北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講課件

1、2021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講 重癥肺炎界定標準與 抗菌治療的探討2021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講 肺炎嚴重性的評估 重癥肺炎界定標準：檢驗與新標準制訂 重癥肺炎抗菌治療探討2021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講肺炎嚴重性的評估2021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講Pneumonia Patient Outcomes Research Tearm（PORT) 的隊列研究（關(guān)于CAP)組：50歲，無合并癥，體檢無下列異常發(fā)現(xiàn) 神志改變 脈搏125/min 呼吸30/min 收縮壓90mmHg 體溫35或402021-1

2、2-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講 因 素 記 分1.人口學因素 年齡 男 歲 女 歲-10 護理之家居住 +10II_V組：記分(1)2021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講 因 素 記 分2.合并癥 腫瘤 +30 肝病 +20 充血性心力衰竭 +10 腎臟病 +10 腦血管病 +103.體檢發(fā)現(xiàn) 神志改變 +20 呼吸頻率30/min +20 收縮壓90mmHg +20 體溫125/min +10II_V組：記分(2)2021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講II_V組：記分(3) 因 素 記 分4.實驗室和X線所見 PH7.35 +30 BUN30mg/

3、dl(11mmol/L) +20 Na+130mmol/L +10 Glu250mg/dl(14mmol/L) +10 PaO260mmHg +10 胸腔積液 +102021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講結(jié) 果 587 0 185 0.5 772 0.1(130) 1 0 225 27.1 226 27.0合計 944 0.6 1343 8.0 2287 5.2危險性分組與病死率 門 診 住 院 合 計No. % No. % No. %組 別2021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講結(jié) 果危險性分組與治療結(jié)果 結(jié)結(jié) 果果門門 診診 其后住院其后住院%住住 院院 住入

4、住入ICU% 平均住院日平均住院日 3d(%) 4-7d(%) 7d(%) I組組 5.1 4.3 5.026.148.925.0 II組組 8.2 4.3 6.022.144.233.8III組組16.7 5.9 7.013.141.045.8組組20.011.4 9.0 5.931.162.8組組0(1)*17.311.0 3.723.872.6合計合計 7.4 9.2 7.013.137.349.6P值值0.0010.0010.00130/min PaO2/FiO250% 4條循環(huán)參數(shù) 收縮壓90mmHg或 舒張壓4h 尿量30/minPaO2/FiO2250雙肺受累雙肺受累多葉受累多葉

5、受累收縮壓收縮壓90mmHg舒張壓舒張壓30/min2.嚴重呼衰(PaO2/FiO22葉）5.收縮壓90mmHg6.舒張壓4h（膿毒性休克）4.血肌酐絕對值或增加值2mg/dL，或急性腎衰需要透析2021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講修改SCAP標準*的敏感性和特異性 *標準1：（1）. 3條“最低”標準中2條（收縮壓90mmHg，多葉受累，PaO2/FiO2250 （ 2）. 2條“主要“標準中1條（需要機械通氣，膿毒性休克）*標準2：（1）. 3條“最低”標準中2條（收縮壓90mmHg，多葉受累，PaO2/FiO2250 （2）. 3條“主要”標準中1條（需要機械通氣，膿毒

6、性休克，腎囊）2021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講其他指標的敏感性和特異性Ewig S, et al. AJRCCM 1998; 158:11022021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講重癥CAP診斷標準 主要標準1.需要機械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤增大 50%3. 膿毒性休克4. 急性腎衰 次要標準1.呼吸 30/min2. PaO2/FiO22503. 雙肺或多葉受累4. 收縮壓90mmHg5. 舒張壓60mmHg診斷：1條主要標準或2條次要標準AJRCCM 2001; 163: 17702021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講重癥HAP診斷標

7、準 ATS標準（1995年）與CAP標準相同，但呼吸頻 率改寫需要入住ICU。 預計新標準會參照CAP標準2021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講重癥VAP診斷標準1. 意識障礙2. 感染性休克3. 腎功能損害：尿量 50%1.過高熱（ 39 ）或體溫 不升（36 ）2.Wbc11x109/L或帶狀核粒 細胞 0.5x109/L3. 雙肺或多葉病變4. 收縮壓90mmHg5. 舒張壓60mmHg6. 肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標準或2條次要標準主要標準 次要標準（中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組,參考Niederman,待發(fā)表）2021-12-21北京大年

8、夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講重癥肺炎的抗菌治療2021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講ATSATS指南指南: :根據(jù)危險因素和發(fā)病時間根據(jù)危險因素和發(fā)病時間HAPHAP分組分組 第組第組第組2021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講第第組組不同組別的經(jīng)驗性抗菌治療(1)2021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講第第組組不同組別的經(jīng)驗性抗菌治療(2)2021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講第第組組 不同組別的經(jīng)驗性抗菌治療(3)2021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講關(guān)于關(guān)于ATS-HAP指南的評價指南的評價Fiel S.Chest

9、,2001;119:412(s)2021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講關(guān)于關(guān)于ATS-HAP指南的評價指南的評價Fiel S.Chest,2001;119:412(s)2021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講 Cunha BA推薦方案推薦方案（Med Clin North Am 2001，85：19）HAP的經(jīng)驗性抗菌治療(1)2021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講HAP的經(jīng)驗性抗菌治療的經(jīng)驗性抗菌治療(2)(2)Cunha BA推薦方案推薦方案（Med Clin North Am 2001，85：19）2021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c

10、重癥肺炎講與1997年比較：敏感率CTZ-產(chǎn)氣5.7%，CTZ-枸椽酸6.4%，CIP-陰溝7.0%，其他變化5%結(jié)論：馬斯平(頭孢吡肟)對大腸、肺炎、產(chǎn)氣、陰溝和枸椽酸桿菌，包括對頭孢他啶和環(huán)丙耐藥或中介水平的菌株仍保持較高抗菌活性MRL 2000年耐藥性監(jiān)測(敏感率%)2021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講0102030405060708090100馬斯平( 頭孢吡 肟) ( 1 2 )馬斯平( 頭孢吡 肟) ( 1 2 )亞胺培南( 1 2 )亞胺培南( 1 2 )臨床療效細菌學療效未知感染頭孢吡肟和亞胺培南治療ESBL培養(yǎng)陽性的院內(nèi)獲得性肺炎（成功率%）2021-12-

11、21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講頭孢吡肟頭孢他啶亞胺培南環(huán)丙沙阿米卡星妥布霉素828086779592807982728676837888859590666576637365美國 歐洲 亞太地區(qū) 拉丁美洲綠膿桿菌：世界范圍內(nèi)體外活動（19972000）（Sentry研究） 2021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講入住ICU-CAP（重癥CAP）抗菌治療（1）病原體 治 療a. 無銅綠假單胞菌感染的危險因素肺炎鏈球菌（包括DRSP）軍團菌屬流感嗜血桿菌腸道G-桿菌金葡菌肺炎支原體呼吸道病毒混合感染肺炎衣原體、結(jié)核分支桿菌、真菌靜脈使用-內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松）+靜脈用大

12、環(huán)內(nèi)酯（阿奇霉素）或靜脈氟喹諾酮類AJRCCM2001；163：17302021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講b. 有銅綠假單胞菌感染的危險因素上述所有細菌+銅綠假單胞菌靜脈用抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假單胞選擇性菌的喹諾酮類（環(huán)丙沙星），或選擇性靜脈用抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+靜脈用氨基糖苷類+靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或靜脈用非抗假單胞菌類氟喹諾酮類入住ICU-CAP（重癥CAP）抗菌治療（2）病原體 治 療AJRCCM2001；163：17302021-12-21北京大年夜

13、學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講VAP的初始經(jīng)驗性抗菌治療(1) 臨床類型 常見病原體 抗生素早發(fā)性輕中癥肺炎鏈菌流感嗜血桿菌金黃葡萄球菌(MSSA)腸桿菌科細菌 代或非抗假單胸菌代頭孢菌素 -內(nèi)酰胺類+-內(nèi)酰胺酶抑制劑； “呼吸“喹諾酮類（左氧氟星加 替沙星莫西沙星）； 氨曲南+大環(huán)內(nèi)酯類2021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講VAP的初始經(jīng)驗性抗菌治療(2) 臨床類型 常見病原體 抗生素晚發(fā)性重癥銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌(MRSA)不動桿菌腸桿菌 喹諾酮類*/氨基糖苷類+下列抗假單胞 菌-內(nèi)酰胺類之一； 抗假單-內(nèi)酰胺類* 碳青霉烯類（亞胺培南美羅培南） 氨曲南 可疑MRSA時：+

14、糖肽類（萬古或去甲萬 古霉素替考拉寧）* 左氧氟沙星環(huán)丙沙星* 抗假單胞青霉類（替卡西林哌拉西林美洛西林）或其聯(lián)合酶抑制劑的復合制劑（替卡西林/克 拉維酸哌拉西林/三唑巴坦）；抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢哌酮頭孢他啶頭孢吡肟）或其聯(lián) 合酶抑制劑的復方制劑（頭孢哌酮/舒巴坦） 避免與喹諾酮類聯(lián)合（中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組，待發(fā)表）2021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講關(guān)于“降階梯治療策略”(de-escalation therapy strategy)或“塔拉戈納策略”(Tarragona frategy) 初始治療時抗生素選用不當，或延遲恰當?shù)闹委煟?均會增加死亡的危險性。

15、短程廣譜抗生素治療后換用窄譜抗生素的降階梯策 略，并不會增加細菌耐藥性的發(fā)生。 廣譜抗生素治療應盡早開始，并使用足夠的劑量， 以降低感染在早期迅速進展的可能。 一旦獲得了細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，就應當將廣譜抗 生素換為針對性的窄譜抗生素，以期最有效地利用 醫(yī)院內(nèi)資源，降低細菌耐藥性產(chǎn)生的可能。2021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(1)經(jīng)過病情評估，即早給予廣譜覆蓋、強有力的經(jīng)驗性治療是十分重要的（“猛擊原則”，Kollef）；一旦獲得可靠的原學診斷，即改用針對性的、相對窄譜的治療（“降階梯治療”，即目標治療）。二者是整個治療過程的兩個階段，是有機聯(lián)系

16、和統(tǒng)一的。“猛擊原則”在重癥HAP和VAP要求覆蓋銅綠假單胞菌，不動桿菌MRSA和腸桿菌科細菌如肺炎克雷白桿菌。藥物選擇要參考本地本院的耐藥監(jiān)測資料。2021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(2)頭孢吡肟為“低耐藥潛能”抗生素，對產(chǎn)AmpC酶和部分產(chǎn)ESBL菌以及銅綠假單胞菌有良好抗菌活性，而且作為策略性換藥可以降低三代頭孢菌素的耐藥率。定位應在三代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素之間(Gap)。碳青霉烯類是一種強有力的廣譜抗生素，對產(chǎn)ESBL和AmpC酶均有良好作用，但目前銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌耐藥增加是十分令人關(guān)注的問題。“降階梯治療”在相當程度上也是為了防止其過度使用和耐藥。2021-12-21北京大年夜學中醫(yī)外迷信c重癥肺炎講關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(3)碳青霉烯類抗生素一般不作為重癥感染的一線用藥。僅在下列情況為一線選擇：重癥感染導致器官功能損害，威脅生命；高APACH評分嚴重產(chǎn)ESBL菌感染，特別是已應用過多種抗生素患者嚴重免疫抑制患者并發(fā)重癥感染。頭孢吡肟的良好作用是重癥肺炎（CAP和HAP）在多數(shù)情況（三代頭孢菌素耐藥較嚴重，而尚不具備碳青霉烯類 使用指征）下的第一線用藥。2021-12-21北京大