跟骨骨折術后并發(fā)癥的分析與治療策略研究

1、跟骨骨折術后并發(fā)癥的分析與治療策略研究【摘要】目的：探討跟骨骨折切開復位內固定術后并發(fā)癥的原因及 治療策略。方法：回顧性分析2006年5月2010年5月在我院骨科行跟 骨骨折切開復位內固定術的59例患者，根據(jù)maryland足部評分系統(tǒng)評價 術后功能，并對其中出現(xiàn)的并發(fā)癥情況進行分析。結果：術后效果：優(yōu)37 足，良19足，可5足，差3足，優(yōu)良率為87. 5%o發(fā)生早期并發(fā)癥為6足, 其屮1足發(fā)生感染，3足發(fā)生皮膚邊緣壞死，2足發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷；晚 期有2足出現(xiàn)距下關節(jié)疼痛（3.1%）。結論：跟骨骨折切開復位內固定手 術并發(fā)癥和跟骨解剖形態(tài)、骨折發(fā)生機制、手術操作、復位效果以及固定 方式有關，加

2、強術前、術中及術后的各項防治措施，有利于減少術后并發(fā) 癥的發(fā)生?！娟P鍵詞】跟骨骨折；并發(fā)癥；治療策略本文分析2006年5月2010年5月在我院行跟骨骨折切開復位內固 定術的59例患者，對其中出現(xiàn)的術后并發(fā)癥情況進行分析，探討并發(fā)癥 發(fā)生的原因及治療措施?，F(xiàn)將具體報告如下。1. 資料與方法1. 1 一般資料本組病例共59例（64足），其中男37例（41足），女22例（23足）; 年齡為2265歲，平均年齡為（36. 5±48）歲；受傷部位：雙側跟骨為 5例，左側跟骨為20例，右側跟骨為34例；損傷原因：重物砸傷為12例, 車禍傷為15例，高空墜落傷為32例。其中開放性骨折為4例。根據(jù)s

3、anders 分型“ ii型為19例（21足），iii型為28例（30足），iv型為12例（13 足）。1.2.手術方法（1）操作方法。麻醉方式為全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。手術過程 中，單側骨折取側臥位，雙側骨折取仰臥位，上氣囊止血帶。采用 形外側切口，切割深度直至骨膜，同時應重視對腓腸神經(jīng)、短肌腱與腓骨 長的保護。緊貼跟骨外側壁骨膜下進行銳性分離，使骨膜、腓骨長短肌及 整塊皮膚向上剝離。牽拉皮瓣時不應用力過猛，防止皮瓣反折1。為充 分顯露距下后關節(jié)面，需將跟腓韌帶與距跟外側韌帶切斷。直視下對后關 節(jié)面移位骨塊進行復位，具體做法是分別在骰骨、距骨及跟骨結節(jié)處三個 部位打進克氏針，將塌陷的后關節(jié)

4、面撬出，并將距骨下關節(jié)面視為模板， 與此同時，對跟骨結節(jié)處實施向后與向下的牽引，并對向擠壓跟骨節(jié)，恢 復跟骨的寬度與高度及bohl er角。然后在跟骨外側壁骨折線內插入骨膜 剝離器，撥開骨折塊后，仔細觀察患肢骨折復位情況，如果復位情況不理 想，應進行異體骨移植。在c型臂x線機透視復位滿意后，安放跟骨鋼板 進行固定。充分止血后關閉切口，切口內放置負引流管，切口用喉紗墊彈 力繃帶加壓包扎。（2）術后處理。為預防感染，手術后常規(guī)應用抗生素23d。術后將 患肢抬高，對患肢以消腫治療，在手術后2448h內拔除負壓引流。術后 3周禁止踝關節(jié)的活動，手術后第1夭可鼓勵患者進行足趾伸屈訓練。如果出現(xiàn)切口皮膚壞

5、死或不愈合、感染等情況時，及時更換敷料。術后2-3周拆線，術后3個月方可負重行走。此外，需叮囑患者定期做攝片復查, 以確保手術治療效果。2. 結果對59例患者進行隨訪，隨訪時間為532個月,平均隨訪時間為13. 5 個月。按照maryland足部評分系統(tǒng)評價術后功能：優(yōu)37足(57.8%),良 19足(29. 7%),可5足(7.8%),差3足(4.7%),優(yōu)良率為87.5%。并發(fā) 癥情況：本組病例發(fā)生早期并發(fā)癥為8足(12. 5%),其中1足(1.6%)發(fā) 牛感染，為開放性骨折，換藥后傷口愈合；3足(4.7%)發(fā)生皮緣壞死， 經(jīng)消腫后2足行逆行島狀皮瓣修復，另1足行壞死皮緣切除后縫合，3足

6、均愈合；2足(3.1%)發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷，伴有不同程度的麻木，經(jīng)神經(jīng) 營養(yǎng)與對癥治療后，癥狀有所緩解，35個月內基本恢復；2足(3.1%) 出現(xiàn)距下關節(jié)疼痛等創(chuàng)傷性關節(jié)表現(xiàn)，有1足影響行走，于手術后1年行 距下關節(jié)融合術后緩解。3. 討論跟骨對足部整體功能有重要的作用，其不僅承擔來自距骨傳導的荷 載，也是足弓構成的主要成分，延長腓腸肌的力臂，使足部富有彈性、緩 解震蕩，滿足人體行走、跳躍等活動3。跟骨關節(jié)內固定手術的常見并 發(fā)癥有皮膚壞死、感染，固肚與復位不良，短肌腱、腓骨長損傷，腓腸神 經(jīng)損傷。晚期并發(fā)癥主要是距下關節(jié)炎。術后并發(fā)癥和跟骨解剖特征、骨 折發(fā)生原因、手術準備、手術操作過程有很大

7、關系。(1) 感染。本組病例有1足發(fā)生感染，感染率為1.6%。由于跟骨外側的皮下組織較薄，骨折后常常會損傷軟組織，或使軟組織腫脹，采用手 術切開、鋼板內固定治療，容易發(fā)生感染，在圍手術期內可常規(guī)應用抗生 素預防感染。肌肉軟組織部位應覆蓋好鋼板及螺釘，避免創(chuàng)口暴露，在切 口放置負引流管，冇助于消退軟組織腫脹，也能避免感染的發(fā)生。本組1 例術后發(fā)生感染，經(jīng)過換藥、常規(guī)應用抗生素后得到有效控制。(2) 切口不愈合或傷口皮膚邊緣壞死。本組有3足發(fā)生皮膚邊緣壞 死，壞死率為4. 7%0這種并發(fā)癥和皮瓣類型、皮瓣牽拉情況、手術時機、 手術操作等有很大關系。要注意手術時機的選擇，過早手術會增加手術的 難度，

8、同時，也不利于傷口愈合。很多研究說明，軟組織腫脹消退、跟骨 周圍皮膚開始出現(xiàn)皺褶是比較理想的手術時機4。除開放性骨折外，通 常選擇在傷后610d進行手術。治療過程中，要充分了解具備軟組織情 況，熟悉外側皮瓣血供情況，手術完成后要認真縫合骨膜層。常規(guī)留置負 引流管2448h,拔除引流管后要持續(xù)加壓包扎，確保皮瓣緊貼骨面，防 止皮瓣下積血。糖尿病、吸煙也是切口愈合遲緩的重要原因，存在諸多不 利因素的患者在治療時應慎重。(3) 腓腸神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷在跟骨骨折手術中很常見，采用內側 入路容易發(fā)生脛神經(jīng)損傷，而外側入路易致腓腸神經(jīng)損傷5。本組有2 足術后發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷，發(fā)生率為3. 1%。發(fā)生神經(jīng)損

9、傷主要是在行內固 定治療時，鉆孔或上螺釘容易傷及神經(jīng)，而在手術屮皮瓣牽扯過重，也會 造成神經(jīng)損傷，另外，后期軟組織瘢痕攣縮亦可導致腓腸神經(jīng)慢性損傷。 本研究中，2例腓腸神經(jīng)損傷患者經(jīng)經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)與對癥治療后，癥狀緩解, 35個月恢復。分析損傷原因，其中1例是由于術中牽拉過度，另一例是由于神經(jīng)走向不清晰，難以辨認。因此，手術前要熟悉神經(jīng)解剖位置和解 剖特點，手術中操作仔細，防止牽拉過度，術后如果出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀， 應當及時對癥治療。(4) 距下關節(jié)炎。疼痛是跟骨關節(jié)內骨折的晚期并發(fā)癥，常常影響 患者的生活質量與工作能力，其中，距下關節(jié)炎引起的疼痛最為常見和嚴 重。疼痛原因主要是：手術后局部組織供氧

10、供血不足，導致毛細血管收縮, 組織水腫；組織損傷增強周圍神經(jīng)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性。除骨折 瞬間的暴力因素外，骨折復位和固定不良引起的跟骨解剖形態(tài)的變化，也 會導致跟骨軸線和負重力線的改變，從而發(fā)牛距下關節(jié)炎。而疼痛除了距 下關節(jié)炎引起外，還和骨折固定復位不良、內固定物摩擦、頂壓，負重軸 線未恢復或過早負重鍛煉有關6。本組資料中岀現(xiàn)2足距下關節(jié)疼痛， 發(fā)生率為3.1%。距下關節(jié)引起的疼痛，可使用止痛藥物或采取理療方法， 如嚴重影響行走時，應行距下關節(jié)融合術。【參考文獻】1唐健民，韋民切復內固定術治療跟骨骨折的療效及早期并發(fā)癥分 析j齊齊哈爾醫(yī)學院學報.2011, 14 (08)： 59.2王欣，張世民，俞光榮，等跟骨骨折鋼板內固定術后傷口并發(fā)癥 的處理j實用骨科雜志2012, 5 (09)： 23.3黃連水，郭志民，余愛玉，等跟骨骨折內固定術后切口并發(fā)癥的 防治j中國中醫(yī)骨傷科雜志.2012, 11