連續(xù)性血液凈化技術(shù)在多器官功能障礙綜合征及急性腎衰竭中的應(yīng)用24例

1、連續(xù)性血液凈化技術(shù)在多器官功能障礙綜合征及急性腎衰竭中的應(yīng)用24例 【關(guān)鍵詞】 血液凈化；多器官功能衰竭；腎功能衰竭 【關(guān)鍵詞】 血液凈化；多器官功能衰竭；腎功能衰竭 0引言 多器官功能障礙綜合征（MODS）是多種疾病的危重并發(fā)癥，伴有急性腎衰竭患者的預(yù)后更差. 雖然有間斷性血液透析（IHD）、腹膜透析（PD）和連續(xù)性血液凈化（CBP）等多種治療技術(shù)和方式，但大多數(shù)病例是在出現(xiàn)急性腎衰（ARF）后才行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），故重癥的MODS死亡率很高，尤其是同時(shí)伴有ARF的患者. 我們回顧性總結(jié)了本院24例MODS和ARF患者行CRRT治療的臨床應(yīng)用體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下. 1對(duì)象和方法 1

2、.1對(duì)象患者24（男10，女14）例，年齡870歲. 原發(fā)病為因有產(chǎn)后大出血合并急性腎衰6例，狼瘡性腎炎合并急性腎衰2例，急性胰腺炎合并急性腎衰2例，心臟術(shù)后合并急性腎衰1例，慢性腎衰伴心衰8例，慢性腎衰伴重度水腫5例. MODS及ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)參考“MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”. 其中ARF診斷標(biāo)準(zhǔn):無血容量不足，尿量20 mL/h持續(xù)6 h以上，利尿劑沖擊后尿量不增加；或血肌酐176.8 mol/L. 所有患者治療前均為少尿或無尿，經(jīng)擴(kuò)容、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、腎上腺皮質(zhì)激素等正規(guī)應(yīng)用均未使病情改善. 1.2方法治療方法： 除6例慢性腎衰患者采用原有的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作血管通路外，其余

3、患者采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置雙腔導(dǎo)管建立血管通路. 使用德國Diapact CRRT機(jī)型，AV600s型血濾器，Treeful置換液，后稀釋法行連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過（CVVH）治療. 置換量12 L/h,血流量150220 mL/min,24 h不間斷治療，直至患者尿量恢復(fù)或死亡. 結(jié)合中心靜脈壓隨時(shí)調(diào)整超濾速度，采用小劑量低分子肝素或無肝素法抗凝或依病情及濾器情況而定. 觀察指標(biāo): 于患者治療前和治療結(jié)束前查血尿素氮（BUN）, 肌酐(SCr), 尿酸(UA)及電解質(zhì)，以及對(duì)治療中存活者CVVH治療時(shí)間、CVVH開始后尿量恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行比較. 治療后BUN，SCr及UA的下降率（%

4、）=（1-治療后/治療前）×100%. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理: 結(jié)果以x±s表示，治療前后的比較采用成對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義. 2結(jié)果 在24例患者中,存活14例（57%），死亡10例（44%）. 死亡原因?yàn)榈托呐叛烤C合征和多臟器功能衰竭. 存活者治療過程中血壓、心率平穩(wěn)，無治療相關(guān)并發(fā)癥. 所有患者治療過程中BUN，SCr，UA顯著下降，下降率在41%56%之間，在治療過程中內(nèi)環(huán)境較穩(wěn)定，血清電解質(zhì)在治療前后無明顯波動(dòng)（P0.05，表1）. 表1連續(xù)性靜脈血液濾過治療前后尿素氮(BUN)，肌酐(SCr)，尿酸(UA)及血清電解質(zhì)的變化(略) 3討論 多種原因

5、引起的炎癥反應(yīng)可引起急性腎損害，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致多臟器功能障礙，輕中度的ARF經(jīng)臨床治療就可恢復(fù)，但重癥ARF尤其合并MODS的患者，通常存在全身炎癥反應(yīng)綜合征、內(nèi)毒素血癥、水鈉潴留、低心排血量、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需大量靜脈營養(yǎng)、藥物支持、機(jī)械通氣及循環(huán)支持治療1. 這就需要一種能持續(xù)緩慢及能同時(shí)糾正復(fù)雜內(nèi)環(huán)境紊亂的治療措施來治療或延緩病情的進(jìn)一步發(fā)展. CVVH治療的特有機(jī)制在該類患者的應(yīng)用中表現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢(shì). 發(fā)現(xiàn)CVVH可廣泛用于MODS及ARF合并心功能不全、腦水腫、高分解代謝狀態(tài)、嚴(yán)重的水腫等. 它有如下特點(diǎn)：治療中患者的血漿氮質(zhì)代謝產(chǎn)物濃度更為平穩(wěn)，避免了IHD

6、中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物出現(xiàn)明顯的高峰和低谷的變化2；能有效地清除循環(huán)中的炎癥介質(zhì)；能改善肺毛細(xì)血管的通透性和氧的彌散功能；持續(xù)穩(wěn)定地清除體內(nèi)毒性物質(zhì)和過多的水負(fù)荷，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂. 因此，對(duì)出現(xiàn)ARF的低血容量患者經(jīng)正規(guī)治療后若仍無尿量恢復(fù)，應(yīng)盡早或在合并其他器官衰竭初期進(jìn)行CVVH治療，以縮短少尿或無尿時(shí)間，有利于提高患者的生存率和改善預(yù)后. 治療時(shí)機(jī)選擇得越晚、發(fā)生功能障礙的臟器越多，患者病情恢復(fù)得越慢，預(yù)后也越差. 【參考文獻(xiàn)】 1 Ludones F,Chiotti G,Carrier M,et al. Continuous renal replacement therapy after cardiac surgery J.Blood Purify,2004,22(3):249. 2 Ji DX, Gong DH, Xie HL,et al.A retrospective study of continuous renal replacement therapy vers