ST抬高心肌梗死溶栓與抗栓治療---2009進(jìn)展

1、急性急性ST段抬高心梗治療目標(biāo)段抬高心梗治療目標(biāo)恢復(fù)心肌水平再灌注恢復(fù)心肌水平再灌注盡早、完全、持續(xù)盡早、完全、持續(xù)限制梗死面積 保護(hù)LV功能避免心力衰竭和心源性休克 解決殘余狹窄降低死亡率改善預(yù)后降低死亡率改善預(yù)后Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.時(shí)間就是心??！時(shí)間就是心?。r(shí)間就是生命！時(shí)間就是生命！Symptom RecognitionCall to Medical SystemEDCath

2、LabPreHospitalDelay in Initiation of Reperfusion TherapyIncreasing Loss of MyocytesSTEMI病人，應(yīng)采取何種再灌注策略：病人，應(yīng)采取何種再灌注策略：溶栓溶栓 vs 直接直接 PCI溶栓血流血流TIMI 3 比例比例60% 再梗死發(fā)生率再梗死發(fā)生率 4%卒中總發(fā)生率卒中總發(fā)生率 2%ICH發(fā)生率發(fā)生率 1%任何地點(diǎn)任何地點(diǎn)(院前院前)任何時(shí)間任何時(shí)間所有醫(yī)生所有醫(yī)生無(wú)時(shí)間延遲無(wú)時(shí)間延遲大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)直接PCI血流血流TIMI 3 比例比例80-90% 再梗死發(fā)生率再梗死發(fā)生率 1h)評(píng)估評(píng)估

3、STEMI再灌注方式再灌注方式 ACC/AHA 2007 STEMI GuidelinesCirculation 2007 August 10;114:671-719步驟步驟1 1：評(píng)估時(shí)間和危險(xiǎn)性評(píng)估時(shí)間和危險(xiǎn)性評(píng)估評(píng)估STEMI再灌注方式再灌注方式 ACC/AHA 2007 STEMI GuidelinesCirculation 2007 August 10;114:671-719Circulation 2007 August 10;114:671-719直接直接PCI與溶栓療法的匯萃分析與溶栓療法的匯萃分析（23個(gè)隨機(jī)研究）個(gè)隨機(jī)研究）7%7%5%9%1% (%) Events0.05%

4、2%1% 7%3%ACC/AHA 2007 & ESC 2008 指南指南: 直接直接PCI 應(yīng)用于急性應(yīng)用于急性ST段抬高心梗段抬高心梗 Circulation 2007 August 10;114:671-719Circulation 2007 August 10;114:671-719STEMI ：直接：直接 PCI 治療治療溶栓治療是否已經(jīng)過(guò)時(shí)溶栓治療是否已經(jīng)過(guò)時(shí)？急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2009年更新版).“時(shí)間就是心肌” - 時(shí)間與死亡率關(guān)系時(shí)間與死亡率關(guān)系（NRMI-2 研究）研究）P=0.01P=0.0007P=0.0003NRMI 2: Prim

5、ary PCI door-to- balloon time vs mortalityn = 2,2305,734Door-to-balloon time (minutes)6,6164,4612,6275,4120-60 61-90 91-120 121-150 150-180 0-60 61-90 91-120 121-150 150-180 180180Mortality(%)時(shí)間就是心?。r(shí)間就是心?。∪芩ㄖ委熓走x條件溶栓治療首選條件(2009)再次溶栓治療溶栓藥物的選擇n非特異性非特異性纖溶酶原激活劑纖溶酶原激活劑- 鏈激酶鏈激酶(SK) (SK) 和尿激酶（和尿激酶（UKUK）n特異

6、性特異性纖溶酶原激活劑纖溶酶原激活劑- 人重組組織型纖溶酶原激活劑（人重組組織型纖溶酶原激活劑（rtrt-PA-PA） 瑞替普酶瑞替普酶(r-PA)(r-PA)，蘭替普酶，蘭替普酶(n-PA)(n-PA)，替耐普酶，替耐普酶 (TNK-tPA(TNK-tPA不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較溶栓藥物溶栓藥物常規(guī)劑量常規(guī)劑量纖維蛋白纖維蛋白特異性特異性抗原性及抗原性及過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)纖維蛋白纖維蛋白原消耗原消耗90分鐘分鐘再通率再通率(%)#TIMI 3級(jí)級(jí)血流血流(%)尿激酶60分鐘,150萬(wàn)單位否無(wú)明顯未知未知鏈激酶3060分鐘,150萬(wàn)單位否有明顯5032阿替普酶90分鐘

7、 100mg是無(wú)輕度8054瑞替普酶10MU2,每次2分鐘是無(wú)中度8060替奈普酶3050mg根據(jù)體重*是無(wú)極小7563 2009急性急性ST段抬高心梗溶栓治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)段抬高心梗溶栓治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2009年更新版).STEMI：轉(zhuǎn)院距離短，延遲時(shí)間不長(zhǎng)（：轉(zhuǎn)院距離短，延遲時(shí)間不長(zhǎng)（PCI90min) ASSENT-4研究研究FINESSE研究研究ESC 2007, Sept 1-4AHA/ACC 2007 & ESC 2008 Guideline：異化：異化PCI2009年：年：CAPTIM最新隨訪結(jié)果最新隨訪結(jié)果隨機(jī)5000 U

8、 IV肝素肝素+250-500mg阿司匹林阿司匹林主要終點(diǎn)：主要終點(diǎn)：5年隨訪中的死亡率年隨訪中的死亡率Bonnefoy E et al, European Heart Journal 2009.急性急性ST段抬高心?；颊叨翁Ц咝墓；颊咧苯有兄苯有蠵CI(n=421)rt-PA異化異化PCI (n=419)CAPTIM:異化異化PCI降低降低5年全因死亡率年全因死亡率患者癥狀發(fā)作6小時(shí)內(nèi)，rt-PA溶栓后行PCI的5年全因死亡率為 9.7% vs 12.6%Bonnefoy E et al, European Heart Journal 2009.癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作6小時(shí)小時(shí)內(nèi)，內(nèi)，P=0.18

9、HR 0.75 (95% CI,0.50-1.14)死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)25%癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作2小時(shí)小時(shí)內(nèi)，內(nèi)，p=0.04HR 0.50(95% CI,0.25-0.97)癥狀發(fā)作2小時(shí)內(nèi)，rt-PA溶栓后行PCI的5年死亡率僅為單純PCI組的50%Bonnefoy E et al, European Heart Journal 2009.死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)50%CAPTIM:異化異化PCI降低降低5年全因死亡率年全因死亡率2009ESC：NORDISTEMIHalvorsen S: Presented in ESC 2009NORDISTEMI：study designBonnefoy E et

10、 al, European Heart Journal 2009. 300mg + Tenecteplase (TNK)Enoxaparin + Clopidogrel 300mgAcute STEMI 90 minClinical Outcome at 30 days:21%4.5%9.8%10% (%) Events 2.2%2.3%Bonnefoy E et al, European Heart Journal 2009. STEMI藥物再灌注治療藥物再灌注治療組成要素組成要素STEMI長(zhǎng)期雙重抗血小板治療明顯獲益長(zhǎng)期雙重抗血小板治療明顯獲益ESC 2008: STEMI Guideli

11、ne糖蛋白b/a抑制劑：ESC 2008: STEMI Guideline2009STEMI溶栓治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)溶栓治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)依諾肝素顯著降低主要終點(diǎn)事件（死亡或非致依諾肝素顯著降低主要終點(diǎn)事件（死亡或非致命性心梗）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)命性心梗）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)17(ExTRACT-TIMI 25)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn): 0.83 (0.770.90)p0.0001 依諾肝素依諾肝素普通肝素普通肝素051015202530天天03691215主要終點(diǎn)事件主要終點(diǎn)事件 (%)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn): 0.90(0.801.01)p=0.08 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn): 0.77(0.71 0.85)p0.000148 h

12、8 days 9.9%12.0%4.7% 5.2% 7.2% 9.3% RRR17%2 8 (2006年3月ACC 上首次公布的對(duì)所有患者的分析結(jié)果)Goals for AMI TherapyRestore coronary blood flow to ischemic myocardiumRapidly, Completely and sustainReduce area of MI Preserve LV function Preventing HF & ShockResolve the stenosis Reducing the mortalityAMI survivor wit

13、h an improved outcomeYusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.Time is the Myocardium！Time is the life！Symptom RecognitionCall to Medical SystemEDCath LabPreHospitalDelay in Initiation of Reperfusion TherapyIncreasing Loss of

14、MyocytesSTEMI: the choice of strategies for reperfusionThrombolysis vs Primary PCIThrombolysisTIMI 3 flow: 60% Re-MI rate: 4%Stroke rate: 2%ICH rate: 1%Anywhere (pre-hospital)anytimeAll doctorNo time delayRCT documentedPrimary PCITIMI 3 flow: 80-90% Re-MI rate: 1h)Strategies for STEMI: ACC/AHA 2007

15、& ESC 2008 STEMI GuidelinesCirculation 2007 August 10;114:671-719Step 1Step 1：Evaluating the time and riskEvaluating the time and riskCirculation 2007 August 10;114:671-719Strategies for STEMI: ACC/AHA 2007 & ESC 2008 STEMI GuidelinesCirculation 2007 August 10;114:671-719Primary PCI vs Throm

16、bolysis: Meta-analysis（23 RCT）7%7%5%9%1% (%) Events0.05%2%1% 7%3%ACC/AHA 2007 & ESC 2008 Guigeline: Primary PCI in STEMI: Circulation 2007 August 10;114:671-719Circulation 2007 August 10;114:671-719STEMI ：Primary PCI Thrombolytic therapy is behind the times？急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2009年更新版).“Time

17、 is the myocardium” the ralationship of Time and Mortality（NRMI-2 study）P=0.01P=0.0007P=0.0003NRMI 2: Primary PCI door-to- balloon time vs mortalityn = 2,2305,734Door-to-balloon time (minutes)6,6164,4612,6275,4120-60 61-90 91-120 121-150 150-180 0-60 61-90 91-120 121-150 150-180 180180Mortality(%)Ti

18、me is the Time is the myocardiummyocardium！First Chioce for Thrombolysis (2009)Re-thrombolytic therapy:The Chioce of Thrombolytic Drugsn非特異性非特異性纖溶酶原激活劑纖溶酶原激活劑- 鏈激酶鏈激酶(SK) (SK) 和尿激酶（和尿激酶（UKUK）n特異性特異性纖溶酶原激活劑纖溶酶原激活劑- 人重組組織型纖溶酶原激活劑（人重組組織型纖溶酶原激活劑（rtrt-PA-PA） 瑞替普酶瑞替普酶(r-PA)(r-PA)，蘭替普酶，蘭替普酶(n-PA)(n-PA)，替耐普

19、酶，替耐普酶 (TNK-tPA(TNK-tPAThe characteristic comparion of difference thrombolytic drugs溶栓藥物溶栓藥物常規(guī)劑量常規(guī)劑量纖維蛋白纖維蛋白特異性特異性抗原性及抗原性及過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)纖維蛋白纖維蛋白原消耗原消耗90分鐘分鐘再通率再通率(%)#TIMI 3級(jí)級(jí)血流血流(%)尿激酶60分鐘,150萬(wàn)單位否無(wú)明顯未知未知鏈激酶3060分鐘,150萬(wàn)單位否有明顯5032阿替普酶90分鐘 100mg是無(wú)輕度8054瑞替普酶10MU2,每次2分鐘是無(wú)中度8060替奈普酶3050mg根據(jù)體重*是無(wú)極小7563 2009急性急性ST

20、段抬高心梗溶栓治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)段抬高心梗溶栓治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2009年更新版).STEMI：short transfer distant，no cathlab delay（PCI90min) ASSENT-4 studyFINESSE studyESC 2007, Sept 1-4AHA/ACC 2007 & ESC 2008 Guideline： for TT-PCI2009：CAPTIM new F-U dataSTEMIrandomlization primary PCI(n=421)rt-PA TT-PCI (n=419)500

21、0 U IV haprin+250-500mg ASAFirst endpoint：5-year mortalityBonnefoy E et al, European Heart Journal 2009.CAPTIM:TT-PCI reduce the 5-year mortalityBonnefoy E et al, European Heart Journal 2009.Onset 6 hours，P=0.18HR 0.75 (95% CI,0.50-1.14)RR25%Onset 2hours，p=0.04HR 0.50(95% CI,0.25-0.97)Bonnefoy E et al, European Heart Journal 2009.RR50%CAPT