病歷質(zhì)量獎懲辦法

1、關(guān)于調(diào)整病案管理的辦法為了進一步提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，保證病歷質(zhì)量的客 觀性、真實性和完整性，督促醫(yī)務(wù)人員及時、準(zhǔn)確、規(guī)范的完成病歷書寫，經(jīng)院長辦公會研 究，特調(diào)整我院病歷管理獎懲管理辦法。一、運行病歷的獎懲管理規(guī)定：（一）病歷書寫時限管理及獎懲（質(zhì)控辦每月6日統(tǒng)計醫(yī)院數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)，從科室績效中扣除）1.24 小時內(nèi)未完成入院記錄，扣10元。2.8 小時內(nèi)未完成首次病程記錄，扣10元。3.48 小時內(nèi)無首次上級醫(yī)師查房，扣 10元。4 .缺每周最少一次主任醫(yī)師或科主任查房，扣 10元/份。5 .日常病程記錄：不按規(guī)定時限記錄病程記錄，每次 10元。6 .搶救記錄未在

2、搶救完6小時內(nèi)補記，扣30元。7 .入院記錄、首次病程記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄要在書寫規(guī)定的時限 內(nèi)打印，病歷書寫及時打?。M頁打印），打印不及時，每頁10元。8 .上級醫(yī)師不及時簽名，扣10元/份。9 .各項知情同意書，手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)安全核查填寫缺項或不及時簽字扣10元。（二）病歷內(nèi)涵處罰考核管理方式：按照衛(wèi)生部運行病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)進行考核，參照附件考核項目（應(yīng) 有的項目），每缺少一項或不規(guī)范一項，扣罰當(dāng)事醫(yī)師 10元，（三）組織考核形式1 .病歷時限考核：每月5-7日對各臨床科上月度病歷進行全院檢查統(tǒng)計，數(shù)據(jù)以醫(yī)院數(shù) 據(jù)中心統(tǒng)計為主，每月8日公布。2 .病歷內(nèi)涵考核：質(zhì)控

3、辦每月不定期從各科室抽查不少于20%勺運行病歷進行檢查，病歷要求住院時間超5天或手術(shù)病歷，下個月3-5日進行匯總公告。二、病案歸檔的管理及獎懲措施：（一）病案歸檔的管理要求：1 .病案要在7個工作日內(nèi)回歸病案室達100%2 .病案要在2個工作日內(nèi)回歸病案室達95%3 .每月4號之前科室將上月的出院病歷上交到病案室。（二）病案歸檔的獎懲:1 .臨床科室病案在7個工作日內(nèi)回歸病案室90%按規(guī)定處罰扣責(zé)任醫(yī)生100元/份，科 主任10元/份。2 .對損毀、遺失病案者扣罰1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果。3 .病歷排序、首頁缺項、填寫錯誤、缺頁等納入整改內(nèi)容，需整改的病歷病案室質(zhì)控員 由內(nèi)

4、網(wǎng)通知書寫病歷醫(yī)生，接到病案室質(zhì)控員通知后，立即到病案室整改，不得借故拖延， 整改期限三天，未及時整改每份扣當(dāng)事人 100元。4 .病歷每解鎖一次扣當(dāng)事人10元。5 .病案在2個工作日內(nèi)回歸病案室達 95% 7個工作日內(nèi)回歸病案室達100%每月4號 前回歸病案室達100%獎勵I(lǐng)科室500元/月。每月度病歷不足35份的科室不給予獎勵。三、病案終未質(zhì)量的管理及獎懲：按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范 2010版和江西省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對病案終未質(zhì)量進行管理和控制。質(zhì)控辦每季度抽查各科室不少于20%勺歸檔病歷進行檢查。（一）科室獎懲辦法：每季度科室病歷甲級率達100%無丙級病歷，給予該科室 500元獎

5、勵；每出現(xiàn)一份丙級病歷扣該科室 500元績效。每季度病歷不足100份的科室不給予獎勵。（二）個人獎懲辦法：1 .對附件考核的項目（應(yīng)有的項目），每缺少一項或不規(guī)范一項，扣罰當(dāng)事醫(yī)師10元， 科主任負連帶責(zé)任，按所扣當(dāng)事醫(yī)師金額的10喏口罰，從當(dāng)月績效中扣除。2 .每出現(xiàn)一份乙級病歷扣當(dāng)事人 50元。3 .每出現(xiàn)一份丙級病歷扣當(dāng)事人 500元，診療組長200元，科主任200元。4 .病歷評比比賽獎懲辦法：每季度舉行一次病歷評比比賽，從已回歸病案室的病歷中 隨機抽?。ㄔ斠姳荣愐?guī)則），設(shè)個人獎項取前6名，其中一等獎1名，獎勵500元；二等獎2 名，獎勵300元；三等獎3名，獎勵200元。病歷評比比賽

6、中若發(fā)現(xiàn)丙級病歷扣罰 500元， 乙級病歷扣罰300元，并通報全院。若均為甲級病歷不處罰，通報全院后三名。四、門急診病歷（含留觀病歷）1 .質(zhì)控辦每月不定期抽查門診病歷，不書寫門急診病歷者每份罰款100元；2 .書寫不合格門（急）診病歷每份罰款 10元（缺主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷和處 理任何一項者為不合格）；3 .值班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款30元。五、本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。六、本辦法由醫(yī)院院長辦公會負責(zé)解釋二0一六年五月十八日附：考核的項目:1 .病歷首頁填寫項目不全；2 .首次病程記錄中缺少主要的診斷依據(jù)、鑒別診斷等；3 .入院記錄明顯缺項；4 .入院48小時內(nèi)無

7、主治醫(yī)師首次查房記錄；5 .病人死亡后24小時內(nèi)未完成死亡記錄；6 .搶救記錄未在搶救后6小時以內(nèi)完成；7 .輔助檢查報告單未整齊粘貼或未標(biāo)記或缺少輔檢報告單；8 .病歷中因復(fù)制粘貼造成明顯錯誤； 病程記錄不及時。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨 時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少 2天記錄一 次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄；9 .缺少病重（危）通知單；10 .無患者入院病情評估；11 .科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄未在72小時內(nèi)完成；12 .住院三天未明確診斷的患者無（疑難病例）討論記錄；13 .病歷中無上級醫(yī)師對病情的分析，

8、更改醫(yī)囑未在病程記錄中分析；14 .缺少手術(shù)前討論；15 .缺少手術(shù)風(fēng)險評估；16 .缺少手術(shù)替代方案；17 .缺少手術(shù)后病情再評估；18 .缺少手術(shù)前小結(jié)；19 .術(shù)前談話中沒有顯示是否需要再次手術(shù)記錄；20 .越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)；21 .缺少手術(shù)記錄；22 .缺少麻醉手術(shù)前訪視記錄或記錄表填寫不完整；23 .缺少麻醉手術(shù)后訪視記錄或記錄表填寫不完整；24 .缺少手術(shù)安全核查記錄或記錄表填寫不完整；25 .缺少二及以上手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防措施，如：預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)措 施及病程記錄;26 .診療方案或手術(shù)方案未經(jīng)主治醫(yī)師或以上級醫(yī)師簽名確認；27 .新開展的手術(shù)、新技

9、術(shù)或重大手術(shù)未經(jīng)科主任或經(jīng)授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認或未向 醫(yī)務(wù)科申報、審批；28 .住院超過30天的患者，病程中無原因分析及評價記錄；29 .發(fā)生藥械不良反應(yīng)未在病程記錄中顯示；30 .使用特殊使用級抗菌藥物未做微生物送檢；31 .缺少有創(chuàng)檢查、治療的知情同意書或相關(guān)人員的簽字；32 .手術(shù)離體組織送檢病理報告單在送病理后 7日內(nèi)未粘貼；33 .會診無病程記錄、無醫(yī)囑或記錄不規(guī)范，多學(xué)科會診沒有討論記錄；34 .輸血前未進行傳染病篩查；35 .妊娠經(jīng)產(chǎn)婦、多次輸血者未進行不規(guī)則抗體篩查或溝通；36 .輸血患者在病程中未記錄適應(yīng)癥、輸血過程監(jiān)測等規(guī)范內(nèi)容；37 .輸血患者輸血后沒有病情評價；38

10、.危急值處置在病程中無記錄；39 .缺少對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單；40 .死亡病例無搶救記錄；41 .死亡病例缺少死亡記錄；42 .缺少整頁病歷等情況致病歷不完整；43 .病歷中的文書缺項；關(guān)鍵處有涂改或一頁中有三處（含三處）以上涂改；44 .病歷中簽字非本人所簽；45 .入院記錄、病程記錄及出院記錄信息不一致；46 .出院醫(yī)囑無醫(yī)療、護理及康復(fù)措施；47 .缺少應(yīng)有的各種知情同意書，如手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、 特殊檢查治療同意書、醫(yī)保新農(nóng)合目錄外用藥檢查知情同意書等；48.其他未涉及到但不符合病歷書寫規(guī)范及法律、法規(guī)規(guī)定的項目。其中專業(yè)理論知識內(nèi)容包括：保安

11、理論知識、消防業(yè)務(wù)知識 鼻、職業(yè)道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技能訓(xùn)練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。二,培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書為了進一步落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到“責(zé)、權(quán)、禾/相結(jié)合，根據(jù)我公司2015年度安全生產(chǎn)目標(biāo)的內(nèi)容，現(xiàn)與財務(wù)部簽訂如下安全生產(chǎn)目標(biāo):、目標(biāo)值:1、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數(shù)為零。2、現(xiàn)金安全保管，不發(fā)生盜竊事故。3、每月足額提取安全生產(chǎn)費用，保障安全生產(chǎn)投入資金的到位。4、安全培訓(xùn)合格率為100%二、本單位安全工作上必須做到以下內(nèi)容:1、對本單位的安全生產(chǎn)負直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，必須模范遵守公司的各項安全管理制度，

12、不發(fā)布與公司安全管理制度相抵觸的指令，嚴(yán)格履行本人的安全職責(zé)，確保安全責(zé)任制在本單位全面落實，并全力支持安全工作。2、保證公司各項安全管理制度和管理辦法在本單位內(nèi)全面實施，并自覺接受公司安全部門的監(jiān)督和管理。3、在確保安全的前提下組織生產(chǎn)，始終把安全工作放在首位，當(dāng)“安全與交貨期、質(zhì)量”發(fā)生矛盾時，堅持安全第一的原則。4、參加生產(chǎn)碰頭會時，首先匯報本單位的安全生產(chǎn)情況和安全問題落實情況；在安排本單位生產(chǎn)任務(wù)時，必須安排安全工作內(nèi)容，并寫入記錄。5、在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現(xiàn)象。6、組織本部門積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。7、以身作則，不違章指揮、不違章操作。對發(fā)現(xiàn)的

13、各類違章現(xiàn)象負有查禁的責(zé)任，同時要予以查處。8、虛心接受員工提出的問題，杜絕不接受或盲目指揮;9、發(fā)生事故，應(yīng)立即報告主管領(lǐng)導(dǎo)，按照“四不放過”的原則召開事故分析會，提出整改措施和對責(zé)任者的處理意見，并填寫事故登記表，嚴(yán)禁隱瞞不報或降低對責(zé)任者的處罰標(biāo)準(zhǔn)。10、必須按規(guī)定對單位員工進行培訓(xùn)和新員工上崗教育;11、嚴(yán)格執(zhí)行公司安全生產(chǎn)十六項禁令，保證本單位所有人員不違章作業(yè)。三、安全獎懲:1、對于全年實現(xiàn)安全目標(biāo)的按照公司生產(chǎn)現(xiàn)場管理規(guī)定和工作說明書進行考核獎勵；對于未實現(xiàn)安全目標(biāo)的按照公司規(guī)定進行處罰。2、每月接受主管領(lǐng)導(dǎo)指派人員對安全生產(chǎn)責(zé)任狀的落其中專業(yè)理論知識內(nèi)容包括：保安理論知識、消防

14、業(yè)務(wù)知識修、職業(yè)道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技能訓(xùn)練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。二.培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書為了進一步落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到“責(zé)、權(quán)、禾/相結(jié)合，根據(jù)我公司2015年度安全生產(chǎn)目標(biāo)的內(nèi)容，現(xiàn)與財務(wù)部簽訂如下安全生產(chǎn)目標(biāo):目標(biāo)值:1、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數(shù)為零。2、現(xiàn)金安全保管，不發(fā)生盜竊事故。3、每月足額提取安全生產(chǎn)費用，保障安全生產(chǎn)投入資金的到位。4、安全培訓(xùn)合格率為 100%二、本單位安全工作上必須做到以下內(nèi)容:1、對本單位的安全生產(chǎn)負直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，必須模范遵守公司的各項安全管理制度，不發(fā)布與公司安全

15、管理制度相抵觸的指令，嚴(yán)格履行本人的安全職責(zé)，確保安全責(zé)任制在本單位全面落實，并全力支持安全工作。2、保證公司各項安全管理制度和管理辦法在本單位內(nèi)全面實施，并自覺接受公司安全部門的監(jiān)督和管理。3、在確保安全的前提下組織生產(chǎn)，始終把安全工作放在首位，當(dāng)“安全與交貨期、質(zhì)量”發(fā)生矛盾時，堅持安全第一的原則。4、參加生產(chǎn)碰頭會時，首先匯報本單位的安全生產(chǎn)情況和安全問題落實情況；在安排本單位生產(chǎn)任務(wù)時，必須安排安全工作內(nèi)容，并寫入記錄。5、在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現(xiàn)象。6、組織本部門積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。7、以身作則，不違章指揮、不違章操作。對發(fā)現(xiàn)的各類違章現(xiàn)象負有查禁的責(zé)任，同時要予以查處。8、虛心接受員工提出的問題，杜絕不接