藥品零售GSP認證表格

1、受理編號：藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范認證申請書申請單位：（ 公章 ）填報日期年月日受理日期：年月日廣西壯族自治區(qū)藥品監(jiān)督管理局填報說明1、內容填寫應準確、完整，不得涂改和復印。2、報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或專業(yè)技術職稱和學歷的情況，應附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書和學歷證書的復印件。3、認證申請書以及其他申報資料，應統(tǒng)一使用A4型紙張,標明目錄及頁碼并裝訂成冊。企業(yè)名稱地 址郵 編經(jīng)營方式經(jīng)營范圍經(jīng)濟性質開辦 時間職工 人數(shù)上年銷售額 （力兀）企業(yè)負責人職務執(zhí)業(yè)藥師 或技術職稱企業(yè)質里 負責人職務執(zhí)業(yè)藥師 或技術職稱聯(lián)系人電 話傳 真企 業(yè) 基 本 情 況一年

2、內有無經(jīng)銷假劣藥品的問題違規(guī) 經(jīng)營 假劣 藥品 問題 的說 明及 審查 結果經(jīng)年月日縣級 藥品 監(jiān)督 管理 分局審查意見經(jīng)辦人：（公章）年月日年月日章月 公/k年審查意見審批意見級品督理 市藥監(jiān)管局n資書搜索網(wǎng)O722.CN自治 區(qū)約更多資料在資料搜索網(wǎng)品監(jiān)督管理局經(jīng)辦人：（公章）年月日年 月日現(xiàn) 場 檢 查 情 況檢 查 時 間檢查組成員檢 查 結論自：年 月日至：年 月日組長：組員：認 證 機 構 審 核 意 見認證機構負責人：年月日（公章）公示公 示時間公示形式公示結果情況自：年月日至：年月日審查省息見級藥經(jīng)辦人：年月日監(jiān)部審門核審意批見負責人：年月日意見審批忌見審批：年月日（公章）GS

3、P認證申報資料初審表審 查 項 目審查結果一、藥品經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照復印件一、企業(yè)實施GSP青況的自查報告三、企業(yè)負責人員和質量管理人員情況表四、企業(yè)藥品驗收、養(yǎng)護人員情況表五、企業(yè)經(jīng)營場所、倉儲等設施、設備情況表六、企業(yè)所屬非法人分支機構情況表七、企業(yè)藥品經(jīng)營質量管理制度目錄八、企業(yè)質量管理組織、機構的設置與職能框圖九、企業(yè)經(jīng)營場所和倉庫的平面布局圖審查人：審查日期：年 月日注：本表由初審部門根據(jù)審查結果填寫。“審查結果”欄根據(jù)實際情況填寫“合 格”或“合理缺項”字樣。企業(yè)負責人員和質量管理人員情況表序 號姓名職務學歷所學專業(yè)是否為 執(zhí)業(yè)藥師技術職稱備注注：1、填報本表時，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊

4、證書或專業(yè)技術職稱證書（學歷證書） 的復印件附后。2、表中的企業(yè)質量負責人應在備注欄中注明企業(yè)藥品驗收、養(yǎng)護、銷售人員情況表序 號姓名職務學歷所學專業(yè)是否為 執(zhí)業(yè)藥師技術職稱備注注：填報本表是，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書（學歷證書）的復 印件附后。附件4企業(yè)經(jīng)營設施、設備情況表營業(yè)場所 及輔助辦 公用房宮業(yè)用房回枳輔助用房回枳辦公用房回枳備注藥品儲存 用倉庫倉庫間積備注倉庫 總面積冷庫陰涼庫常溫庫特殊管理約 品專庫面積驗收 養(yǎng)護室儀器、設備備注其他中藥飲片 分裝室面積配送中心配 貨場所面積運輸用 車輛和 設備運輸用車輛符合藥品特性要 求的設備車型：數(shù)量：車型：數(shù)量：車型：數(shù)量：填寫說明：1、根據(jù)企業(yè)設施、設備的實際填寫。如無欄目所設項目，應注明“無 此項”。2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3、“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區(qū)中服務性或勞保用房。藥店處方審核人員情況表廳P姓名職務學歷是否為 執(zhí)業(yè)藥師技術職稱所在門店日注：1、填報本表時，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書（學歷證書）