模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表

1、單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗收部位岸邊截洪溝0-20m 段施工單位中國十五冶金建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標準名稱及編號混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范GB50204-2002施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理健設(shè)）單 位驗收記錄主 控 項 目1模板支撐、立柱位置和墊板第4.2.1條符合要求符合要求2避免隔離劑沾污第4.2.2條/般 項 目1模板安裝的一般要求第4.2.3條符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第4.2.4條/3模板起拱高度第4.2.5條符合要求4預(yù)埋 件、 預(yù)留 孔允 許

2、偏 差預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm）3插筋中心線位置（mm）5外露長度（mm）+10,0預(yù)埋螺栓中心線位置（mm）2外露長度（mm）+10,0預(yù)留洞中心線位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板 安裝 允許 偏差軸線位置（mm）5底模上表面標咼（mm）± 53344232323截面內(nèi)部尺寸（mm）基礎(chǔ)± 108462075482柱、墻、梁+4,-5層高垂直度（mm）不大于5m63534221121大于5m8相鄰兩板表面咼低差（mm）21001100011表面平整度（mm）54225342132施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工員）施工班組長

3、項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：2016年8月14日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：2018年8月14日單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗收部位岸邊截洪溝20-40m 段施工單位中國十五冶金建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標準名稱及編號混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范GB50204-2002施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理健設(shè)）單 位驗收記錄主 控 項 目1模板支撐、立柱位置和墊板第4.2.1條符合要求符合要求2避免隔離劑沾污第4.2.2條/般 項 目1模板安裝的一般要求

4、第4.2.3條符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第4.2.4條/3模板起拱高度第4.2.5條符合要求4預(yù)埋 件、 預(yù)留 孔允 許偏 差預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm）3插筋中心線位置（mm）5外露長度（mm）+10,0預(yù)埋螺栓中心線位置（mm）2外露長度（mm）+10,0預(yù)留洞中心線位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板 安裝 允許 偏差軸線位置（mm）5底模上表面標咼（mm）± 53344233442截面內(nèi)部尺寸（mm）基礎(chǔ)± 108462084622柱、墻、梁+4,-5層高垂直度（mm）不大于5m63534223534大于5m8相

5、鄰兩板表面咼低差（mm）21001110011表面平整度（mm）54225342252施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工員）施工班組長項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：2016年8月16日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：2016年8月16日單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗收部位岸邊截洪溝40-60m 段施工單位中國十五冶金建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標準名稱及編號混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范GB50204-2002施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理健設(shè)）單 位驗收記

6、錄主 控 項 目1模板支撐、立柱位置和墊板第4.2.1條符合要求符合要求2避免隔離劑沾污第4.2.2條/般 項 目1模板安裝的一般要求第4.2.3條符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第4.2.4條/3模板起拱高度第4.2.5條符合要求4預(yù)埋件、預(yù)留 孔允 許偏 差預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm）3插筋中心線位置（mm）5外露長度（mm）+10,0預(yù)埋螺栓中心線位置（mm）2外露長度（mm）+10,0預(yù)留洞中心線位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板 安裝 允許 偏差軸線位置（mm）5底模上表面標咼（mm）± 54324253442截面內(nèi)部尺寸（

7、mm）基礎(chǔ)± 107452084636柱、墻、梁+4,-5層高垂直度（mm）不大于5m62533223532大于5m8相鄰兩板表面咼低差（mm）21021110110表面平整度（mm）53224343243施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工員）施工班組長項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：2016年8月18日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：2016年8月18日單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗收部位岸邊截洪溝60-80m 段施工單位中國十五冶金建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)

8、行標準名稱及編號混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范GB50204-2002施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理健設(shè)）單 位驗收記錄主 控 項 目1模板支撐、立柱位置和墊板第4.2.1條符合要求符合要求2避免隔離劑沾污第4.2.2條/般 項 目1模板安裝的一般要求第4.2.3條符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第4.2.4條/3模板起拱高度第4.2.5條符合要求4預(yù)埋件、預(yù)留 孔允 許偏 差預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm）3插筋中心線位置（mm）5外露長度（mm）+10,0預(yù)埋螺栓中心線位置（mm）2外露長度（mm）+10,0預(yù)留洞中心線位置（mm）10尺寸（

9、mm）+10,05模板 安裝 允許 偏差軸線位置（mm）5底模上表面標咼（mm）± 53324254342截面內(nèi)部尺寸（mm）基礎(chǔ)± 106462024636柱、墻、梁+4,-5層高垂直度（mm）不大于5m63533623535大于5m8相鄰兩板表面咼低差（mm）22021010211表面平整度（mm）54234323244施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工員）施工班組長項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：2016年8月20日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：2016年8月20日單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝

10、攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗收部位岸邊截洪溝80-100m 段施工單位中國十五冶金建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標準名稱及編號混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范GB50204-2002施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理健設(shè)）單 位驗收記錄主 控 項 目1模板支撐、立柱位置和墊板第4.2.1條符合要求符合要求2避免隔離劑沾污第4.2.2條/般 項 目1模板安裝的一般要求第4.2.3條符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第4.2.4條/3模板起拱高度第4.2.5條符合要求4預(yù)埋件、預(yù)留 孔允 許偏 差預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm）3插筋中

11、心線位置（mm）5外露長度（mm）+10,0預(yù)埋螺栓中心線位置（mm）2外露長度（mm）+10,0預(yù)留洞中心線位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板 安裝 允許 偏差軸線位置（mm）5底模上表面標咼（mm）± 52354203042截面內(nèi)部尺寸（mm）基礎(chǔ)± 103452084036柱、墻、梁+4,-5層高垂直度（mm）不大于5m62333523530大于5m8相鄰兩板表面咼低差（mm）20021010112表面平整度（mm）54220323240施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工員）施工班組長項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：2016年8月22日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工

12、程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：2016年8月22日單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗收部位岸邊截洪溝100-120m 段施工單位中國十五冶金建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標準名稱及編號混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范GB50204-2002施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理健設(shè)）單 位驗收記錄主 控 項 目1模板支撐、立柱位置和墊板第4.2.1條符合要求符合要求2避免隔離劑沾污第4.2.2條/般 項 目1模板安裝的一般要求第4.2.3條符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第4.2.4條/

13、3模板起拱高度第4.2.5條符合要求4預(yù)埋件、預(yù)留 孔允 許偏 差預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm）3插筋中心線位置（mm）5外露長度（mm）+10,0預(yù)埋螺栓中心線位置（mm）2外露長度（mm）+10,0預(yù)留洞中心線位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板 安裝 允許 偏差軸線位置（mm）5底模上表面標咼（mm）± 51322203445截面內(nèi)部尺寸（mm）基礎(chǔ)± 106422004336柱、墻、梁+4,-5層高垂直度（mm）不大于5m63534223532大于5m8相鄰兩板表面咼低差（mm）25021110110表面平整度（mm）52224

14、303233施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工員）施工班組長項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：2016年8月24日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：2016年8月24日單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗收部位岸邊截洪溝120-140m 段施工單位中國十五冶金建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標準名稱及編號混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范GB50204-2002施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理健設(shè)）單 位驗收記錄主 控 項 目1模板支撐、立柱位置和墊板第4.2.1條符合要求符合要

15、求2避免隔離劑沾污第4.2.2條/般 項 目1模板安裝的一般要求第4.2.3條符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第4.2.4條/3模板起拱高度第4.2.5條符合要求4預(yù)埋件、預(yù)留 孔允 許偏 差預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm）3插筋中心線位置（mm）5外露長度（mm）+10,0預(yù)埋螺栓中心線位置（mm）2外露長度（mm）+10,0預(yù)留洞中心線位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板 安裝 允許 偏差軸線位置（mm）5底模上表面標咼（mm）± 53225203042截面內(nèi)部尺寸（mm）基礎(chǔ)± 100453084532柱、墻、梁+4,-5層

16、高垂直度（mm）不大于5m63303020523大于5m8相鄰兩板表面咼低差（mm）22021101110表面平整度（mm）52244303203施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工員）施工班組長項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：2016年8月26日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：2016年8月26日單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗收部位岸邊截洪溝140-156m 段施工單位中國十五冶金建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標準名稱及編號混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范GB50204-2002

17、施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理健設(shè)）單 位驗收記錄主 控 項 目1模板支撐、立柱位置和墊板第4.2.1條符合要求符合要求2避免隔離劑沾污第4.2.2條/般 項 目1模板安裝的一般要求第4.2.3條符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第4.2.4條/3模板起拱高度第4.2.5條符合要求4預(yù)埋件、預(yù)留 孔允 許偏 差預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm）3插筋中心線位置（mm）5外露長度（mm）+10,0預(yù)埋螺栓中心線位置（mm）2外露長度（mm）+10,0預(yù)留洞中心線位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板 安裝 允許 偏差軸線位置（mm）5底模上表

18、面標咼（mm）± 53534223532截面內(nèi)部尺寸（mm）基礎(chǔ)± 108458094332柱、墻、梁+4,-5層高垂直度（mm）不大于5m66523065330大于5m87360212448相鄰兩板表面咼低差（mm）22011210120表面平整度（mm）54223532243施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工員）施工班組長項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：2016年8月28日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：2016年8月28日單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗收部

19、位壩坡截洪溝0m-20 m 段施工單位中國十五冶金建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標準名稱及編號混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范GB50204-2002施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理健設(shè)）單 位驗收記錄主 控 項 目1模板支撐、立柱位置和墊板第4.2.1條符合要求符合要求2避免隔離劑沾污第4.2.2條/般 項 目1模板安裝的一般要求第4.2.3條符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第4.2.4條/3模板起拱高度第4.2.5條符合要求4預(yù)埋件、預(yù)留 孔允 許偏 差預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm）3插筋中心線位置（mm）5外露長度（mm）+10,0預(yù)

20、埋螺栓中心線位置（mm）2外露長度（mm）+10,0預(yù)留洞中心線位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板 安裝 允許 偏差軸線位置（mm）5底模上表面標咼（mm）± 52534222531截面內(nèi)部尺寸（mm）基礎(chǔ)± 106458394334柱、墻、梁+4,-5層高垂直度（mm）不大于5m63523365332大于5m83360222458相鄰兩板表面咼低差（mm）21012100221表面平整度（mm）55223432244施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工員）施工班組長項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：2016年8月30日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技

21、術(shù)負責(zé)人）：2016年8月30日單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗收部位壩坡截洪溝20m-40m施工單位中國十五冶金建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標準名稱及編號混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范GB50204-2002施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理健設(shè)）單 位驗收記錄主 控 項 目1模板支撐、立柱位置和墊板第4.2.1條符合要求符合要求2避免隔離劑沾污第4.2.2條/般 項 目1模板安裝的一般要求第4.2.3條符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第4.2.4條/3模板起拱高度第4.2.5條符合

22、要求4預(yù)埋件、預(yù)留 孔允 許偏 差預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm）3插筋中心線位置（mm）5外露長度（mm）+10,0預(yù)埋螺栓中心線位置（mm）2外露長度（mm）+10,0預(yù)留洞中心線位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板 安裝 允許 偏差軸線位置（mm）5底模上表面標咼（mm）± 53532120531截面內(nèi)部尺寸（mm）基礎(chǔ)± 108360222458柱、墻、梁+4,-5層高垂直度（mm）不大于5m63523365332大于5m85323272858相鄰兩板表面咼低差（mm）20010100111表面平整度（mm）54224531241

23、施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工員）施工班組長項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：2016年9月1日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：2016年9月1日單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗收部位壩坡截洪溝40m-62m施工單位中國十五冶金建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標準名稱及編號混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范GB50204-2002施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理健設(shè)）單 位驗收記錄主 控 項 目1模板支撐、立柱位置和墊板第4.2.1條符合要求符合要求2避免隔離劑沾污第4

24、.2.2條/般 項 目1模板安裝的一般要求第4.2.3條符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第4.2.4條/3模板起拱高度第4.2.5條符合要求4預(yù)埋件、預(yù)留 孔允 許偏 差預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm）3插筋中心線位置（mm）5外露長度（mm）+10,0預(yù)埋螺栓中心線位置（mm）2外露長度（mm）+10,0預(yù)留洞中心線位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板 安裝 允許 偏差軸線位置（mm）5底模上表面標咼（mm）± 53523305332截面內(nèi)部尺寸（mm）基礎(chǔ)± 109368225463柱、墻、梁+4,-5層高垂直度（mm）不大于

25、5m63226361333大于5m85323272858相鄰兩板表面咼低差（mm）21010101111表面平整度（mm）52234531341施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工員）施工班組長項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：2016年9月3日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：2016年9月3日單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗收部位大魚溝上部攔 擋壩護坦施'位中國十五冶金建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標準名稱及編號混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范GB50204-2002施工質(zhì)量

26、驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理健設(shè)）單 位驗收記錄主控項目1模板支撐、立柱位置和墊板第4.2.1條符合要求符合要求2避免隔離劑沾污第4.2.2條/般 項 目1模板安裝的一般要求第4.2.3條符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第4.2.4條/3模板起拱高度第4.2.5條符合要求4預(yù)埋 件、 預(yù)留 孔允 許偏 差預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm）3插筋中心線位置（mm）5外露長度（mm）+10,0預(yù)埋螺栓中心線位置（mm）2外露長度（mm）+10,0預(yù)留洞中心線位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板 安裝 允許 偏差軸線位置（mm）5底模上表面標咼（mm）± 53232232315截面內(nèi)部尺寸（mm）基礎(chǔ)