌握肌松藥臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥和禁忌嚴(yán)格掌握肌松藥臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥和禁忌癥。癥。 應(yīng)用肌松藥前必須準(zhǔn)備人工呼吸設(shè)備，術(shù)應(yīng)用肌松藥前必須準(zhǔn)備人工呼吸設(shè)備，術(shù)畢也必須進(jìn)行人工呼吸直至肌松

12、藥作用消畢也必須進(jìn)行人工呼吸直至肌松藥作用消退、呼吸功能恢復(fù)正常。退、呼吸功能恢復(fù)正常。 高度重視術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用，術(shù)畢高度重視術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用，術(shù)畢無明確指證表明肌松作用已消退，應(yīng)進(jìn)行無明確指證表明肌松作用已消退，應(yīng)進(jìn)行肌松藥的拮抗。肌松藥的拮抗。 對不能進(jìn)行面罩通氣的困難氣道患者禁用對不能進(jìn)行面罩通氣的困難氣道患者禁用肌松藥。肌松藥。肌松藥注意事項如何選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物？方法？如何選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物？方法？過度鎮(zhèn)靜的問題過度鎮(zhèn)靜的問題v 靜脈血栓靜脈血栓v 血壓降低血壓降低v 延長機(jī)械通氣時間延長機(jī)械通氣時間v 延長延長ICU入住時間入住時間v 增加治療費用增加治療費用3 3、如何

13、評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果？、如何評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果？ 如何評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果？如何評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果？ BIS（腦電雙頻指數(shù)）（腦電雙頻指數(shù)） 如何評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果？如何評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果？ BIS（腦電雙頻指數(shù)）（腦電雙頻指數(shù)） v酒精脫脂酒精脫脂貼電極片貼電極片連接儀器連接儀器監(jiān)測監(jiān)測vBIS值的判斷標(biāo)準(zhǔn)值的判斷標(biāo)準(zhǔn) 監(jiān)測監(jiān)測 護(hù)理護(hù)理持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛其實是一個動其實是一個動態(tài)的過程態(tài)的過程 監(jiān)測監(jiān)測 護(hù)理護(hù)理u病情的觀察病情的觀察u鎮(zhèn)靜劑使用的病人痛覺降鎮(zhèn)靜劑使用的病人痛覺降低，掩蓋癥狀。低，掩蓋癥狀。u監(jiān)測監(jiān)測24h心率，血壓，呼心率，血壓，呼吸，心電圖，氧和及血氣外，吸，心電圖，氧和及血氣外

14、，加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病觀察，要定時加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病觀察，要定時檢查病人的局部和全身情況，檢查病人的局部和全身情況，及時發(fā)現(xiàn)。及時發(fā)現(xiàn)。u為避免藥物蓄積和藥效延為避免藥物蓄積和藥效延長，可實施每日喚醒計劃。長，可實施每日喚醒計劃。瞳孔瞳孔 傷口敷料傷口敷料引流是否通暢引流是否通暢 顏色性質(zhì)顏色性質(zhì) 量量ICPICP監(jiān)測監(jiān)測。 監(jiān)測監(jiān)測 護(hù)理護(hù)理呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測u密切觀察病人的呼吸頻率，幅度，節(jié)律、呼吸周期比和呼密切觀察病人的呼吸頻率，幅度，節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式，常規(guī)監(jiān)測脈搏氧和度，酌情監(jiān)測呼氣沫二氧化碳，吸形式，常規(guī)監(jiān)測脈搏氧和度，酌情監(jiān)測呼氣沫二氧化碳，定期監(jiān)測動脈血氧分壓和二氧化碳分壓，對

15、機(jī)械通氣病人定定期監(jiān)測動脈血氧分壓和二氧化碳分壓，對機(jī)械通氣病人定期監(jiān)測自助呼吸潮氣量、分鐘通氣量等。期監(jiān)測自助呼吸潮氣量、分鐘通氣量等。u鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時，病人可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時，病人可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等。氧飽和度降低等。u鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深時，病人可能出現(xiàn)呼吸頻率減慢、幅度減小、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深時，病人可能出現(xiàn)呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和（或）二氧化碳蓄積等。缺氧和（或）二氧化碳蓄積等。u無創(chuàng)通氣病人尤其應(yīng)該引起注意。無創(chuàng)通氣病人尤其應(yīng)該引起注意。波形報警。 監(jiān)測監(jiān)測 護(hù)理護(hù)理加強(qiáng)護(hù)理及呼吸治療，預(yù)防肺部并發(fā)癥觀察加強(qiáng)護(hù)理及呼吸治療，預(yù)防肺部并發(fā)癥觀

16、察u觀察病人神志，在病人清醒期間鼓勵其肢體運動和觀察病人神志，在病人清醒期間鼓勵其肢體運動和咳痰咳痰u在接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，縮短翻在接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，縮短翻身拍背的間隔時間，酌情給予背部叩擊治療和肺部身拍背的間隔時間，酌情給予背部叩擊治療和肺部理療，結(jié)合體味引流，促進(jìn)呼吸道分泌物排出，必理療，結(jié)合體味引流，促進(jìn)呼吸道分泌物排出，必要時可用纖維支氣管鏡協(xié)助治療。要時可用纖維支氣管鏡協(xié)助治療。u吸痰時嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)氣道濕化，保持呼吸機(jī)吸痰時嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)氣道濕化，保持呼吸機(jī)運轉(zhuǎn)正常。運轉(zhuǎn)正常。 監(jiān)測監(jiān)測 護(hù)理護(hù)理循環(huán)功能監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)測u鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)

17、功能的影響主要表現(xiàn)為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化，所以需嚴(yán)密監(jiān)測血壓、中心靜脈血壓變化，所以需嚴(yán)密監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律。壓、心率和心電節(jié)律。u鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時，病人可表現(xiàn)為血壓高、心鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時，病人可表現(xiàn)為血壓高、心率快。率快。 監(jiān)測監(jiān)測 護(hù)理護(hù)理神經(jīng)肌肉功能神經(jīng)肌肉功能u長時間制動、長時間神經(jīng)肌肉阻滯長時間制動、長時間神經(jīng)肌肉阻滯治療使病人關(guān)節(jié)和肌肉活動減少，并治療使病人關(guān)節(jié)和肌肉活動減少，并增加深靜脈血栓形成的威脅，應(yīng)積極增加深靜脈血栓形成的威脅，應(yīng)積極物理治療。物理治療。u苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為躁動，睡眠障礙，肌肉

18、痙攣，注意力躁動，睡眠障礙，肌肉痙攣，注意力不集中，經(jīng)常打哈欠，焦慮，惡心，不集中，經(jīng)常打哈欠，焦慮，惡心，嘔吐，出汗，流涕，譫妄等，為防止嘔吐，出汗，流涕，譫妄等，為防止戒斷癥狀，停藥不應(yīng)快速中斷，而有戒斷癥狀，停藥不應(yīng)快速中斷，而有計劃地逐漸減量，控制好藥物劑量及計劃地逐漸減量，控制好藥物劑量及注射時間。注射時間。 監(jiān)測監(jiān)測 護(hù)理護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理u可以通過語言和非語言的方式安慰和可以通過語言和非語言的方式安慰和鼓勵病人，使病人能更好的配合，同鼓勵病人，使病人能更好的配合，同時也要給家屬一定的心理支持。時也要給家屬一定的心理支持。 監(jiān)測監(jiān)測 護(hù)理護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理u被動體位，容易發(fā)生被動體位，容易發(fā)生壓瘡、靜脈血栓、神壓瘡、靜脈血栓、神經(jīng)損傷等，每兩小時經(jīng)損傷等，每兩小時翻身更換體位，肢體翻身更換體位，肢體保持功能位，定時放保持功能位，定時放松約束帶，檢查皮膚松約束帶，檢