缺血性腦卒中靜脈溶栓流程

1、精心整理缺血性腦卒中靜脈溶栓流程一、診斷應(yīng)盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查。診斷步驟：是否為腦卒中？亍爐,Z八:I V *! -J1是缺血性還是出血性腦卒中？n'，p 1111 i產(chǎn)產(chǎn) - I ' " r 1是否適合溶栓治療？1V、上 '，I,i r , 一二"X J/ T:/ | 二.j二、評(píng)估與診斷對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃 CT或MRI檢查。在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血。1 I應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查。所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（，有條件應(yīng)持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè) .用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度。應(yīng)進(jìn)行

2、血管病變檢查，但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。三、一般處理1、呼吸與吸氧、心臟監(jiān)測(cè)和體溫控制心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理 ：腦梗死后24 h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電 圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 24h或以上，以便早 期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變，避免或慎用增加 心臟負(fù)擔(dān)的藥物。呼吸與吸氧支持：必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度94%氣道功 能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。 無低 氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。 % I ":體溫控制：對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在X - . X- -i I. I感染應(yīng)給予抗生素治療。對(duì)體溫3

3、8C的患者應(yīng)給予退熱措施。2、血壓控制準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓 180mmH防張壓100mmHg缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先處 理緊張、焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高 收縮壓n 200mmH或舒張壓n 110mmH或伴有嚴(yán)重心功能不全，主動(dòng) 脈夾層，高血壓腦病，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，可選用 拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù) 140mmHg/90mm只比禁忌癥， 可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)

4、容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能 引起心輸出量減少的心臟問題。3、血糖控制血糖超過10 mmo，L時(shí)給予胰島素治療，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在 7.7-10mmoll/L 。| 二 3。 I I 二血糖低于3.3 mmol/L時(shí)給予10%20%葡萄糖口服或注射 J：7X. X J | I | !|治療。目標(biāo)達(dá)到正常血糖。三、溶栓的適應(yīng)癥與禁忌癥3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥及相對(duì)禁忌癥適應(yīng)癥禁忌癥? 有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀？ 近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史"|? 癥狀出現(xiàn)3h? 可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血? 近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位

5、的動(dòng)脈穿? 年齡）18歲刺? 患者或家屬簽署知情同意書相對(duì)禁忌癥（下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌癥，但并非絕對(duì)不能溶栓）?輕型卒中或癥狀快速改善的卒中?既往有顱內(nèi)出血? 顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤?近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)? 妊娠? 血壓升高：收縮壓 180mmHg或舒張壓100mmHg?癲癇發(fā)作后出現(xiàn)神經(jīng)功能損害癥狀?活動(dòng)性內(nèi)出血近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷? 急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于 100X109/L或其他情況近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血? 48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上 限）? 近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死已口服抗凝劑者岫17

6、或PT15s? 目前正在使用凝血酶抑制劑Xa因子抑制劑， 各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如APTT, INR,血小板計(jì)數(shù)、 ECT; TT或恰 當(dāng)?shù)腦a因子活性測(cè)定等）?血糖 <2.7mmol/L ? CT提示多腦葉梗死（低密度影1/3大腦半球）3-4.5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥和相對(duì)禁忌癥禁忌癥適應(yīng)癥與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥相同?缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損相對(duì)禁忌癥? 與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥相同? 癥狀持續(xù)3-4.5h? 年齡80歲? 年齡18歲? 嚴(yán)重卒中（NIHSS評(píng)分25分）患者或家屬簽署知情同意書口服抗凝藥（不考慮INR水平）? 有糖尿病和缺血性卒中

7、病史6h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥禁忌癥? 有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能？ 與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥相同缺損癥狀? 癥狀出現(xiàn)6h? 年齡18-80歲1ff I 1? 意識(shí)清楚或嗜睡J產(chǎn) |F-? 腦改變CT無明顯早期腦梗死低密度改變'' " I1 ' ,' I '? 患者或家屬簽署知情同意書四、靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)與處理 fl盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)。定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi), 每15min進(jìn)行一次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每 30min1次，以 后每小時(shí)1次直至24h。如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛

8、、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化， '4應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查。如收縮壓n 180mm H式舒張壓n 100mm Hg應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次 數(shù)，并給予降壓藥物。鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置。溶栓24h后,給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦 CT/MRk五、給藥方式對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)和3-4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥和 禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%&最初1分鐘內(nèi)靜脈 推注，其余持續(xù)滴注lh ,用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。如沒有條件使用rtPA ,且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮 靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶 100萬-150萬IU,溶