ICD猝死預(yù)防在中[1].方全.

1、北京協(xié)和醫(yī)院 方全2010-5大連心臟性猝死及心臟性猝死及ICD一級二級預(yù)防一級二級預(yù)防死亡原因分析（美國）死亡原因分析（美國）National Vital Statistics Report. 2001;49;11.MMWR. 2002;51:123-126.心臟性猝死心臟性猝死 (SCA)0%5%10%15%20%25%敗血病敗血病腎炎腎炎阿爾海默茨病阿爾海默茨病肺炎肺炎糖尿病糖尿病以外事故以外事故慢性低通氣肺疾病慢性低通氣肺疾病腦血管疾病腦血管疾病其他心臟病其他心臟病所有的腫瘤所有的腫瘤心臟性猝死是主要死因心臟性猝死是主要死因，僅次于所有腫瘤死亡，僅次于所有腫瘤死亡總和總和心血管病死亡率

2、趨勢心血管病死亡率趨勢: : 美國美國: 1979-2003: 1979-2003* *Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update. CDC/NCHS. * Preliminary. AHA. State-Specific Mortality from Sudden Cardiac Death. 0心臟性猝死趨勢心臟性猝死趨勢雖然經(jīng)年齡較正，心血管病死亡率已經(jīng)下降；雖然經(jīng)年齡較正，心血管病死亡率已經(jīng)下降；但是心臟性猝死的死亡率并沒有下降。但是心臟性猝死的死亡率并沒有下降。超過超過

3、60%60%的冠心病死亡歸咎于心臟性猝死的冠心病死亡歸咎于心臟性猝死Goraya TY, et al. Am J Epidemiol. 2003; 157:763-770.Centers for Disease Control. 1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 57: 123-126 每年每年450，000例例每天每天1200例例每小時每小時50例例每每80秒秒1例例 大多數(shù)的大多數(shù)的SCA發(fā)生在臨床確診的心發(fā)生在臨床確診的心臟病患者中，特別是臟病患者中，特別是心梗后心梗后和和心衰心衰的的患者患者1Circulation. 2001;104:2158

4、-2163.2 Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death, in Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. 2001. W.B. Saunders, Co.3 Every N, et al. Risk of Sudden versus Non Sudden Cardiac Death in Patient with Coronary Artery Disea

5、se. Am Heart J 2002; 144: 390-6.n在在美國，所有心臟原因引起的死亡中，美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占大約占63%1n在在發(fā)達(dá)國家中，發(fā)達(dá)國家中，SCA是最常見的死亡原因之一是最常見的死亡原因之一1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th

6、 Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.地區(qū)地區(qū)發(fā)病人數(shù)發(fā)病人數(shù)生存率生存率全球全球3,000,00021%2美國美國450,00035%2歐洲歐洲400,00045%4心臟性猝死（中國）特點(diǎn)：心臟性猝死（中國）特點(diǎn)：相對少、絕對多、更難復(fù)蘇相對少、絕對多、更難復(fù)蘇n每年發(fā)生每年發(fā)生SCA約約54萬（美國約萬（美國約45萬）萬）n院外復(fù)蘇不普及院外

7、復(fù)蘇不普及n2007年年ICD植入不足植入不足700例（美國約例（美國約20萬）萬）nICD一級預(yù)防寥寥無幾一級預(yù)防寥寥無幾1: 國家十五攻關(guān)項(xiàng)目數(shù)據(jù)中國ICD植入數(shù)量趨勢02004006008001000120090s 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009年臺數(shù)1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007.2 CIBIS Investigations and Committe

8、es.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.4 The RALE Investiga

9、tors.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.研究研究人數(shù)人數(shù)死亡人數(shù)死亡人數(shù)心血管病心血管病死亡人數(shù)死亡人數(shù)猝死人數(shù)猝死人數(shù) 猝死率猝死率%MERIT-HF399136233122158.2CIB

10、IS-II246738428013134.1CARVEDILOL(U.S.)109453532750.9RALES1663710640192271020304050607080901000123456789每分鐘減少每分鐘減少成功機(jī)會成功機(jī)會7 - 10% % Success*Non-linear 除顫時間每延誤除顫時間每延誤1分鐘，救治成功率減少分鐘，救治成功率減少10% 40% SCA發(fā)生發(fā)生在睡眠時或沒有旁人在現(xiàn)在睡眠時或沒有旁人在現(xiàn)場的情況下場的情況下 1 80% SCA發(fā)生在家里發(fā)生在家里 1 院外院外SCA的存活率僅的存活率僅5% 2,3 （美國）（美國） 即使在緊急救護(hù)系統(tǒng)非常完

11、善即使在緊急救護(hù)系統(tǒng)非常完善/可早期給予除可早期給予除顫治療的地區(qū)，顫治療的地區(qū)，SCA的存活率仍很低，因?yàn)榇蠖嗟拇婊盥嗜院艿?，因?yàn)榇蠖鄶?shù)數(shù)SCA發(fā)生時無旁人在場，或即便被發(fā)現(xiàn)，也很發(fā)生時無旁人在場，或即便被發(fā)現(xiàn)，也很難在難在6-8分鐘內(nèi)給予有效的治療分鐘內(nèi)給予有效的治療1 Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505.2 Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319.3 Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102.SCD預(yù)防預(yù)防n長期抗心律失常治療長期抗心律失常治療?n植入

12、心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)VT/VF-SCDICDn二級預(yù)防二級預(yù)防 對已發(fā)生過心臟驟停的患者實(shí)施預(yù)防對已發(fā)生過心臟驟停的患者實(shí)施預(yù)防n一級預(yù)防一級預(yù)防 對未發(fā)生過心臟驟停的高危人群實(shí)施預(yù)防對未發(fā)生過心臟驟停的高危人群實(shí)施預(yù)防亡羊補(bǔ)牢，為時不晚亡羊補(bǔ)牢，為時不晚ICD心臟性猝死二級預(yù)防的價值心臟性猝死二級預(yù)防的價值808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I一級預(yù)防一級預(yù)防二級二級Com二二 級預(yù)防級預(yù)防 心臟性猝死二級預(yù)防心臟性猝死二級預(yù)防nCASHnCIDSnAVID與心臟驟停有關(guān)的試驗(yàn)1 The AVID Inv

13、estigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.2 Kuck K. Circ.2000;102:748-54.3 Connolly S. Circ. 2000;101:1297-1302.12331%56%28%59%20%33% Mortality Reduction w/ ICD Rx二級預(yù)防結(jié)果3 Years3 Years3 YearsICD 與 抗心律失常藥物的死亡率降低程度的比較Myerburg RJ, et al. Circulation. 1998. 97:1514-1521.ICD對對SCA二級預(yù)防二級預(yù)防雖然價值大但絕對數(shù)少雖然價值大但絕

14、對數(shù)少M(fèi)ADIT I, MUSTTAVID, CASH, CIDSSCD-HeFT,MADIT IIn心臟驟停復(fù)蘇者，此由非可逆性原因?qū)е碌氖倚呐K驟停復(fù)蘇者，此由非可逆性原因?qū)е碌氖翌澔蛘哐鲃恿W(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速引起顫或者血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速引起n伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室速，無論伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室速，無論血液動力學(xué)穩(wěn)定或者不穩(wěn)定血液動力學(xué)穩(wěn)定或者不穩(wěn)定. . n暈厥原因不確定，但心臟電生理檢查能夠誘發(fā)暈厥原因不確定，但心臟電生理檢查能夠誘發(fā)出臨床相關(guān)的、具有明顯血流動力學(xué)障礙的持出臨床相關(guān)的、具有明顯血流動力學(xué)障礙的持續(xù)性室速或者室顫續(xù)性室速或者室顫. .I

15、I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I II

16、aIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIAll primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.ACC/

17、AHA/HRS 2008 心律失常器械治療指南心律失常器械治療指南ICD 一類適應(yīng)征（二級預(yù)防）一類適應(yīng)征（二級預(yù)防）不只是防患于未然不只是防患于未然ICD心臟性猝死一級預(yù)防的價值心臟性猝死一級預(yù)防的價值SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD二級預(yù)防二級預(yù)防一級預(yù)防一級預(yù)防808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I二級二級一級預(yù)防一級預(yù)防Com 心臟性猝死一級預(yù)防心臟性猝死一級預(yù)防 MADIT MUSTT MADIT-II與心梗后高?；颊哂嘘P(guān)的試驗(yàn)MADITnMulticenter Automatic Defi

18、brillator Implantation TrialnMADIT是在心臟性猝死的第一個一級預(yù)防前瞻性試驗(yàn)n1991年-1996年n與常規(guī)藥物治療相比，是否能使可能有危及生命的室性心律失常冠心病患者的死亡率顯著降低。n試驗(yàn)的終點(diǎn)是所有原因的死亡 MADIT 進(jìn)入進(jìn)入MADIT的患者的入選標(biāo)準(zhǔn)的患者的入選標(biāo)準(zhǔn)心肌梗塞后星期以上有證實(shí)的非持續(xù)性室速左室心功能 級（ ）盡管用普魯卡因胺，仍可誘發(fā)出持續(xù)性室性快速心律失常。 MADITnICD治療組95例, 藥物組101例n平均隨訪時間32個月。兩組患者心功能、非持續(xù)性室速的心搏數(shù)目、以及可誘發(fā)的持續(xù)性單形室速等方面，均無統(tǒng)計學(xué)意義的差別。n藥物組的

19、藥物選擇，由醫(yī)生自行決定。所用藥物包括胺碘酮（80），阻滯劑，類抗心律失常藥物和索他洛爾。MADIT結(jié)果結(jié)果 . ICD治療組沒有因植入操作或與ICD器 械有關(guān)的死亡;. ICD治療組與習(xí)用藥物治療組相比，總死亡率降低了54。MUSTTnMulticenter UnSustained TachycardiaTrialn1993-1999 冠心病 EF 3 beats, 100 bpm) 電生理檢查誘發(fā)VT加拿大美國85MUSTT 試驗(yàn)假設(shè)EP 指導(dǎo)的抗心律失常藥物治療可降低下列患者的心律失常性死亡或心臟驟停的危險性:Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-

20、90.MUSTT試驗(yàn)終點(diǎn)一級終點(diǎn)一級終點(diǎn):心律失常死亡或心臟驟停心律失常死亡或心臟驟停二級終點(diǎn)二級終點(diǎn):n總死亡率n心性死亡率n自發(fā)性持續(xù)性VTBuxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.MUSTT試驗(yàn)?zāi)Ｊ紼PSN=2202評價和治療缺血評價和治療缺血未誘發(fā)出持續(xù)性未誘發(fā)出持續(xù)性VTN=1435 (65%)誘發(fā)出持續(xù)性誘發(fā)出持續(xù)性VTN=767 (35%)登記登記隨機(jī)隨機(jī)N=704 (92%)拒絕隨機(jī)拒絕隨機(jī)N=63 (8%)CAD, NSVT, EF 0.40Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.MUSTT

21、 試驗(yàn)隨機(jī)患者隨訪結(jié)果5年死亡率No EP-Guided AA RxEP-Guided RxTotalEP-Guided RxICDEP-Guided RxNo ICD% Patients42%24%55%32%25%9%37%Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.MUSTT試驗(yàn)結(jié)論n 對于EF 4周，LVEF30%, 患者無室性心動過速病史。試驗(yàn)隨機(jī)分為兩組，一組為對照組，給予傳統(tǒng)的藥物治療，無抗心律失常藥物。另一組為ICD治療組。觀察ICD與對照組二者的總死亡率。MADIT-II試驗(yàn)n結(jié)果：MADIT-II試驗(yàn)于2001年11月20日提前結(jié)束。

22、屆時1200例患者以平均隨訪12個月。ICD與對照組相比，總死亡率減少30%。n結(jié)論 1. ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全的患者（EF30%）的總死亡率。 2. 與以往臨床試驗(yàn)不同的是入選試驗(yàn)患者無室性心動過速病史或需電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性性心動過速。(n = 300)(n = 283)(n = 284)(n = 292)Hazard Ratio.98(p = 0.92)0.52(p = 0.07)0.50(p = 0.02)0.62(p = 0.09)1 Wilber, D. Circulation. 2004;109:1082-1084. Time from MI% Mortality

23、 for Each Time Period 在心梗后的在心梗后的15年時間里，年時間里，ICD對這些患者生存率的影響將隨對這些患者生存率的影響將隨著時間的推移而更加顯著著時間的推移而更加顯著1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83.4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking

24、 Clinical Trials, March 19, 2002.123, 454%75%55%73%31%61%一級預(yù)防結(jié)果27 Months39 Months20 Months% Mortality Reduction w/ ICD Rx入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)安慰劑安慰劑 n=847ICD n=829平均隨訪平均隨訪40 個月個月 優(yōu)化：優(yōu)化： B、ACE-I、利尿劑、利尿劑Bardy GH. Chapter Excerpt from Arrhythmia Treatment and Therapy. Woosley RL, Singh SN, editors. Marcel Dekker, 1

25、st edition. 2000;323-42.SCD-HeFT Investigators Meeting, August 2001, data from most recent follow-up胺碘酮胺碘酮 n=845nNYHA II-III級，級，EF 35%且有良好藥物且有良好藥物治療的患者，治療的患者，5年內(nèi)安慰劑組的總死亡率達(dá)年內(nèi)安慰劑組的總死亡率達(dá)到到7.2%/年年nICD有效減少有效減少23%的總死亡率的總死亡率n胺碘酮作為主要預(yù)防藥物，不增加生存率胺碘酮作為主要預(yù)防藥物，不增加生存率nNYHA III or IVnLVEF35%，LVEDd60mmnQRS 120msnOp

26、timized medical therapyn中重度心衰、QRS增寬的病人，CRT-D可以明顯降低總死亡率和住院率。SCD-HeFT和COMPANION試驗(yàn)的意義1.不僅通過大規(guī)模的臨床試驗(yàn)再次證實(shí) ICD對缺血性心臟病心衰患者有一級預(yù)防作用2.還證實(shí)了ICD對非缺血性心衰的病人猝死的一級預(yù)防和缺血性心衰具有同樣意義nCABG-Patch (Coronary Artery Bypass Graft-Patch)試驗(yàn)：LVEF35%的病人CABG同時常規(guī)植入ICD不改善生存率。nDINAMIT (Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial) 試驗(yàn)：AMI早期（640天）， LVEF35%的病人植入ICD后總死亡率無顯著下降。n898例早期AMI（531天）病人入選nLVEF40%n基礎(chǔ)心率90bpm or NSVT，or bothn2組：ICD組，藥物組n隨訪37個月，總死亡率2組無明顯區(qū)別。n質(zhì)疑：高危病人篩選指標(biāo)；ICD組糖尿病病人以及LBBB病人比例高于對照組。 在在-受體阻滯劑時代，心梗后受體阻滯劑時代，心梗后SCD的發(fā)生率的發(fā)生率700 位心梗