脾胃科中醫(yī)臨床路徑

1、脾胃科中醫(yī)臨床路徑目錄胃痞?。üδ苄韵涣迹┲嗅t(yī)臨床路徑 . .409久痢（潰瘍性結(jié)腸炎）中醫(yī)臨床路徑412吐酸?。ㄎ甘彻芊戳鞑。┲嗅t(yī)臨床路徑 . .418胃瘍（消化性潰瘍）中醫(yī)臨床路徑 . .424泄瀉?。ǜ篂a型腸易激綜合征）中醫(yī)臨床路徑427胃脘痛（慢性胃炎）中醫(yī)臨床路徑432鼓脹?。ǜ斡不顾┲嗅t(yī)臨床路徑435脾胃科中醫(yī)臨床路徑408胃痞?。üδ苄韵涣迹┲嗅t(yī)臨床路徑路徑說(shuō)明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為功能性消化不良的患者。一、胃痞病（功能性消化不良）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷 ：第一診斷為胃痞?。↖CD-10 編碼： K30（二）診斷依據(jù)TC編碼：BNPO20西醫(yī)

2、診斷 ：第一診斷為消化不02）中的功能性消化不良。良1 疾病診斷（ 1） 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的消化不良中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)（ 2009 ”。（ 2） 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組制定的中國(guó)消化不良的診治指南（ 2007 。”2證候診斷 參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五 ' 重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組胃痞?。üδ苄?消化不良）診療方案”。胃痞?。üδ苄韵涣迹┡R床常見(jiàn)證候： 脾虛氣滯證肝胃不和證脾胃虛寒證脾胃濕熱證寒熱錯(cuò)雜證（三） 治療方案的選擇 參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局 十一五 ' 重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組胃痞病 （功能性消化不良）診療方案”“、中華中

3、醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的消化不良中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)（2009 。”1診斷明確，第一診斷為胃痞病（功能性消化不良）。并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)療程時(shí)間為：4-8 周/ 療程。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)2患者適合1 ?第一診斷必須符合胃痞?。═C 編碼： BNP020 和消化不良（ ICD-10 編碼： K302 ）中的功能性消化不良的患者。2患者同時(shí)具有其他疾病，但在治療期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）門(mén)診檢查項(xiàng)目1必需的檢查項(xiàng)目（ 1）血常規(guī) +血型、尿常規(guī)、便常規(guī)

4、 +潛血（ 2）肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)（ 3）電子胃鏡及胃黏膜病理檢查（ 4）心電圖（ 5）胸部透視或胸部 X 線片（ 6）腹部超聲（ 7 ）消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物（ 8 ）幽門(mén)螺旋桿菌測(cè)定（ 9）鋇條 X 線透視2?可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如腹部 CT 或 MRI、上消化道造影、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、凝血功能檢查、甲狀腺激素等。（八）治療方法1辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（ 1 ）脾虛氣滯證：健脾理氣。（ 2）肝胃不和證：疏肝和胃。（ 3 ）脾胃虛寒證：溫中散寒。（ 4 ）脾胃濕熱證：清熱祛濕。（ 5）寒熱錯(cuò)雜證：辛開(kāi)苦降。2針灸治療：辨證取穴。3推拿治療。4外治法。

5、5其他療法：根據(jù)病情需要選擇音樂(lè)療法、心理治療等。（九）完成路徑標(biāo)準(zhǔn)胃脘痞脹等主要癥狀改善。（十）有無(wú)變異及原因分析1治療期間合并其他疾病需要治療時(shí)，退出本路徑。 2病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，退出本路徑。 3因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。二、胃痞?。üδ苄韵涣迹┲嗅t(yī)臨床路徑門(mén)診表單適用對(duì)象 ：第一診斷 ：胃痞?。üδ苄韵涣迹═CD 編碼： BNP020;ICD-10編碼： K30 02 ）患者姓名：_ 性別： _ 年齡 : _ 門(mén)診號(hào)： _ 病程： _進(jìn)入路徑時(shí)間： _ 年_月 _ 日結(jié)束路徑時(shí)間：_ 年_月 _ 日標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)間4-8 周實(shí)際治療時(shí)間：_ 天時(shí)

6、年月日（第1 天）_間詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查中醫(yī)四診信息采集進(jìn)行必要的輔助檢查血常規(guī) +血型、尿常規(guī)、常規(guī) +潛血肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)電子胃鏡及胃黏膜病理檢查心電圖胸部透視或胸部 X 線片更診作聲消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物主幽門(mén)螺旋桿菌測(cè)定鋇條 X 線透視要其他檢查完成初步診斷中醫(yī)辨證確定治療方法辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥針灸療法推拿療法外治法其他治療完成首診門(mén)診病歷與患者或家屬溝通，交代病變注錄事項(xiàng)。無(wú)有，原因：1. 病 2.情醫(yī) 帀簽名師年月日年月日（第2 寸天 J（第 8-14 天）中醫(yī)四診信中醫(yī)四診信息采集息采集注意證候變注意證候變便 化化根據(jù)病情變根據(jù)病情變化調(diào)整治療方化調(diào)整治療

7、方案案完成復(fù)診記完成復(fù)診記錄錄病情評(píng)估 判斷治療效果制定隨訪計(jì)劃無(wú)無(wú)有，原因：有，原因：1.1.2.2.年 月曰 ! 第 15-21 天廠中醫(yī)四診信息采集注意證候變化根據(jù)病情變調(diào)整治療方案成復(fù)診記錄無(wú)有，原因：1.2.年 月日（第22-28 天）中醫(yī)四診信息采集化 注意證候變 化完 根據(jù)病情變 化調(diào)整治療方案完成復(fù)診記錄病情評(píng)估判斷治療效果制定隨訪計(jì)劃無(wú)有，原因：1.2.胃痞?。üδ苄韵涣迹┲嗅t(yī)臨床路徑路徑說(shuō)明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為功能性消化不良的患者。一、胃痞?。üδ苄韵涣迹┲嗅t(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為胃痞病（TCDS 碼： BNPO20 西醫(yī)診斷：第

8、一診斷為消化不良（ICD-10 編碼： K3002）中的功能性消化不良。（二）診斷依據(jù)1 疾病診斷（1） 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)消化不良中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)（ 2009 。）”（2） 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組制定的中國(guó)消化不良的診治指南（2007 ”。）2證候診斷參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五' 重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組胃痞?。üδ苄韵涣迹┰\療方案”。胃痞?。üδ苄韵涣迹┡R床常見(jiàn)證候： 脾虛氣滯證肝胃不和證脾胃虛寒證脾胃濕熱證寒熱錯(cuò)雜證（三）治療方案的選擇參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五 ' 重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組胃痞?。üδ苄韵涣迹┰\療方案

9、”及“中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的消化不良中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)（2009 ?！保?診斷明確，第一診斷為胃痞?。üδ苄韵涣迹?。 2患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 w 21 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1 ?第一診斷必須符合胃痞?。═C 編碼： BNP020 和消化不良（ ICD-10 編碼： K30 02 ）中的功能性消化不良的患者。2患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨 床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。( 六) 中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。( 七) 入院檢查項(xiàng)目1必需的檢查項(xiàng)目( 1) 血常規(guī)

10、+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血( 2) 肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)(3) 電子胃鏡及胃黏膜病理檢查(4) 心電圖(5) 胸部透視或胸部 X 線片( 6) 腹部超聲( 7 ) 消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物( 8 ) 幽門(mén)螺旋桿菌測(cè)定(9)鋇條 X線透視2?可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如腹部CT 或 MRI 、上消化道造影、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、凝血功能檢查、甲狀腺激素等。( 八)治療方法1辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥( 1 ) 脾虛氣滯證：健脾理氣。( 2) 肝胃不和證：疏肝和胃。( 3 ) 脾胃虛寒證：溫中散寒。( 4 ) 脾胃濕熱證：清熱祛濕。( 5) 寒熱錯(cuò)雜證：辛開(kāi)苦降。2針灸治

11、療。3推拿治療。4外治法。5其他療法：根據(jù)病情需要，選擇音樂(lè)療法、心理治療等。6護(hù)理：辨證施護(hù)。( 九)出院標(biāo)準(zhǔn)1. 病情穩(wěn)定，胃脘痞脹等主要癥狀明顯改善。2. 沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）有無(wú)變異及其原因分析1病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2合并有心血管疾病、內(nèi)分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3治療過(guò)程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，退出本路徑。4. 因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。二、胃痞?。üδ苄韵涣迹┲嗅t(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為胃痞?。üδ苄韵涣迹═CD 編碼： BNP0

12、20;ICD-10 編碼： K3002）患者姓名：_ 性別： _ 年齡：_ 門(mén)診號(hào)： _ 住院號(hào)： _發(fā)病時(shí)間：_ 年_月 _日住院日期： _ 年_月_日 出院日期： _ 年 _月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 w 21 天實(shí)際住院日： _ 天時(shí)間年月曰（第 1天）年月曰（第 2?7天）詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查采集中醫(yī)四診信息采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷進(jìn)行中醫(yī)證候判斷完成病歷書(shū)寫(xiě)和病程記錄完成病歷書(shū)寫(xiě)和病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房：治療效果評(píng)估和診療方案初步擬定診療方案調(diào)整或補(bǔ)充進(jìn)行輔助檢查完善入院檢查向患者或家屬交代病情及注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑分級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理普食（清淡軟食）普食（清淡軟食）中醫(yī)辨證中醫(yī)辨證口服

13、中藥湯劑口服中藥湯劑口服中成藥口服中成藥針灸療法針灸療法推拿療法推拿療法外治法外治法其他治療其他治療臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑完善入院檢查完善入院檢查血常規(guī) +血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血對(duì)癥處理肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)電子胃鏡及胃黏膜病理檢查心電圖胸部透視或胸部X 線片腹部超聲消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物幽門(mén)螺旋桿菌測(cè)定鋇條 X 線透視其他檢查做入院介紹、入院評(píng)估按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施主要進(jìn)行入院健康教育飲食指導(dǎo)護(hù)理介紹各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng)心理疏導(dǎo)、健康教育工作飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施病情變異記錄責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：1.1.2.2.時(shí)間年月曰（第8?14天）

14、年 月曰 （第 15? 21 天）采集中醫(yī)四診信息上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估，確定出院日 主進(jìn)行中醫(yī)證候判斷期完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證要上級(jí)醫(yī)師查房：治療效果評(píng)估和診療方案調(diào)整明書(shū)和病歷首頁(yè)的填寫(xiě)診或補(bǔ)充療通知出院完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄工出院宣教：向患者交代出院后注意事項(xiàng)及隨作診方案開(kāi)具出院帶藥長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑分級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理普食（清淡軟食）普食（清淡軟食）中醫(yī)辨證中醫(yī)辨證口服中藥湯劑 口服中成藥口服中藥湯劑 口服中成藥針灸療法針灸療法推拿療法推拿療法重外治法外治法點(diǎn)其他治療其他治療醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑完善入院檢查復(fù)查異常檢查對(duì)癥處理對(duì)癥處理開(kāi)具出院醫(yī)囑出院帶藥門(mén)診隨訪按照醫(yī)囑執(zhí)行診療

15、護(hù)理措施飲食指導(dǎo)心理疏導(dǎo)、健康教育主要護(hù)理工作病情 變異記無(wú)錄有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名配合治療完成護(hù)理記錄生活與心理護(hù)理交代出院后注意事項(xiàng)進(jìn)行衛(wèi)生宣教、飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的措施指導(dǎo)出院帶藥的煎服法協(xié)助辦理出院手續(xù)送病人出院無(wú)有，原因：1.2.醫(yī)師 簽名久?。冃越Y(jié)腸炎）中醫(yī)臨床路徑路徑說(shuō)明：本路徑適用于西醫(yī)診斷為潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期的輕、中度患者。一、久?。冃越Y(jié)腸炎）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷: 第一診斷為久痢。西醫(yī)診斷: 第一 診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（ICD-10 編碼 :K51.902 ）（二）診斷依據(jù)1 疾病診斷（ 1 ）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照 20

16、09 年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì) “潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診 療共識(shí)意見(jiàn)”。（ 2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照對(duì)我國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見(jiàn)（中華醫(yī)學(xué) 會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組，2007 年）2疾病分期（ 1） 活動(dòng)期： Sutherland DAI >2 分。（2） 緩解期： SutherlandDAI <2 分，或病理檢查示：中性粒細(xì)胞消失，慢性炎癥細(xì)胞減少；隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；腺上皮與黏膜肌層間隙增大；潘氏細(xì)胞化生。3. 疾病分度輕度：患者每日腹瀉4 次以下，便血輕或無(wú)，無(wú)發(fā)熱、脈搏加快或貧血，紅細(xì)胞沉降 率正常；中度：介于輕度和重度之間；重度：腹瀉每日 6 次以

17、上，伴明顯黏液血便，體溫>37.5 C,脈搏 >90 次 /分，血紅蛋 白（ Hb <100 g / L, 紅細(xì)胞沉降率 >30 mm /1 h。4證候診斷 參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五 ' 重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組久痢（潰瘍性 結(jié)腸炎）診療方案”。久?。冃越Y(jié)腸炎）臨床常見(jiàn)證候：大腸濕熱證脾虛濕蘊(yùn)證寒熱錯(cuò)雜證肝郁脾虛證脾腎陽(yáng)虛證陰血虧虛證（三）治療方案的選擇 參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局 十一五 ' 重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組久痢 （潰瘍性結(jié)腸炎）診療方案”和2009 年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)“潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)”。1診斷明確，第一診斷為久?。冃越Y(jié)腸炎）。2患者

18、適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w28 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1 第一診斷必須符合久痢和潰瘍性結(jié)腸炎（ICD-10編碼 :K51.902）的患者。2疾病分期屬于活動(dòng)期。3疾病分度屬于輕、中度。4患者同時(shí)具有其他疾病，但在治療期間無(wú)需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。5合并有中毒性巨結(jié)腸、大出血、腸穿孔、重度異型增生等并發(fā)癥，需要外科手術(shù)治療者不進(jìn)入本路徑。（六） 中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、 次癥、舌、脈特點(diǎn)。 注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1必需的檢查項(xiàng)目（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) +潛血（ 2）大便培養(yǎng)（ 3）C 反應(yīng)蛋

19、白（ CRP（ 4 ）血沉（ ESR ）（ 5 ）肝功能、腎功能、電解質(zhì)（ 6 ）腹部超聲（ 7 ）心電圖（ 8）胸部 X 線片（ 9）腸鏡和組織病理學(xué)檢查（ 10）腫瘤標(biāo)志物2?可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如腹部平片，鋇劑灌腸檢查，腹部 MRI , 血清白蛋白，血清鐵蛋白，免疫指標(biāo)：細(xì)胞免疫、體液免疫、細(xì)胞因子等。（八）治療方法1辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥。（ 1） 大腸濕熱證：清熱化濕，調(diào)氣行血。（ 2） 脾虛濕蘊(yùn)證：健脾益氣，化濕助運(yùn)。（ 3）寒熱錯(cuò)雜證：溫中補(bǔ)虛，清熱化濕。（ 4）肝郁脾虛證：疏肝解郁，健脾益氣。（ 5）脾腎陽(yáng)虛證：健脾補(bǔ)腎，溫陽(yáng)止瀉。（ 6）陰血虧虛證：滋陰

20、清腸，養(yǎng)血寧絡(luò)。2外治法（ 1） 中藥灌腸治療（ 2） 直腸栓劑療法（ 3） 中藥外敷治療 3其他療法：針灸、耳針、穴位埋線、隔藥灸、結(jié)腸透析儀中藥灌洗治療等。 4護(hù)理：辨證施護(hù)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn) 1病情穩(wěn)定，大便性狀及次數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，肉眼無(wú)明顯膿血便。2體溫正常，全身癥狀明顯改善。3便常規(guī)+潛血明顯好轉(zhuǎn)。（十）有無(wú)變異及原因分析1因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常而需要復(fù)查或病情無(wú)明顯改善時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加。2住院期間明確或者高度懷疑癌變，以及組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增生或腫塊性損害伴輕、中度異型增生者，退出本路徑。3治療過(guò)程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥和大出血經(jīng)內(nèi)科治療

21、無(wú)效者，退出本路徑。4因患者及其家屬意愿而影響路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、久?。冃越Y(jié)腸炎）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為久?。冃越Y(jié)腸炎）（ICD-10 編碼 :K51.902 ）疾病分期：活動(dòng)期，疾病分度：輕、中度患者姓名：_ 性別：_ 年齡： _ 門(mén)診號(hào)： _ 住院號(hào)： _住院日期：_ 年 _月_日出院日期： _ 年_月 _日標(biāo)準(zhǔn)住院日w 28 天實(shí)際住院日：_ 天時(shí) 間年月曰（第 1天）年月曰（第2?4年月曰（第 5? 7天）天）詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查中醫(yī)四診信息采集中醫(yī)四診信息采集中醫(yī)四診信息采集進(jìn)行中醫(yī)證候判斷進(jìn)行中醫(yī)證候判斷主蟲(chóng)進(jìn)行臨床類(lèi)型、嚴(yán)重程度等上級(jí)醫(yī)師查房，完成

22、當(dāng)日病程和上級(jí)醫(yī)師查房，完成查房 記要' 診療評(píng)作查房記錄錄進(jìn)行中醫(yī)證候判斷根據(jù)病情完善相關(guān)檢查繼續(xù)執(zhí)行擬定的治療 方案，下達(dá)醫(yī)囑、開(kāi)出各項(xiàng)檢查單明確診斷、完成病情評(píng)估病情變化可調(diào)整方案完成首次病程記錄根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行討論，并予相注意防治并發(fā)癥完成病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)處理。病情變化者調(diào)整治療方 案，注意防治并發(fā)癥治療前討論，確定治療方案果向患者或家屬交代病情與患者及家屬溝通檢查結(jié)和注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理飲食：低脂無(wú)渣飲食內(nèi)治法外治法其他療法基礎(chǔ)治療臨時(shí)醫(yī)囑重完成入院檢查點(diǎn)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血大便培養(yǎng) C 反應(yīng)蛋白（ CRP血沉（ ESR胸部 X 線片肝功能、腎功能、電解質(zhì)腹

23、部超聲心電圖腸鏡和組織病理學(xué)檢查腫瘤標(biāo)志物與期療囑案內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分長(zhǎng)期醫(yī)囑級(jí)護(hù)理飲食內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理內(nèi)治法飲食外治法內(nèi)治法其他療法外治法基礎(chǔ)治療其他療法基礎(chǔ)治療臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查異常指標(biāo)臨時(shí)醫(yī)囑對(duì)癥處理復(fù)查異常指標(biāo)對(duì)癥處理做入院介紹、入院評(píng)估進(jìn)行入院健康教育主efi 理工作項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng)要飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理 措施觀察記錄大便質(zhì)地、顏色和 便次觀察全身情況，測(cè)量體溫并記錄病 情 無(wú) 有，原因：變異1.記錄2.責(zé) 任護(hù) 士簽 名醫(yī) 師簽 名按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施飲食指導(dǎo)心理疏導(dǎo)、健康教育觀察記錄大便質(zhì)地、顏色和便觀察全身情況，測(cè)量體溫并記無(wú) 有，原因：1.2.按照醫(yī)囑執(zhí)行診療

24、護(hù) 理措施 飲食指導(dǎo)心理疏導(dǎo)、健康教育觀察記錄大便質(zhì)地、顏色次便次錄觀察全身情況，測(cè)量體溫記錄無(wú) 有，原因：1.2.和并方案，注意防時(shí)間年月曰（第 8? 14天）年 月曰（第 15? 21 天）年 月曰（第 22?28 天，出院日）中醫(yī)四診信息采集主要 : 診療工中醫(yī)證候判斷上級(jí)醫(yī)師查房，完成查房記錄繼續(xù)執(zhí)行擬定的治療方案，病情變化可調(diào)整方案注意防治并發(fā)癥長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理重點(diǎn) 飲食醫(yī)囑治法外治法其他療法基礎(chǔ)治療臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查異常指標(biāo)對(duì)癥處理中醫(yī)四診信息采集進(jìn)行中醫(yī)證候判斷上級(jí)醫(yī)師查房，完成查房錄繼續(xù)執(zhí)行擬定的治療病情變化可調(diào)整方案治并發(fā)癥長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理飲食內(nèi)治法外治法

25、其他療法基礎(chǔ)治療臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查異常指標(biāo)對(duì)癥處理上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估， 確定出院日期記完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書(shū)和病歷首 頁(yè)的填寫(xiě)通知出院出院宣教：向患者交代出院 后注意事項(xiàng)及隨診方案開(kāi)具出院帶藥長(zhǎng)期醫(yī)囑停止所有長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑開(kāi)具出院醫(yī)囑出院帶藥門(mén)診隨訪主要 按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理 措 護(hù)理工作飲食指導(dǎo)健康教育觀察記錄大便質(zhì)地、顏色、便次觀察全身情況，測(cè)量體溫并病情記錄有，原因：變異1.記錄2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名指導(dǎo)患者病后康復(fù)按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施交代出院后注意事項(xiàng)，進(jìn)行衛(wèi)飲食指導(dǎo)生宣教、飲食指導(dǎo)健康教育指導(dǎo)患者堅(jiān)持治療和預(yù) 防復(fù)發(fā)觀察記錄大便質(zhì)地、顏色、的措施便次指導(dǎo)出院

26、帶藥的煎服法觀察全身情況，測(cè)量體溫并協(xié)助辦理出院手續(xù)記錄送病人出院無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：1.1.2.2.吐酸病（胃食管反流?。┲嗅t(yī)臨床路徑路徑說(shuō)明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為胃食管反流病的患者。一、吐酸?。ㄎ甘彻芊戳鞑。┲嗅t(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷 ：第一診斷為吐酸病（ TC 編碼： BNPO30 西醫(yī)診斷 ：第 一診斷為胃食管反流?。?ICD-10 編碼： K21.903 。（二）診斷依據(jù)1 疾病診斷（ 1） 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)（ 2009 年）。（ 2） 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)專(zhuān)

27、家組中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)（ 2006 年,三亞）。2證候診斷 參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五 ' 重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組吐酸?。ㄎ甘彻?反流?。┰\療方案”。吐酸?。ㄎ甘彻芊戳鞑。┡R床常見(jiàn)證候：肝胃郁熱證膽熱犯胃證中虛氣逆證氣郁痰阻證瘀血阻絡(luò)證（三） 治療方案的選擇 參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局 十一五 ' 重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組吐酸病 （胃食管反流?。┰\療方案”及“中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì) 胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)（ 2009 年?！?. 診斷明確，第一診斷為吐酸病（胃食管反流?。?. 患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)療程時(shí)間為：4-6 周/ 療程。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1 ?第一診斷必須符合

28、吐酸?。═CDS 碼： BNP030 和胃食管反流?。?ICD-10 編碼：K21.903 ）的患者。2反流性食管炎未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，可以進(jìn)入本路徑。3患者同時(shí)具有其他疾病，但在治療期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）門(mén)診檢查項(xiàng)目1必需的檢查項(xiàng)目：胃鏡檢查。2?可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如24 小時(shí)食管pH及膽紅素監(jiān)測(cè)、食管測(cè)壓、心電圖、胸片、超聲等。（八）治療方法1辨證選擇口服中藥湯劑（1）肝胃郁熱證：疏肝泄熱，和胃降逆。（2）膽熱犯胃證：清化膽熱

29、，降氣和胃。（3）中虛氣逆證：健脾和胃，疏肝降逆。（4）氣郁痰阻證：開(kāi)郁化痰，降氣和胃。（5）瘀血阻絡(luò)證：活血化瘀，行氣通絡(luò)。2. 其他療法（ 1）針刺療法（ 2）注入式埋線療法（ 3）藥穴指針療法（ 4） 灸法（ 5） 燙熨療法（ 6）穴位貼敷療法（九）完成路徑標(biāo)準(zhǔn)1反酸、燒心等主要癥狀基本消失或好轉(zhuǎn)。2胃鏡下食管炎癥消失或較治療前降低2 級(jí) 。（十）有無(wú)變異及原因分析1治療期間合并其他疾病需要治療，退出本路徑。2出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥不能完成路徑，退出本路徑。3由于患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、吐酸?。ㄎ甘彻芊戳鞑。┲嗅t(yī)臨床路徑門(mén)診表單適用對(duì)象：第一診斷中醫(yī)：吐酸?。ㄎ甘彻芊?/p>

30、流病）（TCD 編碼： BNP030; ICD-10編碼： K21.903 ）患者姓名： _性別： _年齡： _ 門(mén)診號(hào)：_進(jìn)入路徑時(shí)間： _ 年_月 _日結(jié)束路徑時(shí)間： _ 年 _ 月 _ 日標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)間 w 28 天實(shí)際治療時(shí)間： _ 天時(shí)間年 月曰年月曰（第年 月曰年 月曰年 月曰（第1天）2-7 天）（第 8-14 天）（第 15-21 天）（第 22-28 天）詢(xún)問(wèn)病史與體中醫(yī)四診信息采中醫(yī)四診信息采中醫(yī)四診信息采 中醫(yī)四診信息采格檢查集集集集中醫(yī)四診信息采 注意證候變化 注意證候變化 注意證候變化注意證候變化根據(jù)病情變化調(diào)整根據(jù)病情變化調(diào)整 根據(jù)病情變化調(diào)整 療效評(píng)估主要集 踴蠶助

31、檢治療方案治療方案治療方案制定隨訪計(jì)劃查完成復(fù)診記錄完成復(fù)診記錄完成復(fù)診記錄完成初步診斷中醫(yī)辨證確定治療方案完成首診門(mén)診病歷向患者交代病情和注意事項(xiàng)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)有，原因：有，原因：有，原因：有，原因：有，原因：病情 變異記錄1.1.1.1.1.2.2.2.2.2.醫(yī)師簽名胃瘍（消化性潰瘍）中醫(yī)臨床路徑路徑說(shuō)明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為消化性潰瘍性潰瘍）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為胃瘍。十二指腸潰瘍）（ ICD-10 編碼為： K25.901 、A1 期、 A2 期的患者。一、胃瘍（消化西醫(yī)診斷：第一診斷為消化性潰瘍（胃、K26.901、K27.901）。（二）診斷依據(jù)

32、1 疾病診斷（ 1 ）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)消化性潰瘍中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)（ 2009 年 ）。（ 2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議（2008 年，黃山）。2疾病分期（ 1） A1 期：胃鏡下見(jiàn)潰瘍呈圓形或橢圓形，中心覆蓋厚白苔，可伴有滲出或血痂，周?chē)奔t，充血水腫明顯。（ 2） A2 期：胃鏡下見(jiàn)潰瘍覆蓋黃色或白色苔，無(wú)出血，周?chē)溲[減輕。（ 3） H 側(cè)：胃鏡下見(jiàn)潰瘍處于愈合中期 ， 周?chē)溲⑺[消失，潰瘍苔變薄、消退，伴 有新生毛細(xì)血管。（ 4） H2 期: 胃鏡下見(jiàn)潰瘍繼續(xù)變淺、變小，周?chē)ゐつぐ欞畔驖兗?。?5） S1 期：胃鏡下見(jiàn)潰瘍白

33、苔消失，呈現(xiàn)紅色新生黏黏膜，稱(chēng)紅色瘢痕期。（ 6） S2 期：胃鏡下見(jiàn)潰瘍的新生黏黏膜由紅色轉(zhuǎn)為白色，有時(shí)不易與周?chē)つ^(qū)別，稱(chēng)白色瘢痕期。3證候診斷參照 “國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五 ' 重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組胃瘍（消化性潰瘍）診方案 ”。胃瘍（消化性潰瘍）臨床常見(jiàn)證候：肝胃不和證脾胃氣虛證脾胃虛寒證肝胃郁熱證胃陰不足證（三）治療方案的選擇參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五化性潰瘍）診療方案”和“中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)消化性潰瘍中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)（確，第一診斷為胃瘍（消化性潰瘍）。2患者適合并接受中醫(yī)治療。'重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組胃瘍（消2009 年 。）”1診斷明（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 w 21 天。（

34、五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1 第一診斷必須符合胃瘍和消化性潰瘍（胃、十二指腸潰瘍）（ICD-10編碼 ：K25.901、K26.901、K27.901）的患者。2?疾病分期為A1期、 A2期的患者。3患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。4有特殊原因的消化性潰瘍，如胃泌素瘤等；有潰瘍并發(fā)癥者，如出血、穿孔、癌變、幽門(mén)梗阻等的患者，不進(jìn)入本路徑。（六） 中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、 次癥、舌、脈特點(diǎn)。 注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1 必需的檢查項(xiàng)目（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) +潛血（ 2）肝功能、腎功

35、能、電解質(zhì)、血糖、血型（ 3）感染性疾病篩查（甲、乙、丙、戊肝、梅毒、艾滋病檢測(cè)）（ 4 ）心電圖（ 5） 胸部透視或 X 線片（ 6） X 線鋇餐（ 7 ）胃鏡檢查及黏膜活檢（ 8 ）幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)（ 9）腹部超聲 2可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如血淀粉酶、血漿胃泌素水平、消化 系統(tǒng)腫瘤標(biāo)記物篩查等。（八） 治療方法1辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥。肝胃不和證：疏肝理氣。脾胃氣虛證：健脾益氣。脾胃虛寒證：溫中健脾。肝胃郁熱證：疏肝泄熱。胃陰不足證：養(yǎng)陰益胃。2針灸治療。3中藥穴位貼敷。4熱敏灸療法。5其他療法（胃鏡下治療）。6護(hù)理：辨證施護(hù)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1病情穩(wěn)定，胃痛消失，反酸、嘈雜、納呆、噯氣等主要癥狀好轉(zhuǎn)。2胃鏡復(fù)查潰瘍愈合或潰瘍面縮小大于50% 。（十）有無(wú)