企業(yè)年審自查申報(bào)表

1、精品文檔食品生產(chǎn)許可證年度監(jiān)督審查企業(yè)自查申報(bào)表申證單元及產(chǎn)品名稱： _食品生產(chǎn)許可證編號(hào):_企業(yè)名稱：_企業(yè)代碼：_詳細(xì)地址：_郵政編碼：_聯(lián)系人：_聯(lián)系電話及傳真：_填報(bào)日期：_ 年_ 月_日國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局監(jiān)制精品文檔填表說(shuō)明1、取得食品生產(chǎn)許可證的企業(yè)，應(yīng)當(dāng)在證書有效期內(nèi)，每滿1個(gè)月內(nèi)向所在地的市（地）級(jí)以上的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門提出年審申請(qǐng)。企 業(yè)申請(qǐng)年度就提交以下資料。（1）食品生產(chǎn)許可證年度監(jiān)督審查企業(yè)自查申報(bào)表（一式三份）（2）食品生產(chǎn)許可證副本原件；（3）企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照和食品衛(wèi)生許可證復(fù)印件。2、內(nèi)容填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。申報(bào)表用鋼筆填寫，可以打 印。要求字跡清晰、

2、工整，不得涂改；3、年產(chǎn)值、銷售額、繳稅額、利潤(rùn)均按上年度填寫；4、自查表一式三份。申報(bào)表封面必須加蓋企業(yè)公章（企業(yè)公章復(fù)印無(wú) 效）。1年前的精品文檔企業(yè)基本情況年變化一覽表獲證時(shí)企業(yè)名稱現(xiàn)企業(yè)名稱獲證時(shí)企業(yè)生產(chǎn)場(chǎng)地地址現(xiàn)企業(yè)地址獲證時(shí)法人代表現(xiàn)法人代表經(jīng)濟(jì)性質(zhì)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)獲證時(shí)營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)現(xiàn)營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)獲證時(shí)企業(yè)代碼現(xiàn)企業(yè)代碼獲證時(shí)衛(wèi)生許可證編號(hào)現(xiàn)衛(wèi)生許可證編號(hào)獲證時(shí)企業(yè)總?cè)藬?shù)現(xiàn)企業(yè)總?cè)藬?shù)獲證時(shí)企業(yè)技術(shù)人員數(shù)現(xiàn)企業(yè)技術(shù)人員數(shù)獲證時(shí)占地面積米2現(xiàn)占地面積米2獲證時(shí)建筑面積米2現(xiàn)建筑面積米2獲證時(shí)固定資產(chǎn)萬(wàn)元現(xiàn)固定資產(chǎn)萬(wàn)元獲證時(shí)流動(dòng)資金萬(wàn)元現(xiàn)流動(dòng)資金萬(wàn)元*年總產(chǎn)值萬(wàn)元*年銷售額萬(wàn)元*年繳稅金額萬(wàn)元

3、*年利潤(rùn)萬(wàn)元注：1除打“*”項(xiàng)外，其他各項(xiàng)內(nèi)容若沒(méi)有變化，只需填寫左側(cè)項(xiàng)，右側(cè)項(xiàng)用“/”劃杠。2、表格中企業(yè)名稱、企業(yè)地址、法人代表、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、企業(yè)代碼發(fā)生變更的，需提供相關(guān)的證明材料復(fù)印件。精品文檔食品生產(chǎn)加工企業(yè)不合格項(xiàng)改進(jìn)表序號(hào)不合格項(xiàng)內(nèi)容性質(zhì)不合格項(xiàng)改進(jìn)情況不合格項(xiàng)改進(jìn)驗(yàn)證情況及 相關(guān)證明材料精品文檔本年度主要原材料、食品添加劑、包裝材料使用情況一覽表序號(hào)名稱型號(hào)規(guī)格年需要量（單位）標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)生產(chǎn)廠及國(guó)別驗(yàn)貨方式注：驗(yàn)貨方式是指自行檢驗(yàn)（全檢、抽檢）、委托檢驗(yàn)（全檢、抽檢）、查驗(yàn)合格證明或是上述內(nèi)容的組合等。精品文檔獲證產(chǎn)品接受監(jiān)督檢查情況及委托檢驗(yàn)、自檢中不合格情況一覽表序號(hào)檢驗(yàn)類別產(chǎn)

4、品名稱批號(hào)檢杳日期是否合格不合格原因說(shuō)明注：檢驗(yàn)類別應(yīng)填寫國(guó)家抽查、省級(jí)抽查、市級(jí)抽查、縣級(jí)抽查、委托檢驗(yàn)或者自行檢驗(yàn)。精品文檔食品生產(chǎn)許可證年審自查表企業(yè)名稱（蓋章）：填表日期：年 月 日自查項(xiàng)目 條款號(hào)自查項(xiàng)目自查記錄自查情況說(shuō)明自查人簽字質(zhì)監(jiān)部門核查情況1企業(yè)生產(chǎn)是否正常，有無(wú)連續(xù)一 年以上停產(chǎn)或已轉(zhuǎn)產(chǎn)的情況。是否 停產(chǎn)一年以上轉(zhuǎn)產(chǎn)2企業(yè)的生產(chǎn)條件是否符合發(fā)證 時(shí)的條件，有無(wú)不符合（或嚴(yán)重 不合格）的情況。是 符合基本符合否 不符合嚴(yán)重不合格3相關(guān)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)變動(dòng) 后，企業(yè)是否對(duì)執(zhí)行的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)行有效性審查并備案。是 已備案未備案否4企業(yè)是否變更名稱，是否按規(guī)定 辦理了生產(chǎn)許可

5、證更名手續(xù)。是 已辦理未辦理否5企業(yè)是否遷址、增設(shè)生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)或 者生產(chǎn)條件發(fā)生較大變化，是否 辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。是已遷址（或增設(shè)生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)）生產(chǎn)條件已發(fā)生變化已辦理未辦理否6是否有委托加工情況； 是否辦理備案手續(xù)。是 已辦理未辦理否7是否使用食品添加劑，并按規(guī)定 辦理備案手續(xù)。是 已辦理未辦理否8乳制品企業(yè)是否使用復(fù)原乳，是 否按規(guī)定辦理備案。是 已辦理未辦理否精品文檔獲證企業(yè)年度報(bào)告自查表（續(xù)）自查項(xiàng)目 條款號(hào)自查項(xiàng)目自查記錄自查情況說(shuō)明自查人簽字質(zhì)監(jiān)部門核查情況9獲證產(chǎn)品是否增加單元、擴(kuò) 增規(guī)格，是否辦理了生產(chǎn)許 可證變更手續(xù)。是已辦理未辦理否10獲證產(chǎn)品是否按規(guī)定標(biāo)明了 生產(chǎn)許可證標(biāo)

6、記和編號(hào)（提 供獲證產(chǎn)品在用標(biāo)識(shí)一份）。是否未標(biāo)明11獲證產(chǎn)品在各級(jí)各部門的監(jiān) 督檢查中，是否有不合格的 情況。是產(chǎn)品生產(chǎn)條件否12是否有質(zhì)量投訴事件，及后 處理情況。是已處理未處理否13企業(yè)是否有無(wú)涂改、轉(zhuǎn)讓生 產(chǎn)許可證、生產(chǎn)假冒偽劣產(chǎn) 品或其他質(zhì)量違法行為。是涂改轉(zhuǎn)讓生產(chǎn)假冒偽劣 否14產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)論或檢 驗(yàn)記錄數(shù)據(jù)與實(shí)施細(xì)則中相 關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求的是否符合。是否未逐批檢驗(yàn)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)15其他需要檢查的項(xiàng)目精品文檔獲證企業(yè)年度報(bào)告審查結(jié)論表企業(yè) 自查 結(jié)論根據(jù)食品生產(chǎn)加工企業(yè)質(zhì)量安全監(jiān)督管理實(shí)施細(xì)則（試行）和獲證企業(yè)年度報(bào)告的有關(guān)規(guī)定，本企業(yè)于年月日至年月日進(jìn)行了自查。經(jīng)審查本企業(yè)在上一年度內(nèi)

7、有無(wú)不符合項(xiàng)。經(jīng)綜合評(píng)價(jià)，企業(yè)年度報(bào)告結(jié)論是：。企業(yè)負(fù)責(zé)人簽署意見(jiàn)企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）年 月日質(zhì)里技術(shù) 監(jiān)督部門 審查意見(jiàn)生產(chǎn)條件是否發(fā)生重大變更是否變更后是否持續(xù)符合發(fā)證條件是否整改后 符合不符合自檢企業(yè)的檢驗(yàn)情況和送檢情況不合合不符合委托出廠檢驗(yàn)企業(yè)的委托檢驗(yàn)情況符合 不符合違規(guī)問(wèn)題：無(wú)有審查整改情況：符合不符合書面材料審核意見(jiàn)：符合不符合審核人員（簽字）：現(xiàn)場(chǎng)抽查：無(wú)有 （符合不符合）抽查人員（簽字）：產(chǎn)品抽查：無(wú)有 （符合不符合）檢驗(yàn)單位名稱：審查結(jié)論：合格復(fù)查合格復(fù)查不合格年月日（蓋章）市局、受理局、企業(yè)各保留1份，受理局并將企業(yè)年度報(bào)告審查情況及時(shí)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。精品文檔附件 2獲證企業(yè)年度報(bào)告情況匯總表填報(bào)單位（加蓋公章）：序 號(hào)企業(yè)名稱許可證編號(hào)產(chǎn)品名稱實(shí)施審 查單位是否經(jīng)現(xiàn) 場(chǎng)抽查審核結(jié)果審核不合格原因概述備注精品文檔_?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄