一般機械傷害事故調(diào)查報告定稿

1、上海天拓廢棄物運輸服務(wù)有限公司 “10 ?12 ”一般機械傷害事故調(diào)查報告2015 年 10 月 12 日，靜安楓景苑（武定路801 號）北門分類垃圾箱房，發(fā)生一起機械傷害事故，致使一名從業(yè)人員死亡。事故發(fā)生后，區(qū)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，區(qū)委常委、副區(qū)長孫萍和副區(qū)長周海鷹對事故救援、調(diào)查處理提出了明確要求，區(qū)安監(jiān)局在第一時間趕赴事故現(xiàn)場了解情況。根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法 、生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院令第 493 號）和上海市實施生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例的若干規(guī)定 （滬府發(fā) 2009 12 號），區(qū)政府成立事故調(diào)查組。事故調(diào)查組由區(qū)安監(jiān)局、公安靜安分局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)綠化市容局、區(qū)總工

2、會等部門（單位）人員組成，并邀請區(qū)檢察院派員參加，區(qū)安監(jiān)局局長陳凌任組長。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議及事故防范與整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：一、事故單位基本情況上海天拓廢棄物運輸服務(wù)有限公司（以下簡稱“天拓公司”），注冊地址：上海市靜安區(qū)海防路41 號 201 室，法定代表人：于學(xué)濤，經(jīng)營范圍：道路貨物運輸（普通貨物）、環(huán)衛(wèi)設(shè)備租賃、環(huán)衛(wèi)設(shè)施工程及維修、環(huán)衛(wèi)信息咨詢等。上海市綠化市容經(jīng)營性服務(wù)許可證書編號：滬綠容許第2014-029號，有效期： 2014 年 8 月 20 日至 2017

3、年 8 月 19 日。1總經(jīng)理于學(xué)濤，黨支部書記韓金良（分管安全生產(chǎn)），安全員魏鳴，清運作業(yè)隊隊長戴輝，清運作業(yè)隊班長馬振，車隊隊長吳金祥，駕駛員沈蔚（持有機動車駕駛證編號：3101131979*18，準(zhǔn)駕車型：A1 、 A2 ，有效期： 2013年5月14日至 2023 年5月14日）。天拓公司上級公司為上海靜安環(huán)境建設(shè)有限公司（以下簡稱“靜安環(huán)建公司”）。二、事故經(jīng)過和救援情況（一）事故經(jīng)過2015 年 10 月 12 日晚，天拓公司駕駛員沈蔚與垃圾清運工方子田同車搭班到靜安楓景苑北門分類垃圾箱房從事垃圾清運作業(yè)，沈蔚負(fù)責(zé)車廂可卸式垃圾車駕駛及裝卸垃圾箱體，方子田配合作業(yè)。 19 時 10

4、 分左右，沈蔚操作車輛吊裝垃圾箱體，方子田在垃圾箱體吊裝過程中于車輛后方懸掛垃圾車廂遮擋油布，此時車輛掛鉤突然脫落，致使垃圾箱體整體向下向后滑落，撞擊到車輛后方的垃圾壓縮機。沈蔚重新操作，將垃圾箱體吊裝、拉離垃圾壓縮機后，發(fā)現(xiàn)方子田受傷躺倒在垃圾壓縮機下方的溝槽處。（二）事故救援情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即展開救援，沈蔚撥打“120 ”急救電話，并同時向公司值班領(lǐng)導(dǎo)匯報。19 時 30 分左右，于學(xué)濤和魏鳴趕到現(xiàn)場，魏鳴撥打“110 ”報警電話，于學(xué)濤安排公司車輛將方子田送至靜安區(qū)中心醫(yī)院搶救，20時20分宣布方子田死亡。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失（一）事故傷亡情況2本起事故造成1

5、人死亡。死者：方子田，男，安徽省阜陽市人，身份證號：34120219*551X，2014 年 4 月 21 日與天拓公司簽訂勞務(wù)協(xié)議，有三級安全教育記錄卡。（二）直接經(jīng)濟損失事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣166 萬元整。四、現(xiàn)場勘查及鑒定情況（一）現(xiàn)場勘查情況2015 年 10 月 13 日 9 時，事故調(diào)查組對救援后的事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘查。事故發(fā)生地點為靜安楓景苑北門分類垃圾箱房。垃圾箱房內(nèi)有一臺HCI-12型垃圾壓縮機（2300mm ×3135mm ×3205mm ），距北面門口垃圾箱體（3400mm ×2300mm ×1690mm ）約 2 米，距東面墻

6、壁約0.9 米。壓縮機與垃圾箱體之間，在壓縮機溝槽處有一塊長約2 米頂部有木條固定的藍(lán)色油布；壓縮機垃圾出口框架上有多處血跡，下方溝槽內(nèi)留有血跡。壓縮機與垃圾箱體間有兩根軌道，之間鋪設(shè)瓷磚的地面上有污水、血跡和少量垃圾。分類垃圾箱房門口停有一輛牌照號為滬 B07113 的東風(fēng)天錦 SQN5121ZXX 型車廂可卸式垃圾車， 兩側(cè)車門有“天拓廢棄物汽車運輸服務(wù)有限公司，靜環(huán) -170 ”標(biāo)識?？尚妒嚼囓囶^向北， 停放在分類垃圾箱房門口，地面有緩坡（長約 6.1 米，坡度約 11 °），兩只后輪緊貼于門口高約 0.5 米的臺階，車后部液壓支撐未放下?？尚妒嚼?yán)潴w處于起吊狀態(tài)，

7、箱體后部有少量垃圾露出。（二）鑒定情況31.尸表檢驗2015 年 10 月 12 日，事故組委托司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心對方子田尸體進(jìn)行法醫(yī)學(xué)尸表檢驗和死因分析。該鑒定中心按照中華人民共和國公共安全行業(yè)法醫(yī)學(xué)尸表檢驗標(biāo)準(zhǔn) GA/T149-1996 ，于 2015 年 11 月 9 日出具了法醫(yī)病理鑒定意見書 （司鑒中心 2015 病鑒字第 377 號）。尸體檢驗發(fā)現(xiàn) : 死者雙側(cè)眼瞼皮膚青紫， 口、鼻腔積血，額面部多處皮膚青紫、擦挫傷及淺表挫裂創(chuàng)，左側(cè)額顳頂部顱骨粉碎性骨折，右側(cè)顳枕部頭皮開放性挫裂創(chuàng)，創(chuàng)腔內(nèi)顱骨骨折伴腦組織外溢。左小腿中段脛前皮膚擦傷。上述頭部損傷嚴(yán)重，構(gòu)成致命傷，

8、遭鈍性物體（垃圾箱體）撞擊并擠壓可以形成。根據(jù)尸體檢驗所見并結(jié)合案情分析：方子田的死亡原因符合遭鈍性物體（垃圾箱體）撞擊并擠壓致頭部損傷。 鑒定意見：方子田系遭鈍性物體（垃圾箱體）撞擊并擠壓致頭部損傷死亡。2.可卸式垃圾車檢測2015 年 10 月 16 日，事故組委托上海市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗技術(shù)研究院對涉事可卸式垃圾車進(jìn)行檢測。該研究所進(jìn)行了拉臂鉤位置模擬運行、空箱及滿箱裝卸、液壓系統(tǒng)泄漏等三項模擬試驗。 試驗結(jié)果表明：自裝卸裝置液壓系統(tǒng)工作正常，運行平穩(wěn)，載荷試驗后未出現(xiàn)異常現(xiàn)象，液壓系統(tǒng)泄漏試驗結(jié)果合格。五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)（一）直接原因天拓公司車廂可卸式垃圾車駕駛員違規(guī)操作，在垃圾

9、裝運作業(yè)過程中，未按照要求檢查危險工作空間，未放下后滾4輪支撐，致使車輛后輪下沉，車輛翹頭，掛鉤脫落，垃圾箱體滑落，將違規(guī)站立在車輛后方危險區(qū)域內(nèi)作業(yè)的垃圾清運工方子田撞擊并擠壓至垃圾箱體與垃圾壓縮機之間致死。（二）間接原因天拓公司未認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全教育不到位，從業(yè)人員安全意識差；安全管理制度不健全，安全隱患排查治理不力。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，天拓公司“10?12 ”一般機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、事故責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理建議（一）單位責(zé)任天拓公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位， 安全管理制度不健全， 安全隱患排查治理不力，從業(yè)人員

10、違反操作規(guī)程作業(yè)，對這起事故負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)安監(jiān)局依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第一百零九條第（一）項之規(guī)定對該單位處罰款人民幣貳拾伍萬元的行政處罰。建議區(qū)安監(jiān)局責(zé)成天拓公司主要負(fù)責(zé)人代表單位作出書面檢查，深刻吸取教訓(xùn)。建議區(qū)安監(jiān)局、區(qū)綠化市容局對事故責(zé)任單位主要負(fù)責(zé)人約談警示，責(zé)令其整改。（二）個人責(zé)任1.天拓公司法定代表人、總經(jīng)理于學(xué)濤，全面負(fù)責(zé)公司日常運行管理，對公司安全生產(chǎn)工作教育管理督促檢查不力，事故隱患排查治理不徹底，對這起事故負(fù)有責(zé)任。5建議區(qū)安監(jiān)局依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第九十二條第（一）項之規(guī)定對上述1 名責(zé)任人員，處上一年年收入百分之三十的罰款的行政處罰。2.天拓公司駕駛

11、員沈蔚，違反操作規(guī)程，未按照要求檢查危險工作空間，未放下后滾輪支撐，致使車廂可卸式垃圾車掛鉤脫落，導(dǎo)致事故發(fā)生，對這起事故負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)安監(jiān)局責(zé)令天拓公司依照有關(guān)規(guī)章制度對上述 1 名責(zé)任人員給予處分，處分結(jié)果報區(qū)安監(jiān)局。3.天拓公司黨支部書記韓金良，分管公司安全生產(chǎn)工作，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育管理不嚴(yán)格，對這起事故負(fù)有責(zé)任。4.天拓公司安全員魏鳴， 為事發(fā)當(dāng)晚公司值班管理人員，安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)格，對這起事故負(fù)有責(zé)任。5.天拓公司清運作業(yè)隊班長馬振，對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)日常管理不嚴(yán)格，對這起事故負(fù)有責(zé)任。6.天拓公司清運作業(yè)隊隊長戴輝，對作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育管理不嚴(yán)格，對這起事故負(fù)有責(zé)任。

12、7.天拓公司車隊隊長吳金祥，對駕駛員安全生產(chǎn)教育不深入，日常管理不到位，未能及時排查和治理事故隱患，對這起事故負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)安監(jiān)局責(zé)令天拓公司依照有關(guān)規(guī)章制度對上述 5 名責(zé)任人員給予嚴(yán)肅處理，處理結(jié)果報區(qū)安監(jiān)局。8.天拓公司垃圾清運工方子田安全意識差，違規(guī)作業(yè)，對這起事故負(fù)有責(zé)任。因其本人已死亡，不再追究其責(zé)任。七、事故防范和整改措施（一）對天拓公司的整改要求61.依法履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真組織安全教育和培訓(xùn)，不斷提高作業(yè)人員的安全意識，杜絕違規(guī)操作。2.根據(jù)作業(yè)特點，加強作業(yè)區(qū)域現(xiàn)場安全管理，認(rèn)真組織開展安全巡查，督促從業(yè)人員嚴(yán)格按照操作規(guī)程作業(yè)。3.要認(rèn)真做好車輛的維護(hù)保養(yǎng)，深入開展事故隱患排查治理工作，在車隊內(nèi)開展駕駛員專題安全教育培訓(xùn)，確保行車安全和規(guī)范作業(yè)。（二）對行業(yè)管理部門和上級公司的整改要求1.行業(yè)管理部門要加強對本行業(yè)領(lǐng)域相關(guān)單位的監(jiān)督管理，深入開展專項行動，認(rèn)真排查和治理安全隱患，重點打擊和整治各種違規(guī)違章行為。2.上級公司要依法履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面提高安全生產(chǎn)責(zé)任意識，加強對下屬公司的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理，不斷提高安全管理的質(zhì)量。3.上級